外三科护理查房记录

外三科护理查房记录

　　外三科护理查房记录
　　
　　日期：2013年9月13日
　　
　　地点：外三病房
　　
　　参加人员： 护理部：李佳 梅丽 护士长：宋聚平 责任护士：伍双琴
　　
　　护 士： 郭亚 谢芸亚 李翠 李广慧 刘春芳
　　
　　查房内容： 经皮肾镜围期手术护理要点
　　
　　查房者（护士长）：“陈阿姨，您好，昨天晚上睡得好吗？“睡得还行”我们现在对你疾病恢复的护理情况进行护理查房，以便更好的对好进行护理，希望得到您的配合，时间不会太长，大约在30分钟左右，查房期间，如果您有如何不适，请及时告诉我们。
　　
　　大家中午好，今天我们进行经皮肾镜围手术期的护理查房，此次查房的目的是：1、了解责任护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况；2、解决现存的护理问题和潜在护理问题；3、制定病人术后康复的护理措施，下面请责任护士汇报病情。
　　
　　责任护士伍双琴：10床，陈六英，女性，65岁，病人因“左侧腰部疼痛1月”，无畏寒，发热，恶心，呕吐，尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，脓尿等， 于2013年08月03日步行入院。入院诊断：1、左输尿管结石并左肾积水2、糖尿病 中医诊断：石淋 湿热蕴结 入院证见：左侧腰部胀痛，口干欲饮，舌红，苔黄腻，脉 细。入院测体温为36.3℃，血压为120/80mmhg，脉搏为80次/分，呼吸为20次/分，无食物药物过敏史。入院后予对症支持治疗，已完善相关检查。CT提示左侧输尿管结石，左肾重度积水，其余检查均属正常，请麻醉科评估手术风险后于2013年9月05日在全麻下行“经皮肾镜左输尿管及左肾结石超声碎石取手术（术前经膀胱镜左输尿管逆行插管）”术毕于11:30分由平车推入病房，查神清，去枕平卧位，左腰部敷料清洁干燥，左肾造瘘管夹管中，留着尿管通畅，尿色淡红，术后遵医嘱予持续心电监护及上氧2L/min，抗炎、止血、补液等治疗，并予每日两次会阴护理，每日更换引流袋，以预防尿路感染，中医艾灸中脘、神阙以温经通络、解毒通淋。今日为术后第8天，患者神清，自动体位，左腰部敷料清洁干燥，左肾造瘘管通畅，引出液黄清，根据病人病情，现提出以下护理问题及措施：
　　
　　1、护理问题：
　　
　　疼痛：与手术切口有关
　　
　　焦虑：与疾病的发生及并发症有关
　　
　　有感染的危险：与术后留置尿管及引流管有关
　　
　　营养失调：与术后禁食有关
　　
　　2、护理措施：
　　
　　① 缓解疼痛：患者取去枕平卧位，以利于防止头痛；分散患者注意力，深呼吸非药物性方法缓解疼痛，不能缓解时，遵医嘱用镇痛药
　　
　　② 输液和饮食 肠蠕动恢复，即肛门排气后，遵医嘱给予流质饮食；输液并鼓励病人多饮水每日2000~3000ml，以保证充足的体液量；血压高时遵医嘱给予降压药，血压稳定后可用利尿剂。以增加尿量，达到冲洗尿路和改善肾功能的目的
　　
　　③ 病情观察 严密观察和记录尿液颜色，量及患侧肾功能情况
　　
　　④ 注意观察切口渗出情况
　　
　　⑤ 引流管护理 妥善固定引流管，保证负压引流通畅，记录引流色，质，量；保证留置导尿通畅，记录尿液色，质，量，引流带，集尿袋每日更换。
　　
　　（管道的具体护理请副查人补充）：
　　
　　a 观察管道是否有标识，无标识的应及时补上，不清晰的及时更换
　　
　　b 妥善固定：防止牵拉和滑脱，固定位置低于切口平面
　　
　　c 保持管道通畅：加强巡视，指导患者定时挤捏引流管，以防小血块阻塞，引流管长度适中，勿扭曲受压或阻塞。
　　
　　d 防止逆行感染：无菌集尿袋应低于尿路引流部位，防尿液倒流
　　
　　保持瘘口周围清洁干燥，及时更换渗湿敷料
　　
　　定时放出集尿袋中的尿液
　　
　　长期留置者应定时更换引流管及集尿袋（24h/次）
　　
　　尽量不拆卸接口处，以减少感染机会
　　
　　多饮水，2000~3000ml/日
　　
　　e 记录观察 尿液的颜色性质及量
　　
　　f 拔管指征 尿管：尿液恢复正常即可拔管（拔管前夹闭管道24~48h，无不适可拔管）
　　
　　⑥ 每日行尿道口护理2次，定时给患者进行会阴抹洗，预防感染。
　　
　　⑦ 及时翻身，预防褥疮的发生。
　　
　　3、护理评价：
　　
　　疼痛有所缓解，尿液为淡红色，肾功能逐渐恢复正常，暂无并发症
　　
　　4、饮食指导及健康教育
　　
　　① 大量饮水 嘱患者多饮水起到利尿防结石的作用。常规每天要饮水2~3l，平均分饮于全天；饮水能稀释尿液，减少结石形成的机会；适当补充维生素k类药物，采取体位排石等方法。
　　
　　② 养成良好的排尿习惯，不憋尿 对尿路梗阻者，要采取措施，进行治疗或疏通。
　　
　　③ 合理膳食 避免大量进食高动物蛋白、高脂肪和糖，多食含纤维素食物；限制浓茶、番茄、菠菜、豆腐、芦笋等含草酸丰富的食物和高钙食物；尿酸结石不宜服用高嘌呤食物如动物内脏等。含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物，限制含钙，草酸成分多的食物。牛奶，奶制品，豆制品，巧克力，坚果含钙量高。
　　
　　④ 药物预防 维生素B6有助于减少尿中草酸含量，氧化镁可增加尿中草酸溶解度。枸橼酸钾，碳酸氢钠等可使尿PH保持在6.5~7以上，对尿酸和胱氨酸结石有预防意义。口服别嘌呤可减少尿酸形成，对含钙结石亦有抑制作用。口服氯化氨使尿液酸化，有利于防止感染性结石的生长。
　　
　　⑤ 预防骨脱钙 鼓励长期卧床者功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙排出。
　　
　　⑥ 定期复查 治疗后定期行尿液化验，X线或B超检查，观察有无复发，残余结石情况。若出现腰痛，血尿等症状，及时就诊。