医院巡查自查报告6篇
随着人们自身素质提升，需要使用报告的情况越来越多，其在写作上具有一定的窍门。你还在对写报告感到一筹莫展吗？下面是小编整理的医院巡查自查报告，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
医院巡查自查报告 1
根据黄冈市卫计委《关于开展大型公立医院巡查工作的通知》(黄冈卫生计生函[20xx]136号)文件精神，我院迅速按《黄冈市大型公立医院巡查自查表》逐项展开自查工作，将具体自查情况总结如下：
一、指导思想明确，组织制度到位
医院深入贯彻落实党的十八大精神和《中共国家卫生计生委党组贯彻落实;的实施办法》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。医院在院两委的领导下，层层负责，分工明确，落实到人，实行责任追究制。督查方式以定期与不定期相结合，做到每月由分管院长具体负责，及时通报，及时整改，并与季度考核相结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。对科学规范的公立医院管理体制也进行了积极探索。
二、工作重点突出，内容涵盖全面
(一)始终坚持反腐倡廉建设
1、医院反腐倡廉建设总体情况良好。医院建立了以劳威文院长为组长、纪检书记为常务副组长、两委班子成员为副组长、相关科室负责人为成员的惩防体系建设领导小组，完善了医院纪检监察室建设，制订了反腐倡廉相关工作计划，细化了工作目标和措施，将惩治和预防腐败体系建设工作纳入医院整体工作这中，制定了具体的工作计划和方案，统一部署落实，切实贯彻落实了党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制、《中共国家卫生计生委党组贯彻落实;的实施办法》、中央八项规定等相关规范制度，并针对医院日常工作中“权、钱、人、项目”等重点环节制定了完善的规定和实施细则，形成了较为完备的制度体系，并认真贯彻落实;有针对性的对全院干部职工开展了形式多样的反腐倡廉宣传教育活动;完善了廉洁风险防控工作，安装了电子监察系统，实施了廉洁风险动态监控，实行了党风廉政建设台账式管理。
2、健全完善了决策机制。健全了党委、行政领导班子议事规则和工作规则，落实了“一把手”末位发言制;建立并落实了“三重一大”事项集体讨论决定制度，健全了决策权、执行权、监督权相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，无主要负责人直接分管人事、财务、基建和物资采购等违规现象;健全了民主决策制度，充分发挥了职代会和专业委员会的职责职能。
3、严防商业贿赂现象。积极在全院干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，加强了对财务、基建、药剂、信息、采购等重点部门和关键岗位人员的监督，加强了处方权监管，落实了药品用量动态监测和超常预警制度，不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，安装了反统方系统，防范非法统方，强化处方管理;全面落实了医药购销廉洁协议制度、医药购销领域商业贿赂不良记录制度。
4、加强了医德医风建设。建立并落实了医师定期考核管理制度，健全了医德考评制度，完善了全院干部职工医德医风考评档案，积极开展满意度调查工作，定期收集社会评价意见反馈全体职工，不断整改完善提高，持续改进。
5、推行院务公开。健全了院务公开组织领导，全面落实了院务公开工作机制。
6、创造了良好环境，大力宣传典型，职工满意度高。制订了较为详细的职工工作制度，开设了职工食堂，对新招的外地职工负责安排住宿，条件优越，环境优美;大力宣传和表彰服务过程中先进人物和先进事迹，营造了人人争优的良好氛围，职工对院领导班子、对工作环境、生活环境、医院建设与发展满意度高。
(二)切实贯彻落实了“九不准”
将医疗卫生行风建设“九不准”、医疗机构从业人员行为规范等编印成册，全院干部职工人手一册，并组织学习，医院组织督查专班不定期地下科室督查学习成效，积极查处违反“九不准”规定的行为，目前未发现全院各部门和职工有违反“九不准”情况。
(三)建立了医院管理科学长效机制
1、落实了公立医院改革重点任务工作，切实维护人民群众健康权益。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程，开设了便民门诊服务，急诊绿色道24小时畅通，推行了同级医疗机构检查、检验结果互认、优质护理服务、“志愿者服务在医院”活动，落实了医疗投诉处理办法、首诉负责制;坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，开展健康教育和患者随访、健康咨询和义诊等多种形式的.公益社会活动。
2、认真落实了对口技援、支边等医疗工作。与武汉三医院签订了对口支援协议并认真落实;对花桥卫生院、大法寺中心卫生院、石佛寺卫生院、大金卫生院和龙坪卫生院五家基层乡镇卫生院签订了对口支援协议，定期派驻专家通过教学查房、手术示教、专家门诊等多种方式对基层医院进行技术培训，建立并实施了双向转诊制度与相关服务流程，承担并出色完成了政府指派的大型社会活动医疗保障任务，20xx年按照黄冈市的要求派遗超声科医师岳敏同志入新疆支边一年并出色完成了任务。
3、开展了临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。健全了临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，认真开展了县级医院50个临床路径病种，入径率达标;推行了日间手术。
4、出色完成了传染病等疾病的救治工作。建立了健全的传染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度，落实了食源性疾病监测报告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等传染病的防治工作;严格执行了《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。
5、开展了住院医师规范化培训工作和各类科研工作。健全了住院医师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院内网络、转科培训、技能操作考核、学术活动等多种形式对住院医师进行规培;制订了切实可行的科研规划和工作计划，20xx年申报了三项省级科研课题，并积极实施研究工作。
6、医院设置、功能和任务进一步完善。制订了医院发展目标和中长期发展规划，集全院之力按三级医院标准建设新院，20xx年实现整体搬迁，届时医院设置、功能将更趋完善。
7、加强了领导班子能力建设、作风建设。院领导定期接受相关法律法规规章和管理知识培训，加强了领导班子团队意识和协作精神。
8、加强了人才培养和梯队建设，建立了全员聘用制度和岗位管理制度。完善了卫生技术人才培养和梯队建设规划并切实实施，定期组织了医务人员“三基三严”培训考核，考核全员达标，加强了重点学科建设和人才培养，对学科带头人实行选拔和激励机制;建立了全员聘用制度和岗位管理制度，严格人才引进(临床医生要求一本以上，医技人员要求二本以上、护士要求全日制大专以上)，聘用和岗位管理负责相关规范。
9、落实了岗位绩效考核制度和社会保障政策。建立了综合绩效考核制度，医院奖金分配实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬等相关政策，充分调动了医务人员积极性;贯彻执行了社会保障制度，切实保护了员工合法权益。
10、完善了医院管理规章制度和组织机构，建立了科学规范的医院管理体制。成立了职工会，建立了各专业质量管理委员，完善了民主管理和院务公开制度，领导班子分工明确，职能部门独立设置并正常运转，医院管理规章制度和岗位职责健全;实行了院长任期目标责任制和离任审计制，开展了新农合住院病人即时结报工作，医院管理信息化建设逐步完善。
11、积极开展临床重点专科建设，提高了医院核心竞争力;医院建设与发展有亮点和新举措。
把维护人民群众健康权益放在第一位。积极参加无锡市及崇安区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。积极开展义诊、百名医生下企业等多种形式的公益性社会活动。控制医院特需服务的规模，处处为病人着想，积极推进临床路径及单病种质量控制等工作，到年底为止，在全院已在外科、眼科、妇科及儿科推行5种疾病的临床路径，大大减轻了患者的经济负担，保障了医疗安全。医院根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。
(二)医院历来重视人才的培养和干部队伍的建设，尤其近两年来派遣医务人员分批赴新加坡、上海等高级别医院进修学习，带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的发展和干部队伍的建设，同时医院的梯队建设也愈发厚实，“赛马不相马”一直作为医院选拔人才的座右铭。
(三)医院建立了全员聘用制度和岗位责任制度。落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动了医务人员积极性。根据无锡市的社保政策，落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益。
(四)医疗服务方面，全体医务人员进一步强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。积极探索适合医院院情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。加强门诊信息公开与咨询服务，规范预约诊疗工作制度，不断提高门诊患者预约挂号、预约诊疗服务比例。优化门急诊和入、出院服务流程，简化环节，提高效率，通过提高医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并通过投诉不断改进工作。
(五)医院依法执业，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。医务人员依法执业，不断根据业务需要，严格执业地点的变更。建立健全并严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、
交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。贯彻落实《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》，规范病历书写行为以及电子病历系统建设和电子病历的临床应用，加强病历内涵建设，提高病历质量。完善医疗技术准入和管理制度，加强医疗临床技术管理，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。每年对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理;加强了第二类医疗技术临床应用的管理，不得开展未经批准技术的临床研究和临床应用;加强对医疗技术临床应用情况进行规范化管理，特别是白内障超声乳化技术和妇科内镜诊疗技术的准入管理;完善手术分级管理制度，严格依据江苏省制定的医院手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理;建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为。加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。能主动报告医疗安全(不良)事件。
(六)完善医院药事管理委员会相关工作与管理制度并认真落实;贯彻落实《中国国家处方集》，制定医院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药;完善并认真落实处方点评制度;加强合理用药监测，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预;规范抗菌药物临床应用管理，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作;以严格控制i类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制;建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实;建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。
(七)继续推进与落实“病人安全目标”;落实各项查对制度，认真做好手术、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害;加强手术室、血液透析室、消毒供应室等重点部门以及医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控;开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。输血管理委员会进一步做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作;临床科室根据用血规范和实际工作情况，制定月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估;输血科进一步完善质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放;建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。
(八)加强医院后勤保障管理，做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的安全管理工作。建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实;加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水;完善劳动保护用品的配备和使用;确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统;加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练;加强对放射科、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。加强医疗质量管理与控制，积极配合卫生行政部门主导的质控中心建设，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。
(九)加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。进一步建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为;维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬;细化分级护理的服务内涵、服务项目，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面;扎实开展“优质护理服务示范工程”活动。
(十)财务方面严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责。坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。建立健全医院财务会计内控制度并有效实施。建立健全医院内部审计制度并有效实施。建立医院成本核算与控制制度并有效实施。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策，规范收费管理工作。严格资产管理，确保国有资产安全、完整。建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守《政府采购法》、《招标投标法》。每季对医院经济运营绩效进行初步评价。
(十一)医院建立完善惩治和预防腐败体系。定期考核医院基层党组织建设。落实医师执业考核制度和医德医风考评制度。加强医院文化建设和医德医风建设，开展医务人员法制纪律教育、人文素质培养和职业素质教育。增强院务公开意识，全面推行院务公开制度。医院全力创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。医院职工对医院管理工作的评价与满意度与社会对医院服务及质量的评价与满意度均做到了双丰收。
三、亮点与不足
(一)亮点：今年以来，医院各项工作均取得长足进步，多次获得上级部门的肯定，医院工作今年再上新台阶。在去年年检取得高分的情况下，医保工作今年取得新辉煌。医院今年的重头戏，新医院的建设也如期完工，医院即将迁入新址，作为一个新平台，医院获得了更大的发展空间。
(二)不足：同时也要看到，医院也存在不足之处，主要表现在作为两大专科，还未取得市级重点专科的名称，新技术新项目急待加强。但医院建设不是一朝一夕的事情，而是需要在建设过程中不断完善，不断创新的工作。综合以上，依据《江苏省大型医院巡查工作方案(20xx版)》的精神，医院将保持已取得的成绩，继续努力。为创建合格的公立大型医院作出自己的努力。
医院巡查自查报告 2
为了配合福建省卫计委开展大型医院巡查活动，根据福建省卫计委关于印发《福建省大型医院巡查工作实施方案(20xx-20xx年度)》文件精神，我院高度重视，结合我院实际情况开展了自查行动，现将医疗方面自查情况总结如下：
一、各项工作开展情况
(一)切实维护人民群众健康权益。
1、推进医疗机构检查、检验结果互认。20xx年我院建立《南安市xx医院临床检查结果互认制度》，规定同级医疗机构检查、检验结果互相认可，减少不必要的重复检查，减轻患者经济负担。
2、合理检查、合理治疗、合理用药。20xx月，医院制定并下发了《南安市xx医院药品管理制度》，明确了我院药品引进、抗菌药物使用、基本药物使用等方面的具体规定。医院由业务院长牵头，医务科、药剂科、质控科等相关科室组成业务查房小组，每周一至周六到临床科室业务查房，对科室合理检查、合理治疗、合理用药情况进行监督检查并现场点评，发现问题及时整改。医务科、药剂科每月组织处方点评、病历评比，并将点评评比结果进行全院通报公示，并纳入科室绩效考核管理，临床用药管理委员会定期开会分析总结，促进药品管理制度落到实处。
3、积极开展健康教育、健康咨询和义诊活动。要求全院医护人员对住院病人入院后首先进行健康教育，健康指导。对门诊病人进行健康教育，同时利用电视、公共宣传栏、院报、义诊、医院网及微信公众号等形式对全民进行健康教育，高血压日、糖尿病日、爱眼日等进行义诊活动并进行健康宣教。
(二)支持和指导下级医疗机构，支援基层卫生服务发展。
落实《福建省深化城乡医院对口支援工作实施意见》要求，对口支援乡镇卫生院。将卫生支农工作列入目标责任体制与医院年度工作计划，制定了《南安市xx医院对口支援乡镇卫生院工作实施方案》，成立了以许建军院长为组长的卫生支农领导小组，完成了卫生下乡、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务，为大型社会公益性活动提供了医疗保障。20xx-20xx计参加了由市政府、市卫计委指派的高招、中招、征兵体检等医疗服务;完成了南安市石博会、农博会等大型会议的医疗保障任务。参加了防汛医疗救护应急演练等公益性活动。与福医大附属第二医院结成协作关系，签订了双向转诊协议，福医大附属二院骨科每周派一名专家来我院坐诊，病人不出远门即可通过我院享受到三级医院专家诊疗服务，受到广大患者的好评。
(三)开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。积极开展临床路径及单病种付费工作，20xx年根据国家卫计委有关文件精神，制定了我院临床路径实施方案，并对医务人员进行了培训，截止20xx月我院共制定临床路径78条，病种数100多个，每月定期对临床路径的实施进行分析评价。
(四)开展住院医师规范化培训工作。20xx年度共组织5人参加住院医师规范化培训。
(五)医院设置、功能和任务复核区域卫生规划和医疗机构设置规范化的定位要求。
1、承担急危重症和疑难疾病的诊疗，实行急诊患者按病情轻重分级分类处置，对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急危重儿科患者，先救治、后缴费，保证第一时间救治急危重患者。
2、制定了《南安市xx医院突发公共卫生事件应急预案》，参加上级指派的医疗紧急救治体系，接受政府指令性突发公共卫生事件紧急医疗救援工作等公共卫生服务。
(六)制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设。建立了卫生技术人才培养实施方法，每年定期进行全院医务人员“三基三严”培训并考试，保证全员达标。
(七)围绕患者为中心，建立科学的医院管理体系，确保患者安全。
1、制定年度医院质量与安全管理工作计划、质量管理和持续改进方案，定期总结工作进展情况。20xx月份，我院成立质量控制科，由xx任质控科科长，协同相关科室定期到各科室督导检查，各科室成立质控小组，定期对各科室质量控制情况上报，发现问题及时整改。
2、20xx年度我院共组织全员进行法律法规、医疗质量、患者安全等相关知识培训6次，20xx年已组织2次，要求医务人员对每位新入院病人都要进行健康宣教和安全教育，医务科不定期进行督导检查。
(八)加强临床重点专科建设，提高医院核心竞争力。
1、制定了《南安市xx医院重点学科和特色专科发展规划(20xx-20xx年)》，申请建立骨科、内科做为医院重点专科。通过加大对重点专科政策倾斜、设立独立病区、合理的科室布局、设置专项资金、购置医疗设备、培养人才等，在人、财、物方面给予重点支持。
2、制定了《南安市xx医院全面提升医院综合能力工作实施方案》，预定利用20xx-20xx息化，全面提升我院综合能力。
(九)加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。
1、合理调配资源。抽调临床科室骨干医师到急诊科轮转，增强急诊急力;急救设备和药品标准化管理，医护人员操作正规。
2、落实首诊负责制，严禁推诿、拒诊急诊患者;完善科室与科室之间环流程，保证各环节服务接口衔接紧密，保持连续性服务流程顺畅、便捷、合理，确保了“急诊绿色通道”的畅通。
3、建立无主病人救治流程，对不明身份的无主病人，及时救治同时上报务科或院总值班，按照救治流程对无主病人进行救治，严禁拒绝、推诿或拖延救治情况发生。
(十)优化医疗服务系统与流程。
1、调整了检验科人力资源及检验报告流程，缩短患者等候时间，为患者提供了方便、快捷的检查结果查询服务。
2、20xx年我院平均住院日为9.79天，20xx月平均住院日为9.76天，较上一年度缩短。
3、患者入、出院事项实行了门诊告知或者床边告知。并在病房显著粘贴出入院流程，为患者提供入、出院手续办理及结算时间预约安排，减少患者等候时间。
4、我院采取增加服务窗口，缩短病人等候时间。对服务流程进行优化，简化环节，并且对门诊布局进行了调整，使就诊布局更加合理，方便患者就医。统一制作了科室标识，使其规范、清楚、醒目。医院为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，做到有导诊服务，有候诊椅，有饮水设施、有轮椅等。创造条件，开展了预约挂号和诊间预约服务，方便广大患者就医。
(十一)维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。
1、制定了《南安市xx医院住院患者知情告知制度》，规定医务人员在在诊疗活动中履行告知义务，并签署相关知情同意书，保护医患双方合法权益。
2、在门诊诊室、治疗室等执行“一室一医一患”诊查制度，有效保护患者隐私。
(十二)建立医患沟通制度，构建和谐医患关系。
1、建立健全了《南安市xx医院医患沟通制度》，设立医患沟通办公室，规范了医患沟通的内容。
2、对全体医护人员和新进医护人员进行医患沟通技巧培训，每年保证至少进行1次，并在院报、宣传栏等公开宣传医患沟通的好处、技巧等内容，提高我院医护人员对医患沟通重要性的认识和医患沟通的能力。
(十三)持续改进医疗质量，规范诊疗行为。
1、切实落实医疗质量和医疗安全的核心制度。医务科通过每天的业务查房、医院半年目标考核、定期培训考试等方式对全院医护人员落实情况进行督导检查，定期分析总结，并将检查结果全院通报与公示，使核心制度落到实处，确保各项诊疗服务行为规范、合理，有效推进了合理检查、合理用药和合理治疗。
2、建立健全了全院医疗质量管理与控制体系，起草制定了《南安市xx医院医务科目标管理与绩效考核评价细则》，并准备试运行。
(十四)医务人员依法执业。
1、医务人员执业符合国家有关准入制度，严格落实国家各项法律法规和规章制度，做到依法执业。对没有执业资格的.医务人员，要求在规定时间内考试不合格者调离现工作岗位、没有执业上岗证者严禁单独从事所有医疗活动，全院无违反依法执业情况发生。
2、制定南安市xx医院会诊管理制度，定期组织医务人员进行《医疗相关法律法规知识培训》，执行《医师外出会诊管理规定》，无违规违纪情况。
(十五)建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度。
1、制定了医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施，定期分析总结，找出不足，提出整改意见，并监督落实。
2、加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位质量管理。医院成立质量控制科，定期对医疗质量关键环节及重点部门进行监督管理。
(十六)加强医疗临床技术管理，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办严格落实《医疗技术临床应用管理办法》，已建立医疗技术目录，实行医疗技术分类管理，落实手术分级与准入管理制度。
(十七)医疗安全防范处理。
1、建立了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，成立领导小组，并明确了各自分工职责，组织实施情况好。20xx年截止5月底发生医疗纠纷1去年同期发生3起，与去年同期相比减少。
2、建立健全了《临床“危急值”报告制度》，明确“危急值”报告流程和相关规定。
3、制定了患者身份识别、手术安全核查制度与流程，提高了患者识别准确性，有效改进医务人员之间沟通，减少医疗相关感染风险。建立相关评估制度，设置防滑、防跌倒设施，降低患者跌倒风险。
4、制定了《医疗事故责任追究制度》，对已经定性的医疗事故，按医院规定对责任人进行相关处理。
(十八)主动报告医疗安全(不良)事件。
1、完善了《南安市xx医院主动报告医疗安全(不良)事件制度和流程》，对不良事件的定性和上报流程，做出了具体规定，并督导实施。
2、完善了《输血科输血不良反应上报制度》。20xx年出现输血不良反应事
二、不足与措施
(一)不足
1、与各乡镇没有建立双向转诊制度及相关服务流程。
2、临床路径入住率低，不达标。
3、对乡镇卫生院不具备进行远程医疗教学和诊断能力。
4、医院没有省级以上临床重点专科，学科。没有承担省级以上项目。
5、没有学科带头人选拨与激励机制。
(二)措施
1、积极与各乡镇卫生院建立双向转诊工作并制定相关制度及服务流程。
2、积极扩大路径覆盖面，制订新临床路径，修改不合理路径。加强医务人员培训，指导。使临床路径更合理，更规范。争取入住率达标。
3、对下级医院的指导和培训可以通过支农巡诊讲课等方式进行。
4、积极制订学科带头人选拨与激励机制。
综合以上，依据福建省卫计委关于印发《福建省大型医院巡查工作实施方案(20xx-20xx年度)》的精神，我院医疗管理方面将保持已取得的成绩，继续努力，及时整改工作中存在的不足，以更好地促进医院健康发展，保证人民群众健康权益，为全面提升医院综合服务能力不懈努力。
医院巡查自查报告 3
按照医院下发的20xx年大型医院巡查标准细则要求，结合科室工作职责，我们对科室所负责工作进行自查，现就自查结果做简要报告。
一、总体情况
（一）坚持公立医院公益性
此章节巡查标准细则中无本科室所应负责的工作内容。
（二）医院建设与发展
此章节巡查标准细则中，与本科室相关的检查内容，认为主要有以下几项：
1、建立全员聘用制度和岗位管理制度
自查结果：
1）医院目前人事管理制度基本完备，但个别地方需要重新完善。但在落实上还有不足，如专业技术档案。
2）人力资源配置符合医院的需要，但达不到卫生部的标准。
3）人事考核体系：绩效考核、工作人员考核、每月工作人员德能勤绩考核。
需要协调：
1）有卫生技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。此项内容是否属本科室内容？
2）本项检查细则中，“监控重点部门与重要岗位人员的岗位职责落实情况”、“专业技术人员具备相应的`岗位任职资格”、“有人员替代机制，以保持病人获得连贯诊疗”，此项内容归属问题？
3）工作人员职责履行：“人事科定期对员工进行岗位履职能力评价记录及医务管理部门定期检查医务人员岗位职责落实情况记录”
2、落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性
此项巡查内容，医院目前基本具备。只是需要部门整理归纳。
3、落实社会保障政策，切实保护工作人员合法权益。
医院各类保险均按规定缴纳，此项巡查内容无碍。
4、健全医院组织结构，完善医院管理规章制度
其中有一项检查细则“查人事任免文件”“查人事统计及相关资料”，不知查何内容？
5、制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设
此项内容归属何部门管理？
6、积极探索科学规范的公立医院管理体制
此项内容中“有医院管理人员职业化发展规划或计划，并组织实施”，不知是否与本部门有关。
（三）医疗服务
此项巡查内容无本部门项目
（四）医疗安全
此项巡查内容无本部门项目
（五）加强经济管理
1、大型设备效益追踪评价报告
此项需要完善资料
本项目需与财务、设备科配合。
2、建立医院成本核算与控制制度及实施情况
此项内容晋升三甲医院时，基本建立。
3、对医院经济运营绩效进行初步评价
每月的经济运行分析资料可以为经济效益分析资料。
本项目需要与财务科配合。
（六）行业作风建设
此项巡查内容无本部门项目
二、存在的问题
（一）本巡查细则中内容繁杂，有些项目似是而非，一个项目涉及到的部门可能很多。特别是人才管理这方面，相互交叉，不知到底归属何部门管理。
（二）我院的人事管理制度虽说较完备，但构不成一个完整的管理体系，中间缺少的环节很多，需要重新按类整理修订。
医院巡查自查报告 4
根据浙江省大型医院巡查工作方案，我院高度重视，多次召开此项工作推进会，严格自查各项指标，现将自查情况汇报如下：
一、反腐倡廉建设
（一）充分认识反腐倡廉建设的重要意义，进一步建立完善惩治和预防腐败体系
根据浙江省大型医院巡查工作方案，结合我院实际制订的《建立健全惩治和预防腐败体系20xx—20xx工作规划》，并落实到实际工作中。按照实施办法，医院惩防体系建设领导小组每月研究反腐倡廉工作，季度对汇总报告。班子成员根据“两责”分工及履责清单，部署、落实具体工作。领导班子主要负责人履行第一责任人职责。
召开专题会议，总结回顾我院过去几年来党风廉政建设和行风建设工作，分析当前医疗卫生行业反腐倡廉形势，全面部署20xx年党风廉政建设和行风建设工作任务。要求全体职工深刻认识新形势下做好党风廉政建设和行风建设的重要性，强调党风廉政建设和行业作风建设工作关系到医院事业兴衰成败，在今后工作中只能加强、不能削弱。明确要以巩固“三严三实”专题教育成果为契机，全面贯彻党的十八大和中纪委全会精神，认真执行中央“八项规定”，维护党的“六大纪律”，大力加强医疗卫生行风建设“九不准”，在上级党委和纪检监察部门的正确领导下，扎实推进领导班子建设，进一步全面深化落实“两个责任”，强化主体责任意识，建立廉政风险有效监控机制，搞好反腐倡廉建设。
在行风建设方面，坚持“标本兼治、纠建并举”的方针，开展行业不正之风专项治理工作，着力解决损害群众利益的突出问题，全面加强行业作风建设，努力为患者提供安全、有效、方便、廉价的医疗服务。
（二）明确责任主体，认真落实党风廉政建设各项目标 按照“一岗双责”的工作原则，进一步明确党风廉政建设责任主体，院党委从总体要求、责任内容、工作机制、责任考核、责任追究、组织领导6个方面做了明确规范，按照责任分工，细化、量化了院班子成员和相关职能部门负责人的责任目标，形成了纵向到底、横向到边的廉政建设责任体系，为促进我院廉政建设奠定了坚实基础。党政主要领导对反腐倡廉建设负总责，承担“第一责任人”的责任。为加强组织领导，明确责任分工，确保责任制的责任目标落实到位。院长、书记与科室负责人签订《党风廉政建设目标责任书》，把党风廉政建设纳入日常工作目标管理，与业务工作同计划、同部署、同落实。
（三）反腐倡廉建设教育形式多样
1、开展党性党纪党风教育、深入开展岗位廉洁教育、医德医风教育和警示教育。每月召开1次党委会，认真学习中央政治局专门会议精神，传达贯彻执行上级党组织指示决定，使领导班子的思想觉悟时刻与党中央和上级党组织保持一致；全体党员参加 “知法、依法、守法”党员集中轮训活动；邀请省纪委宁波市纪委干部作廉政教育，开展“两学一做”党课教育，邀请市党校作党课辅导等，对全体中层以上干部、支部书记进行廉政教育；对实习生、新聘人员进行医德医风培训，使全体职工认清形势，树立正确人生观和增强法制意识，进一步推进医药卫生体制改革和医院各项事业发展。
2、开展治理商业贿赂形势教育。签订医院与科室、科室与职工党风廉政和行风建设责任状，责任层层落实。加强对设备采购人员、基建科、信息科、药品采购人员、药剂科及临床科室处方权限医生等重点岗位人员廉洁教育；做好重点岗位人员轮岗及廉政教育；加强药物及耗材使用情况监测，对群众信访举报的使用药物及宁波市卫计委预警通报提及的高值耗材、使用量有异常趋向的药物及高值耗材等情况及时启动风险预警防范机制。20xx年6个药物预警，分别给予对供应商及使用前五位医生进行廉政约谈，对单唾液酸节苷脂针予以限额使用处理。通过处方点评，对45名处方医生不合理用药情况予以警告、诫勉谈话及扣奖处理。
3、加强先进典型、模范人物的正面宣传。在院报、医院微信公众平台及社会有名气的自媒体等多平台报道先进典型，如对胡海雷医生高度负责的态度、张爱军医生高铁救人及陆佳勇救溺水儿童等事迹进行报道，引导职工增强救死扶伤精神，增强主动服务意识。
（四）严格执行八项规定，全面推进行风建设 全面贯彻廉洁自律准则和党纪处分条例等党内法规，加强落实中央八项规定执行情况的监督检查，紧盯“四风”新形式新动向，开展正风肃纪督查，对违反正风肃纪相关规定的严肃处理并全院通报，督查情况纳入医德医风考核中，与医务人员考核评定、岗位聘用、职称晋升、绩效工资分配及评优评先、执业注册直接挂钩。
（五）加强廉洁风险防控，加强对权力运行的监督制约 在全院内开展廉洁风险防控机制和廉洁风险点排查工作，对全院处方权医师、中层干部、重点岗位人员进行廉洁风险排查，确定风险点41个，绘制54份权力运行流程图，制定76个防控制度。加强对重点领域和关健环节的权力监督，加强对“三重一大”、“五不直接分管”等制度执行情况的督查。
（六）加强对三重一大监管
1、加强对重大项目和资金的监督，加强“阳光工程”监督。制定《招投标采购交易管理暂行办法》，加强对院内资金发生的招投标项目的监督管理，监督招投标过程，防止在药物遴选、物品及设备采购等资金运用过程中发生利益链冲突问题。开展对三公经费使用情况进行抽查，督查中发现问题，均书面形式通知相关科室予以整改，并对整改情况再次予以督查。
2、加强对干部选拔任用的监督。严格执行拟提拔干部人选在党组织讨论决定前征求纪检监察科意见制度，做好员工的招聘、职工的晋升晋职、干部的选拔任用与医德医风考核挂钩等工作，纪检监察科全程监督，切实做好公开公平公正。认真落实新任职干部和新转任重点岗位领导干部廉洁风险排查和谈话制度。2月份，对扬帆工程入选人员首先进行医德医风考核，有一名医生因之前有违规行为被一票否决。
（七）加强医院文化建设和医德医风建设
我院积极开展各种形式的文化建设和医德医风建设。积极参加国家卫生城市、全国文明城市创建，渲染文明创建氛围。加强了业务建设，重视核心制度的落实；普及职业礼仪知识，进行服务礼仪培训，倡导优质服务；开展法治建设专题宣教活动；开展义诊、帮扶解困等志愿服务；凝练医院文化体系，丰富文化活动载体；培育和践行体现社会主义核心价值观的医疗卫生职业精神。
二、落实医疗卫生行风建设“九不准”
医院通过开展走访、查阅病历等方式方法，认真开展自查自纠，对发现的问题建立整改目录，本着立行立改的原则，积极进行整改。现汇报如下：
（一）思想上高度重视，加强组织领导
医院成立加强医疗行风“九不准”领导小组。该小组由院长任组长，党委书记、纪委书记任副组长，班子成员及重要岗位负责人为成员，办公室设在监察科。领导小组办公室各成员要相互支持，加强沟通，密切配合，形成合力。充分发挥各自的职能作用，加强对落实“九不准”工作的具体指导，及时协商解决我院行风建设工作的重点难点问题，使各方面各环节的工作相互衔接，整体推进。关于用药管理
（二）健全规章制度，认真落实主体责任
1、健全规章制度。根据宁波市卫计委及群众比较关注的“红包”“回扣”“统方”灯问题，医院出台了《医德医风考评办法》、《行业作风与效能建设奖励与问责办法》、《行业作风与效能建设督查制度》、《防“统方”管理制度》及《慈溪市人民医院“九不准”实施方案》、《处方点评制度》、《绩效奖金分配方案》、《绩效奖金管理办法》等，要求医务人员廉洁行医、规范诊疗。处方点评和不合理处方处置院内网公示，药品使用实时动态监测和超常预警机制、阳光用药、院务财务等公示。
2、全院开展“九不准”学习，签订廉洁行医承诺。根据实施方案，在全院开展“九不准”学习，每个人进行自查自纠，签订廉洁行医承诺。学习率、自查率及承诺率达到98%以上。签订医院与科室、科室与职工党风廉政和行风建设责任状。责任层层落实。
3、开展对重点岗位重点人员约谈。加强对设备采购人员、基建科、信息科、药品采购人员、药剂科及临床科室处方权限医生等重点岗位人员重点监控。7月份对统方管理工作进行督查，并对信息科涉及统方权限工作人员进行廉洁谈话并签订廉洁保密协议，与信息合作单位联众公司签订廉洁保密协议。加强对高值耗材供应商及药品供应商廉洁销售教育。3月份对使用量较大的倍菱胶原蛋白海绵、医疗即溶止血纱布等高值耗材经销商及相关医生进行警示谈话。约谈22家医药供应商签订廉洁销售协议，签订率100%；与高值耗材供应商签订廉洁销售协议；规范药械耗材采购机制，做好医药购销领域行贿犯罪档案查询工作，未发现有犯罪记录。
4、深化内部监督机制，强化权力制约。执行三重一大事项集体讨论，严格落实各项制度，监督医疗设备、仪器、医用耗材招标议标询标过程；监督未中标药品目录替用勾选过程，监督抗生素药物勾选过程。加强对三公经费使用的督查，对三公经费支出进行抽查，未发现明显违纪违规情况。加强合理用药的监控评价，每月开展处方点评，并对不合理处方予以警告扣奖院内网公示等，全年处方点评对81位医师开具的不合理处方进行警告、扣奖等处理，规范医师用药行为，切实保障患者用药安全。
（三）亮点工作
1、开展多样化的`党风廉政建设和医德医风教育。医院从上到下接受廉政教育，形式包括党委中心组学习会、对重点岗位重点人员廉政谈话、参观红色基地、对实习生、新分配人员、新聘任干部等进行医德医风及廉洁教育等。
2、切实增强监管力度。对本院的三重一大项目，纪检监察科实施全程监管。在监管过程中发现问题，对相关科室发放书面整改通知。
3、加强对“统方”监管。出台防“统方”监督管理办法，信息科引进最新防“统方”软件，对于有些必要的统方行为，由科室提出书面申请，经分管领导签字，并在纪检监察科与信息科进行备案登记。
（四）不足之处
1、个别少数对行风建设重视不够。个别科室对医院开展的“九不准”等重视不够，重临床业务轻行风建设。
2、廉洁教育创新性不够。
三、医院管理
（一）健全医院管理制度，积极落实进一步改善医疗服务行动计划个各项要求
1、建立健全医院管理制度。根据等级医院评审及JCI认证要求，完善相关制度达400余条，重点抓执行和落实，切实做到有制度、有落实、有改进。
2、切实优化诊疗流程。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程。深入开展“志愿服务在医院”活动。医院推出的阳光天使志愿服务活动，志愿服务品质和范围不断延伸，切实为患者提供方便。规范开展医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，严格执行首诉负责制；每月进行合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费检查；常态化开展多种形式的公益性社会活动，特别开展了第四轮“健康送百村”活动，受到广大群众的好评。
（二）积极落实对口支援和医疗服务下乡
积极开展优质医疗资源下沉，支持和指导下级医疗机构。积极开展双下沉、两提升服务，作为慈溪最大的医疗机构，牵头成立“医共体”，对7家医疗机构进行帮扶指导，在“医共体”平台基础上推出“云诊室”和“胸痛中心”两大子品牌，切实方便患者就诊。同时积极完成了政府指令性任务，重点做好援疆及第三轮援贵工作，按照宁波市的要求选派胡志孟、张思聪2位同志赴新疆库车援助当地医疗事业并出色完成了任务，同时牵手贵州普安县人民医院开启第三轮援贵工作。
（三）切实控制公立医院特需服务规模
我院特需床位数21张，小于10%；专家门诊特需服务时间比例为2、4%；同时特需服务项目名称、价格均在明显位置实施公示。
（四）积极开展临床路径、单病种质量控制等工作 医院高度重视临床路径工作。健全临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，临床路径数达58个病种，临床路径培训、审批、评价及质控保障管理工作比较到位。但目前临床路径总例数占全院出院病历总数的比例为xx%，入径率未达标。
（五）传染病防控工作到位
出色完成了传染病等疾病的救治工作。建立了健全的传染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度，落实了食源性疾病监测报告制度，出色完成了H7N9防治、手足口病等传染病的防治工作；严格执行了《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。
（六）积极做好住院医师规范化培训和各类科研工作 我院是浙江省第一批住院医师规范化培训基地，并在2014年成为浙江省住院医师规范化培训国家级后备基地。近年来进一步完善住院医师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院内网络、转科培训、技能操作考核、学术活动等多种形式对住院医师进行规培；制订了切实可行的科研规划和工作计划，自从量化考核标准实施以来，极大地调动了全体医务工作者的科研积极性，为近年来我院的科研快速发展做出了有力的贡献。
（七）医院设置、功能和任务进一步完善
医院领导班子高度重视医院发展规划制定和执行落实工作，在充分调研的基础上，制订医院发展目标和十三五发展规划，并在职代会上得到通过。积极做好现有院区的功能完善和推进三期工程建设，届时医院设置、功能将更趋完善。
（八）加强了领导班子能力建设、作风建设
院领导、中层干部及管理人员定期接受相关法律法规规章和管理知识培训，重点加强领导班子团队意识和协作精神。
（九）加强人才培养和梯队建设
以建立全员聘用制度和岗位管理制度为基础。积极完善卫生技术人才培养和梯队建设规划并切实实施，重点做好医才扬帆工程，定期组织医务人员“三基三严”培训考核，考核全员达标，加强了重点学科建设和人才培养，对学科带头人实行选拔和激励机制；建立了全员聘用制度和岗位管理制度，高标准人才引进，聘用和岗位管理负责相关规范。
（十）落实岗位绩效考核制度和社会保障政策 建立了综合绩效考核制度，医院奖金分配实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬等相关政策，充分调动了医务人员积极性；贯彻执行了社会保障制度，切实保护了员工合法权益。
（十一）加强医疗安全管理
建立健全并严格执行医疗质量和医疗核心制度，完善了各专业质量管理委员设置，加强医疗临床技术管理，尤其是三、四级技术管理；严格医疗手术分级管理；对合理检查，合理治疗，合理用药加强监管。
接到报告后立即进行协调及处理，并识别各类医疗（安全）不良事件，向主管领导汇报，并调查分析事件发生的原因、影响的因素及管理等各个环节，提出系统的改进方法，在一定的范围内开展相关教育工作，及时消除不良事件造成的影响，减少类似事件再次发生。
（十二）加强平安医院建设。
我院加强平安医院建设工作，坚持“打防结合、预防为主、标本兼治、重在治本”的方针，积极稳妥的推进创建平安医院活动，全面落实好治安防范工作的各项措施。院长为第一责任人与各科室签订了安全生产目标责任书，并完善各种安全制度。对职工定期开展安全生产培训课，进一步加强我院职工安全自保自救能力。实施警医联动、联防联控的机制，设置警务室，有重点医疗纠纷应急处置预案，实施第三方调解机制，安保制度齐全，24小时值班巡检。全院共xx6名安保人员，重要部门设有防盗门窗、红外监控。全院有门禁设置，共有500个监控摄像头，监控视频保存90天。
（十三）加强合理用药和临床用血管理
加强药事管理，提高合理用药水平
1、充分发挥药事管理与药物治疗委员会的作用，定期召开分析会，对临床用药情况进行分析、评价，针对不合理用药情况，给予警示。
2、落实双十制度、处方点评制度。每月统计临床用药“双十”，抽查处方、病历，开展处方点评，公示点评结果，同时反馈给相关临床科室。
3、认真落实国家基本药物制度，优先配备基本药物，目前医院配备国家基本药物品种350个。
4、严格执行特殊药品管理制度。严格执行医院《高危药品管理制度》、《特殊药品管理制度》。规范临床各科室特殊药品管理制度和标识管理，向临床科室发放《我院高危药品目录》，有效促进临床特殊药品的安全合理使用。加强我院特殊管理药品的制度宣传，定期开展临床医师和护理安全用药教育，药学人员面对医务人员讲解和解释特殊药品管理规定以及临床使用规范和注意事项。
四、经济管理
1、严格执行国家法律法规和财经纪律。医院建立并完善各项财务规章制度，开展“小金库”专项治理工作，严禁“账外账、小金库”，医院与科室签订严设“小金库”责任书。
2、切实加强预算管理。按市卫计局要求和医院发展计划，年初科学合理编制财务预算，通过职代会确定财务预算并报卫计局审批，每季度开展财务预算执行情况分析。
3、认真执行国家药品和医疗服务价格政策。完善价格管理制度，无自定收费项目、分解收费项目等乱收费行为。依法组织各项收入，全部收入纳入财务统一核算管理，根据经费审批制度审查支付流程，费用支出规范合理，人员经费按规定执行，无乱发放人员费用的现象。
4、加强资金管理力度。根据货币资金管理制度，做好日清月结工作，月初完成银行存款对账单和余额调节表工作，无坐支、无小金库现象。及时清理应收应付往来款项，做好账龄分析。
5、提高资产管理工作能力。按规定采购药品、耗材等物资，有入出库记录，有物资盘存记录，做到账账、账实相符。固定资产采购按规定执行，建立固定资产台账，建立固定资产财政动态报送库，严格执行固定资产报废审批流程，残值收入纳入医院财务账。医院无对外投资项目。
6、强化绩效考核管理。医院有较完善的绩效考核制度，奖金分配不与药品收入、检查收入直接挂钩，通过工作数量、质量、服务満意度、效率等指标测算奖金分配方案。
医院巡查自查报告 5
一、 自查要点：优质护理开展工作
自查内容及要求：
1、入院护理：是否建立良好的护患关系：（护士热情接待患儿家属，向家属自我介绍，入院告知，向家属介绍主管医生和护士，介绍病区护士长及科主任，介绍病区环境，监护室制度，普通病房要告知家属呼叫铃的使用。床栏使用，预防坠床等；鼓励患儿家属表达自己需要和顾忌，建立信赖关系，减轻家属陌生感或恐惧。
2、晨间护理：普通病房：整理床单元，扫床必要时更换床单元，询问夜间情况；无陪病房：做好患儿擦浴，清洁，做好基础护理，保持床单元整洁，清洁。
3、晚间护理； 普通病房：查看患儿，整理床单元，再次交待坠床。跌倒，孩子被盗等重要问题，提醒家属重视。无陪病房：密切观察患儿病情，整理床单元，查看输液情况，整理各管道。
4、饮食护理：普通病房：做好母乳喂养宣传工作并指导家属母乳喂养。无陪病房：严格按照医嘱奶量及喂养方式给予患儿喂养，注意喂养时方法得当，避免患儿呛奶引起窒息
6、体位管理；保持患儿舒适体位，不能长期处于一个体位，应2、—3小时翻身一次，更换体位，让患儿睡在鸟巢内，水枕上，保证其舒适，具有安全感，预防压疮及呼吸暂停。
7、患儿安全管理：身份识别：科室实行双腕带，在接收病人时当面向家属认真核对身份及性别，当面佩戴手腕带。输血制度落实，勤巡视，查看患儿输液情况，避免输液渗漏，造成患儿痛苦。查看各种设备（暖箱、辐射台、兰光箱、婴儿床）完好，若有问题及时报修。保证患儿安全。
8、出院护理：根据患儿情况做好出院健康指导，听取家属住院期间意见建议，做好出院随访工作。对出院患儿床单元进行消毒。 自查结果（亮点与不足）：
不足：普通病房：病房整洁度欠佳，主要表现在床头柜物品较多，病床不整洁，家属自带物品较多。无陪病房：少数患儿床单有污渍，没有及时更换。有在光疗箱的孩子足背破损的情况，以上不足，已立即纠正整改。后续会督促改进。
亮点：无陪病房：科室按照发展性照顾的原则，尽量给孩子创造一个舒适的环境，每个孩子都给睡在鸟巢内，水枕上，给予孩子舒适感及安全感，减少呼吸暂停的发生，按时给孩子翻身，给予孩子舒适的体位，也预防孩子头颅变形影响预后发展，利用水胶贴保护孩子易破部位，比如上机孩子的鼻部，及易发生压疮的枕后等，预防感染减轻孩子痛苦，保护孩子不受伤害，尽量集中操作，给予孩子足够的睡眠时间，不被打扰。极低出生体重儿选择PICC穿刺，避免重复穿刺给孩子带来的痛苦等。给孩子真正的优质护理，让家属满意。
二、自查要点：新生儿感染管理与控制 自查内容及要求：
1、 有健全规章制度，制定新生儿病房消毒隔离制度、工作制度、探视制度、安全管理制度、保洁措施、医疗废物处理规定及新生儿院内感染控制评分标准等系列规章制度。
2、 有各项护理技术操作规程，做到各项操作规范化，以保证消毒措施的实施。
3、有对护理人员院内感染知识培训计划，对各级护理人员进行院感染相关知识特别是消毒灭菌技术培训，牢固树立消毒隔离观念，严格执行消毒灭菌常规。
4、 NICU是危重病儿集中的地方，极低出生体重儿多，严格执行消毒隔离制度尤为重要。
（1）工作人员必须无传染的感染性疾病。入室前更衣、戴工作帽、穿专用鞋，认真洗手。操作、护理患儿前后均要求流动水洗手或用速效手消毒剂。
（2）空气消毒：常规用空气消毒器或紫外线照射，并有相关记录
（3）地面湿拖每日2次，床间距应大于1m。
（4）仪器设备每日用清水擦拭，终末消毒用含氯消毒剂擦拭；暖箱及氧气，呼吸机湿化水24小时更换；吸痰器管道，湿化瓶等24h更换或凡是污染后都应送供应室消毒。凡常与病人接触的物品，如听诊器、血压计、体温计、奶具等采取有效的消毒方法
（5）感染性患儿与非感染性疾病患儿分区放置，分类隔离。
5、 手卫生 ：要求人人过关，采用非手触式水龙头开关，配备洗手后擦手的'干净纸巾，做到一人一巾一用一消毒。每位患儿床单位旁放有含酒精消毒液供再次擦手消毒用。规定每次检查、治疗、护理前后，出入隔离室，接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品时均要洗手。
6、 患儿的基础护理落实情况
（1）皮肤护理 每日必须认真做好沐浴保持皮肤清洁，新生儿洗澡视病情而定，一般每日一次，重症监护室的新生儿按需要洗澡和擦澡，（洗澡盆一人一用一消毒）特别注意颈周、耳后、腋下、腹股沟等皮肤皱折处有无破损、脓点、红疹等。做好口、鼻、眼的护理 保持新生儿眼睛的清洁，如有分泌物，用生理盐水棉球自内眦向外轻轻擦净，再用眼药水滴眼，每日2次，以防结膜炎。
（2）臀部护理 要注意勤换尿布，没有一次性尿布者，要求用柔软、吸水性强的棉布，每1～2h换尿布一次。每次大便后用温水擦净，必要时涂鞣酸软膏保护皮肤，避免大小便刺激而引起红臀。包裹婴儿的用物一人一用一消毒，用过的被服放带盖的桶内，不要随意扔在地上，更不能与其它污物混放，每日送洗衣房单独清洗和消毒处理。
（3）脐部护理 每日洗净后用双氧水擦净脐部，再涂碘伏。
三、自查要点：新生儿科迎检资料准备
自查内容及要求： 按三甲医院要求梳理资料。检查各种资料是否齐全，完善。
自查结果（亮点与不足）：
资料已按三甲医院检查标准准备，已形成常态化的管理。仍在积极完善。
四、自查要点：培训内容梳理
自查内容及要求：护理人员应知晓工作职责，工作流程，健康教育，十知道；十大安全目标；优质护理内涵、目标，优质护理为患者提供哪些服务，在工作中如何体现自己的岗位职责；不良事件上报流程及警示；各种常见应急预案处理；危急值报告处理流程，病人风险评估；护士分级护理，核心制度；培训急救能力，新生儿抢救流程等。 自查结果：培训一直作为科室常态化的工作在做，科室人员大部分能从容面对，回答问题；仍有少数人员，对内容不太熟悉。已不断培训相关知识，让所有人员不但会说还要会利用在工作中，保证病人的安全也能迎接大型医院的检查。
自查要点：家属对科室意见建议
自查内容及要求：出院病人问卷调查，召集家属公休座谈搜集意见
自查结果：家属意见：
1、无陪病房里，不能探视，家属表示很担心；
2、母亲母乳不能给孩子吃，很可惜；对以上意见做好解释工作，针对第一点：因新生儿免疫力低，监护室孩子较多，现在病房条件有限，除少数病情危重的孩子，在我们医务人员的带领下才能进入监护室探视，一般孩子都是询问孩子病情，为了保护孩子，预防感染，我们都不允许探视，希望家属配合理解，在监护室的孩子24h都有工作人员陪护，不用担心。解释后家属也表示理解与支持。
针对第二点：母乳是很好的东西，挤掉是很可惜，但现在监护室孩子较多，也是怕孩子感染的原因，仍不能母乳喂养，我们也在积极跟营养科联系，待条件成熟后才能让监护室的孩子放心吃母乳，责任护士在做入院患儿健康教育时都要交接孩子母亲在家坚持将母乳排空，预防乳腺炎，也刺激母乳的分泌，也为孩子出院后仍能吃到母乳做准备，增强母亲的信心，得到家属的信任。解释后家属也表示很理解。
以上为新生儿近期自查内容，但自查仍在继续，不断完善，迎接各级各部门检查。
医院巡查自查报告 6
为加强医院管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据医院巡查工作要求，我院认真组织开展了自查工作。现将自查情况报告如下：
一、自查工作基本情况
本次自查涵盖了医院各个科室和部门，包括医疗、护理、药学、后勤、行政管理等方面。成立了以院长为组长的巡查自查领导小组，制定了详细的自查方案，明确了自查内容、标准和方法。通过查阅资料、现场检查、问卷调查、员工访谈等多种方式，对医院工作进行了全面深入的检查。
二、自查内容与结果
（一）医院管理方面
依法执业
医院严格遵守医疗卫生法律法规，所有医务人员均具备相应的执业资格证书，执业范围符合规定。经检查，未发现超范围执业现象。但在个别新入职人员的执业注册变更办理过程中，存在信息沟通不畅导致稍有延迟的问题，已责令相关部门加强协调，确保及时完成注册变更。
医院诊疗科目设置齐全，符合卫生行政部门批准的范围，无擅自增设或变更诊疗科目的情况。
制度建设与落实
医院建立了较为完善的各项规章制度，包括医疗质量安全管理制度、医院感染管理制度、人事管理制度、财务管理制度等，并定期对制度进行修订和完善。然而，在部分制度的执行过程中，存在一定的薄弱环节。例如，在医疗质量安全检查中，发现个别科室对危急值报告制度的落实不够严格，存在记录不及时、不准确的情况。已对相关科室进行了批评教育，并加强培训和监督，确保制度有效执行。
医院制定了明确的医院发展规划和年度工作计划，但在实施过程中，个别项目由于资金等问题进展稍缓，需要进一步加强统筹协调和资源调配。
（二）医疗质量与安全方面
医疗质量管理组织与运行
医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会等多个质量管理组织，各委员会定期召开会议，对医疗质量相关问题进行分析和决策。但在会议记录和问题追踪方面还需进一步完善，部分会议提出的整改措施执行情况未得到有效跟踪，已要求相关部门加强管理，做好会议记录和整改落实情况的反馈。
建立了医疗质量监控体系，通过病历质量检查、医疗纠纷分析、医疗指标监测等多种方式对医疗质量进行监控。但在数据利用和分析深度上还有提升空间，未能充分发挥数据对质量改进的指导作用。
医疗技术管理
严格执行医疗技术准入和管理制度，开展的各类医疗技术均经过医院伦理委员会和相关管理委员会审核批准。对高风险医疗技术进行重点监控，定期评估技术应用的安全性和有效性。不过，在新技术引进后的效果评估环节，需要进一步细化评估指标，更全面地评估新技术对患者治疗效果和医院发展的影响。
在手术分级管理方面，手术医师的资质审核和授权明确，但存在个别低年资医师越级手术的情况，虽未造成严重后果，但已对相关人员进行了严肃处理，并加强了手术审批流程的监管。
医疗安全管理
加强医疗安全风险防范意识，完善医疗纠纷处理机制。定期开展医疗安全教育培训，对医疗纠纷案例进行分析讨论，提高医务人员的.风险防范能力。但在医疗纠纷早期预警方面还需改进，部分潜在纠纷未能及时发现和处理，导致矛盾升级。
加强医院感染管理，严格执行消毒隔离制度，定期对医院环境、医疗器械等进行监测。在检查中发现个别科室的消毒记录存在填写不规范的问题，已责令立即整改，并加强对全院消毒隔离工作的监督检查。
（三）护理管理方面
护理质量管理
建立了护理质量管理体系，制定了护理质量考核标准，定期对护理质量进行检查和评价。护理部组织护士长夜查房、护理专项检查等活动，对病房管理、基础护理、护理文书书写等方面进行检查。但在检查结果的反馈和持续改进方面还需加强，部分护理问题反复出现，需要进一步分析原因，采取更有效的整改措施。
优质护理服务工作有序开展，大部分病房能够落实责任制整体护理，患者满意度较高。但在一些繁忙时段，个别护士对患者的主动巡视不够及时，需要合理调配护理人力资源，保障护理服务质量。
护士队伍建设
护士配备数量基本符合要求，但在一些重点科室，如急诊科、重症监护室等，在高峰时段护士人力略显紧张。医院重视护士的培训和继续教育，定期组织业务培训、技能考核等活动，但在培训内容的针对性和实用性方面还可以进一步优化，以更好地满足临床护理工作的实际需求。
（四）药事管理方面
药品采购与储存管理
严格执行药品集中采购制度，药品采购渠道正规，资质齐全。药品储存条件符合要求，有完善的药品出入库登记制度，定期对库存药品进行盘点。但在药品效期管理方面，发现个别药品存在近效期未及时处理的情况，已加强对药品效期的监控和管理，建立预警机制，避免药品浪费。
合理用药管理
建立了临床药师制度，临床药师参与临床药物治疗团队，对临床用药进行指导和监督。开展了处方点评和医嘱点评工作，对不合理用药情况进行干预。但在抗菌药物合理使用方面，仍存在部分问题，如抗菌药物使用级别偏高、使用疗程过长等，已加大对抗菌药物使用的培训和监管力度。
（五）后勤管理方面
物资供应与管理
医院物资采购、供应流程规范，物资储备基本满足医院日常运营需求。但在高值耗材管理方面，存在信息化程度不高的问题，追溯体系不够完善，已着手对高值耗材管理系统进行升级改造。
后勤保障服务
加强医院水、电、气等基础设施的维护和管理，定期进行巡查和检修，保障医院正常运转。但在应急响应速度方面还有待提高，如在最近一次的局部停电事件中，应急发电设备启动时间稍长，影响了部分医疗设备的正常使用，已对应急预案进行完善，并加强应急演练。
（六）医德医风建设方面
医德医风教育
医院重视医德医风教育，定期组织医务人员学习职业道德规范、医疗卫生行风建设 “九不准” 等相关文件，开展医德医风主题活动，增强医务人员的廉洁自律意识。但在教育形式上还不够多样化，部分医务人员参与积极性不高，需要创新教育方式，提高教育效果。
患者满意度调查
建立了患者满意度调查机制，通过现场问卷调查、电话回访等方式收集患者意见和建议。患者总体满意度较高，但在医疗费用透明度、就医流程便捷性等方面仍有部分患者提出了改进建议，已针对这些问题制定了相应的整改措施。
三、整改措施
加强组织领导
进一步强化医院领导班子对医院管理工作的领导责任，定期召开专题会议，研究解决医院发展和管理中存在的问题。加强各部门之间的沟通协调，形成工作合力，确保医院各项工作顺利开展。
完善制度建设与执行
对各项规章制度进行全面梳理，结合医院实际情况和最新法律法规要求，进一步修订和完善。加强对制度执行情况的监督检查，建立严格的奖惩机制，对违反制度的行为严肃处理，确保制度落实到位。
强化医疗质量与安全管理
加强医疗质量管理组织的建设和运行，完善会议记录和问题追踪机制，充分利用医疗质量监控数据，深入分析问题，制定针对性的质量改进措施。加强对医疗技术的准入、应用和评估管理，严格手术分级管理，杜绝越级手术现象。
进一步加强医疗安全管理，完善医疗纠纷早期预警机制，及时发现和处理潜在纠纷。加强医院感染管理，规范消毒隔离工作，确保医疗安全。
优化护理管理
加强护理质量管理，完善检查结果反馈和持续改进机制，针对反复出现的护理问题进行深入分析，采取切实有效的整改措施。合理调配护理人力资源，特别是在重点科室和繁忙时段，确保患者得到及时、优质的护理服务。
加强护士队伍建设，根据医院发展需求，合理增加护士数量，优化护士培训内容，提高培训的针对性和实用性，提升护士业务水平。
提升药事管理水平
加强药品采购、储存和效期管理，完善药品信息化管理系统，建立更加科学的药品库存预警机制，确保药品供应安全。
持续加强合理用药管理，特别是抗菌药物的合理使用，加大培训和监管力度，定期公布不合理用药情况，督促医务人员规范用药。
改进后勤管理工作
加快高值耗材管理系统的升级改造，提高物资管理信息化水平，完善高值耗材追溯体系。加强后勤保障服务能力建设，定期对应急预案进行演练，提高应急响应速度，保障医院基础设施的稳定运行。
加强医德医风建设
创新医德医风教育形式，采用多样化的教育手段，如案例分析、情景模拟、线上学习等，提高医务人员参与度。针对患者提出的意见和建议，进一步优化就医流程，提高医疗费用透明度，不断提升患者满意度。
四、结语
通过本次医院巡查自查，我们深刻认识到医院在管理和服务中存在的问题和不足。在今后的工作中，我们将以此次自查为契机，认真落实整改措施，持续改进医院管理水平和医疗服务质量，为患者提供更加安全、高效、优质的医疗服务。
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