医院感染自查报告（精选20篇）
随着人们自身素质提升，接触并使用报告的人越来越多，我们在写报告的时候要注意语言要准确、简洁。我敢肯定，大部分人都对写报告很是头疼的，以下是小编整理的医院感染自查报告，欢迎阅读与收藏。
医院感染自查报告 1
按照市卫生局xx月xx日会议指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找我院内感染管理的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，医院感染和医源性感染，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，7月31日前全面规范科学的开展了院内感染管理的自查自纠工作。
一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。
我医院有医院感染委员会，科室设有院内感染管理小组，科室有控感医生和控感护士。在以主管院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。平时每周至少2次的督导和每周一次的规范检查，对全院存在的问题并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠
通过几天的自查我院还存在一下问题：
⑴职工院内感染知识与控制意识淡薄。
⑵部分科室消毒清洗硬件配备不全。
⑶部分医务人员对院内感染控制制度掌握不全面。
⑷有的科室的感染控制细节做得不够。
⑸有的科室的感染登记不全。有的病房的多重耐药菌登记不够及时。
针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题，提出一下整改措施：
⑴建立组织明确职责，责任到人。
⑵健全完善制度约束人。
⑶有关科室已经向医院写出申请购进设备，科室安装洗手液防置架子等。以更好的增加医务人员洗手的依从性。
⑷制定院内感染培训计划，提高医务人员思想意识。计划近日培训新版的《消毒技术规范》。
⑸开展室内室外卫生大清扫。有保洁公司参加，共同改善住院环境。
⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。
⑹控感科加强督查力度。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、后勤污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的`行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。
1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。
2、加强对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。
3、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报控感科，并进行相应处理。
4、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
五、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。
在本次自查中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、分类放置，由医疗废物处置中心集中处置。
六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。
结合本院实际，控感科上半年组织了《消毒技术规范》、《医疗废物的管理》、《丙型肝炎诊断》的培训，和相关法律法规的培训，对全增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。但由于我院的院内感染控制工作还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
医院感染自查报告 2
根据卫生局开展感染管理专项检查精神，进一步加强医院感染管理，增强医院感染防控能力，保障人民群众的健康。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的`开展了院内感染管理，于20xx年xx月对我院医院感染工作进行了自查，现将自查结果汇报如下：
一、医院感染组织机构
1、领导挂帅，一把手亲自抓，分管院长具体抓。成立了医院感染管理委员会，医院感染管理小组，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，每季度召开专项工作会议，每月下科室进行检查督促医院感染工作，日常随时深入科室进行监督检查，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。
2、医院感染管理小组负责日常医院感染工作。
3、经常查看病历，做好医院感染病例漏报检查工作。
4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。
5、抓好宣传教育、培训工作，每月对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识培训，每年考核2次。
6、医院感染方面每月、每季有资料报表及分析，至今传染病漏报率为0。
二、完善监测制度，医院感染监测得到有效落实：
1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。
2、对使用中的消毒剂(洒精、碘洒、戌二醛等)每月监测一次，含氯消毒剂每天监测。
3、对紫外线灯的强度每2月监测一次。
4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)。
5、一次性物品(注射器、输液器等)用后毁型统一回收。
6、药剂科对抗菌药物的使用有严格的监测制度。
7、医院感染管理小组对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。
8、全院各重点科室手术室、产房、供应室的细菌监测都能基本达标。
9、加强对医院感染防控重点环节的管理，手术部位感染率为0，留置导尿等有创操作感染率1%。
10、医务人员严格落实手卫生规范，严格执行无菌技术操作和医院隔离技术。
三、合理使用抗菌药物。
四、存在问题：
1、有个别科室对院内感染工作不重视，院感文字记录不全。
2、无菌溶媒、消毒液未写开启日期。
3、利器盒使用不规范，无菌缸未及时更换。
4、个别护士无菌操作执行不够严格，如：治疗时未戴口罩等。
五、整改措施：
1、消毒、灭菌观念有待加强。
2、院感记录及时记录。
3、加强医务人员职业安全防护，进一步加强无菌技术操作及无菌物品的使用。
4、严格落实《医疗废物管理条例》，规范管理医疗废物。
5、对医护人员进一步加强培训和学习。
医院感染自查报告 3
按照《县卫生局关于转发的通知》（睢卫【20xx】103号）文件指示精神和《医院感染管理办法》，认真查找我院在医疗活动过程中医院感染和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制感染事件的滋生，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导班高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度、职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，开展自查自纠工作，现将情况汇报如下：
一、加强组织领导
我院成立了院内感染管理小组，以一把院长为首的院感组，指定专人负责全院的控制工作，并对科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科室的院内感染工作进行督促、检查。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。
二、认真开展自查自纠
通过几天的自查我们发现存在以下问题：
1、个别医务人员院内感染知识与控制意识浅薄；
2、部分科室消毒设施不全；
3、院内感染控制制度不全面；
4、院内感染细节做得不够。
针对我院存在的.问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
一）进一步完善制度并落实，管理制度是搞好医院感染的基础和主要保证。制定一套科学实用的管理制度，健全完善院内感染管理、科室消毒隔离、院内感染报告、危重病例讨论、死亡病历讨论、转诊制度、医疗废弃物处理等制度，来规范有关人员行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻落实执行，对于提高防范意识，降低医院感染的发病率极为重要。
二）加强消毒供应室的消毒管理工作，院领导非常重视供应室的建设，为改善消毒条件，在资金紧张情况下，又规范了供应室的流程布局，并重新装饰，使其整洁、美观、合理。坚持做到“三区”、“三分开”。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污物回收物与发放净物分开；初洗与精洗分开；未灭菌与已灭菌物品分开。
三）医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
四）加强感染知识培训，提高全院职工控制院内感染意识，结合本院实际，组织开展预防院内感染的专题讲座，增强大家预防、控制医院感染意识，进一步提高我院预防、控制医院感染水平。
医院感染自查报告 4
为了适应综合发展需要，我院的医院感染管理工作，站在提高医疗护理质量的高度，把医院感染管理工作列为医院总体管理的重要内容之一来抓，使医院感染管理工作与医院的快速业务发展相适应，整个医院感染管理工作初步进入了制度化，规范化管理。通过自查，总结起来主要做了以下几方面工作：
一、成立了院感工作领导小组，并安排了具体人员从事医院感染控制工作。
二、建立了规章制度，各项规章制度按规定上墙。
三、加强了医院感染控制知识的教育学习，全院在职医务人员、新上岗人员进行常规的医院感染预防与控制知识学习，将医院感染控制质量纳入个人年终考核。
四、手术室、妇产科人流室、产房、注射室由专人管理，定期更换消毒液，包括院内外和病房消毒等，
五、药品配制过程中严格无菌操作技术和规程，保障药品的安全使用。
我院因严格管理和操作，并严格按照规章制度要求进行医院感染的预防控制与管理，无医院感染不良事件的发生。回顾过去，我院的医院感染管理工作虽然取得了一定的成绩，但这必竟是过去。我们应清醒地认识到我院感染管理工作存在的不足：
1、基础设施落后与业务发展不相适应；
2、职工对医院感染的意识还需进一步加强；
3、医院感染的.隐患在某些方面还相当严峻；
4、治疗室区域划分不清，个别物品摆放杂乱；
5、手术室布局不太合理，管理还有待加强；
6、检验室废弃物的处理未严格按照感染性废弃物处理。
就我们医院的实际情况看来，目前医院感染管理方面应着重抓好以下工作：
1、加强全体职工关于医院感染知识培训，强化责任意识；
2、规范医疗器械清洗和消毒管理；
3、进一步加强注射室、手术室、产房、人流室、病房、药房等重点科室的消毒管理；
4、加强医护人员的职业防护；
5、感染疾病科（包括发热、腹泻门诊）建设需进一步完善；
6、规范医疗废物的存放，毁型、焚烧等处理。
总的看来我院的医院感染管理工作，由于全院职工的共同努力，没有一例差错事故的发生，但是目前某些方面的感染隐患还很严峻，我们坚信，只要我们统一认识，各尽其责，相互配合，先易后难，分步实施，切实采取有效的预防与控制措施，一定能把医院感染管理工作抓紧抓好。
医院感染自查报告 5
我中心高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在区卫生局的领导下，于20xx年上半年间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以中心感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
2.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
3.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。
4.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。
通过以上工作，我中心未发生一例医院感染事件。
二、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的.登记。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。
4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。
6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
7.加强三基三严培训与强化训练，组织严格考试对不合格人员待岗学习，合格后方能上岗。
医院感染自查报告 6
20xx年4月医院感染自查报告根据上级下发的《北京市卫计委关于开展区医疗中心及基层医疗机构医院感染专项督导的通知》，我社区卫生服务中心组织人员对各科室进行了认真自查。现总结报告如下：
一、自查结果
1.我院已经成立了医院感染管理小组，全面负责医院感染监控管理工作，制定了医院感染三级管理体系，明确了各小组成员的岗位职责，制定了医院感染管理制度、监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期或不定期在全院范围内进行医院感染监测。每月进行一次院感质控并有登记。
2.加强对重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、检验科、口腔科、妇科等科室的感染质控工作。
3.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的`登记、记录工作。
4.按照医疗废物处置规范，与北京二清集团签订医疗废物转运协议，按照规范流程收集、暂存、转运医疗废物，并做好交接记录，确保我院医疗废物处理流程规范到位。
5.治疗室、换药室、注射室日常做好清洁卫生及空气、物表消毒工作，并做好登记。工作中严格执行规章制度和操作流程，每月做好空气培养工作。
6.口腔科严格遵守口腔科消毒规范及口腔科诊疗器械消毒隔离制度，做到一人一机，进入口腔内的所有诊疗器械必需达到一人一用一灭菌的要求，工作人员做好个人防护。
7.医院感染管理小组对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。凡购入我院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。药库建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。一次性医疗用品使用后采取毁形消毒措施。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题
1.手卫生依从性不高
2.干手设备不完善
3.缺少医用织物管理制度
4.缺少医院感染管理委员会会议记录
三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.进一步抓好宣传教育、培训工作，加强医院感染的基础知识及手卫生知识提高医务人员手卫生依从性。
2.配备一次性干手巾
3.制定医用织物洗涤制度及管理制度
4.定期召开医院感染委员会议，并及时进行记录。
医院感染自查报告 7
为了适应综合发展需要，我院的医院感染管理工作为了提高医疗护理质量的角度，把医院感染管理工作列为医院总体管理的重要内容之一来抓，使医院感染管理工作与医院的业务发展相适应，整个医院感染管理工作初步进入了制度化、规范化管理，通过自查，总结起来主要做了以下几个方面工作：
一、成立了医院感染工作领导小组，并安排了具体人员从事医院感染控制工作；
二、建立了规章制度；
三、加强了医院感染控制知识的教育学习，全院在职医务人员，新上岗人员进行常规的医院感染预防与控制知识学习；
四、手术室、产房、注射室由专人管理，定期更换消毒液，包括院内外和病房消毒等；
五、药品配制过程中严格无菌操作技术和规程，保障药品的安全使用.
我院因严格管理和操作，并严格按照规章制度要求进行医院感染的预防控制与管理，无医院感染不良事件发生.回顾过去，我院的院感工作虽然取得了一定的成绩，但这毕竟是过去，我们应清醒地认识到我院感染管理工作存在的不足：
1、基础设施落后与业务发展不相适应；
2、职工对医院感染的意识需进一步加强；
3、医院感染的.隐患在某些方面还相当严峻；
4、注射室、治疗室区域划分不清，个别物体摆放杂乱；
5、医疗垃圾与生活垃圾未分别放置与处理；
6、检验室废弃物的处理未严格按照感染性废弃物处理；
7、消毒室与供应室设备简陋；
就我们医院实际情况看来，目前医院感染管理方面应着重抓好以下工作：
1、加强全体职工关于医院感染知识培训，强化责任意识；
2、规范医院医疗器械清洗和消毒管理；
3、进一步加强注射室、手术室、产房、病房、药房等重点科室的消毒管理；
4、感染疾病科(包括发热、腹泻门诊)建设需进一步完善；
5、规范医疗废物的存放、毁型、焚烧等处理；
6、加强医护人员的职业防护；
总的看来我院的医院感染管理工作由于全院职工的共同努力，没有一例差错事故发生，但是目前某些方面的感染隐患还很严峻，我们坚信，只要我们统一认识，各尽其责，相互配合，分布实施，切实采取有效的预防与控制措施，一定能把医院感染管理工作抓紧抓好。
医院感染自查报告 8
通过学习卫生部、省卫生厅、平顶山市卫生局、医疗集团相关文件及相关会议精神，高度重视医疗安全工作，并对本单位医院感染管理工作进行了认真的自查。现将自查结果汇报如下：
在日常工作中十分重视医院感染管理工作，定时对全体工作人员开展医院感染管理相关的法律、法规、规章制度培训，定期考核，考核结果与经济收入挂钩。
感染与非感染病人分开，病房定时通风换气，地面湿式清扫。病人的衣服、床单、被套、枕套每周更换1次。如有体液污染，用1：100的84消毒液浸泡30分钟后清理。
清洁区、污染区分区明确，标志清楚。医务人员进入室内都能衣帽整洁，在各种操作前，严格按照六步洗手法洗手。严格执行无菌操作规程，执行一人一针一管一带，治疗车上物品排放有序：上层为清洁区，下层为污染区。每日用紫外线照射操作台60分钟。紫外线灯管与操作台高度小于一米，新灯管强度﹥100uw/cm2，使用中强度﹥100uw/cm2。每周用酒精棉球擦拭2次，每日进行日常监测（包括：灯管应用时间，累计照射时间，使用人签名），每半年监测1次照射强度。
输液卡上填写药物配置时间，配置超过2小时后不得使用。各种溶媒开启后超过24小时不得使用。各种注射及手术部位用碘酊棉球擦拭2遍，再用酒精棉球脱碘2遍，时间不得少于3分钟。碘酊、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌敷料缸应每天更换灭菌。
各种器械在戊二醛原液中浸泡10小时以上，用无菌器械取出后用无菌生理盐水冲洗，擦干放入无菌盘中备用。体温计、压舌板、止血带每日使用后用1：100的84消毒液浸泡30分钟后擦干备用。血压计袖带清理同上。每周六消毒一次。对84浸泡液每日监测一次，对戊二醛溶液每周监测一次。
工作中加强普遍防护原则，接触被病人体液污染的'各种物品均应带口罩、帽子、防护镜、工作衣、手套。应掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。用过的一次性注射器、输液器必须毁形，剪掉的针头放在锐器盒内，外套黄色塑料袋，剩余部分应1：50的84消毒液中浸泡30分钟后存放，并套上黄色塑料袋。
成立药事管理委员会，加强对抗感染药物使用的管理，制定合理的用药规章制度，并监督实施。
一次性使用无菌医疗用品的采购，必须有专人负责建立登记账册。物品存放于干燥阴凉、通风良好的物架上。科室使用前应检查小包装有无破损、失效。一次性医疗物品使用后，必须进行消毒毁形，做好无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
严格执行《医疗废物管理条例》，建立严格的污物分类收集制度，锐器不得与其他废弃物混放，分散的污物袋定期收集。
各科室严格履行在医院感染管理中的职责，发现医院感染病例，按要求填写《医院感染病例报告卡》，并于24小时内上报上级卫生行政部门，医院感染管理委员会每周对卫生所各项工作详细检查1次，对发现的问题及时指出，并给与解决。
严格要求认真执行《药品不良反应报告制度》，门诊发现可疑不良反应，需进行详细记录、调查，按要求填写报告并报药品不良反应监测小组。
存在的问题：
1.房屋为六十年代所建均已报废，面临重建问题。因此治疗室、换药室、注射室布局不合理合理；我们也曾反复改建，但布局仍不满意。
2.回收医疗垃圾不及时，最多一个月来收一次，不符合医疗垃圾在医疗单位存放不得超过48小时的规定。
对于发现的问题领导认真对待，严格要求，确保安全医疗。
医院感染自查报告 9
根据xx县人民医院关于《xx工作方案》的通知；为进一步加强我院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，做好院间每周自查工作，做好院间每周互查工作，按照上述巡查工作方案，我院院感管理人员在院领导的陪同下，对xx中心院开展疫情期间院感常态化巡查工作，主要从该院的预检分诊、组织管理、和培训、医院布局、设施及工作流程、医院感染监测与控制、标准预防及手卫生、消毒隔离技术、无菌物品管理、中医临床科室管理、治疗室、换药室、注射室及医疗废物管理等多个方面进行认真仔细的检查。现将我院20xx年9月23日自查如下：
一、自查存在的问题：
住院部治疗室的`酒精已经过期并未更换
二、是否落实处理：
已经处理，更换新的酒精并且注明开启时间和效期
三、整改方案
1、健全完善，加强管理力度；加强预检分诊巡查力度。
2、明确职责，责任到人；让每个人都牢记院感疫情防控知识。
3、加强培训，提高意识；组织多次针对性的培训，让全员干部职工都参与进来。
医院条件有限，还存在很多不足，医院感染管理工作在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。在上级领导的重视下，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，将会把医院感染管理工作做得更好。
医院感染自查报告 10
参加国家卫计委组织的关于“陕西血液透析丙肝感染事件及专项检查”电视电话会议后，我院领导高度重视，及时成立医院血液透析及医院感染自查领导小组，及时安排自查自纠，现将自查情况汇报如下：
一、科室布局流程标识方面
布局合理，人、物和洁、污流向满足工作需求，每个透析单元设置符合要求，水处理间合理，有专门配液间和配液桶处理间。各项操作规范。
二、医院感染管理制度和消毒管理制度落实情况
严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度、无菌技术操作规程和标准预防措施。患者接受透析治疗前须检测传染病，每半年复检一次。我院目前透析病人均为正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等传染病患者建议转至传染病医院进行透析治疗。我院患者均使用一次性血液透析器、透析管路，不存在复用血液透析器和透析管路。各种清洗、消毒操作规范、记录详实。各区域有非接触式流动水洗手，干手设施，医用洗手液。严格执行手卫生操作规范。每个透析单元均配备快速手消毒剂，以便提高工作人员手卫生的依从性。
三、医务人员管理情况
着装规范，戴工作帽，一次性医用外科口罩等。进行有创操作，戴一次性医用外科手套，且一人一用一更换。严格执行职业安全防护措施，防护用品，职业暴露处理物品配备齐全，使用、操作规范，工作人员严格传染病检测1次/半年。
四、加强透析用水、透析液制备和输入过程的管理和质量监测
严格执行透析液制备，成品A液、B透析粉有国家食品药品监督管理局颁布的`“准”字号注册证，透析用水、透析液的细菌监测1次/月，手卫生消毒效果监测和空气净化效果、物体表面消毒效果监测1次/季度，内毒素监测1次/季度，透析用水化学污染物监测1次/年。
五、加强各种物品管理
一次性使用医疗用品和消毒物品合格，严禁重复使用。无菌物品和消毒类物品管理规范。分类、分柜存放，均在有效期内。
针对各项制度，逐项检查，发现存在以下不足之处：
1、库房面积小，不能实现干湿物品分开存放；
2、库房内存放物品要求离地5cm，离墙20cm，离天花板50cm，物品存放不合要求。
针对以上不足之处，整改如下：
1、库房问题已上报院部，等待整改库房。
2、库房内物品重新摆放，让其符合要求。
医院感染自查报告 11
为了进一步规范医院感染管理，有效控制医院感染的发生，保障患者医疗安全，根据《医院感染管理办法》的要求，现将20xx年第二季度我院院感工作情况进行反馈。
今年4-6月份，在各个临床科室全体医护人员的积极参与和配合下，医院感染管理工作平稳进行，未出现感染爆发流行，现将具体情况汇报如下：
一、提高认识，加强学习，不断促进医院感染工作的发展和开展，第二季度进行了两次全体员工的院感知识培训，并不定期在医院微信群里发送院感知识，使全院员工便于看到，对新员工进行了岗前培训，经考核全部合格。
二、通过加强院内感染的监测、自查及上级领导来院检查给予的指导意见，根据我院的.实际情况进行了院感监测方面的改进，对有关院感的各项制度、操作流程进行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加强了手卫生的学习，使手卫生依从性也得到了提高，消毒隔离措施也更加完善，有效防止了医院内交叉感染的发生。
1、院内感染的发生率、漏报率。
4-6月份共计病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度减少，无漏报，全院病人病原体送检人数xx人，送检率xx%，按例次算送检率为xx%，数目较第一季度上升1.6%，多重耐药菌感染8人次（包括带入感染和院内感染的）。
2、对于多重耐药菌感染，我们院感办也采取了措施，发现有耐药菌感染者，由检验科电话通知院感监测人员，院感人员再到病人所在科室进行督导、干预处置，并提醒大家加强手卫生依从性，做好消毒隔离，避免了院感的流行与爆发。
3、抗生素的合理使用。
内科：4-6月份住院病人及出院病人病史查阅显示，通过不断反馈和医务科、院感办的督查，不合理使用抗生素现象明显减少，并提高了血常规、病原学的送检率，个别不合理使用的，已反馈到所在科室。
外科：手术围术期抗生素的使用，对于手术病人预防用抗生素的，术前带入手术室的达xx%，肛肠科手术术前半小时用抗生素者达xx%，一类切口预防用抗生素使用率xx%，术后使用抗生素超过3天的较第一季度有减少，所以，这要从观念上改变，并组织大家学习合理使用和抗生素原则。
4、医务人员职业暴露在日常的工作中也很重要，通过学习大家提高了认识，今年第一季度，工作人员无人因职业暴露受伤，但还是要提醒大家按操作规程做，养成好的习惯。
5、存在的问题：个别医生在感染处置方面意识较差，感染出现后，未及时予以送检病原体及药敏培养；有些入院时尿常规异常，未予以复查；分析原因是医生对病原学检查观念差；院内感染漏报现象仍存在，对于漏报存在原因，主要是医生忙于日常医疗工作，对此项工作还不够重视而致，另外，手术后预防用抗生素超过72小时现象仍有，原因是医生的用药习惯及使用抗生素的观念而致。
综合上述问题，希望各科室在今后的工作中加强院感知识学习，按照抗生素应用管理规范用药，从思想上引起重视，院感管理是医院管理的重要组成部分，是医疗质量的重要保障，院感工作责任重大。并就院感工作近期重点安排如下：
1、今后各科室要高度重视院感控制，加强院感知识学习，强调手卫生和标准预防的重要性，并认真落实。
2、根据《抗菌药物临床应用管理办法》规范应用抗生素，控制一类手术切口预防应用抗生素，治疗应用抗生素也要严格掌握指征，减少多重耐药菌感染，强化病原体送检意识。
3、提高手卫生依从性管理，加强监测。
4、医院感染病例及时上报，如有漏报、迟报者与奖金结合，加大惩罚力度。
医院感染自查报告 12
为进一步加强医院感染管理，保障医疗质量安全和患者安全，根据《卫生部办公厅关于开展医院感染管理专项检查的通知》（卫办医政函871号）、《“医疗质量万里行”活动方案》以及全国医疗卫生系统“三好一满意”活动要求，10月10日-10月21日期间我院就医院感染工作进行了认真细致的自查工作，现自查结果汇报如下：
医院感染管理机构
1、院领导分工专门有一位副院长负责医院感染管理工作，领导挂帅，全院也形成了医院感染三级网：医院感染管理委员会-医院感染管理科-各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士，制定和执行医院感染管理各项规章制度如：医院感染控制制度、医院感染管理科工作制度、消毒药械的管理制度、消毒隔离制度、医院感染病例登记报告制度等。领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，定期召开会议，定期和不定期下科室进行检查督促医院感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。
2、加强对重点部门、重点科室的管理，手术室、产房、供应中心、血透室、重症监护室、新生儿、内镜室等都严格按照卫生部相应的法律法规及我院的'规章制度区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施，并按照管理要求进行管理如：层流科室定期监测空气质量、透析机器不重复利用、供应室清洗、消毒、灭菌实行高科技自动化处理等。同时医院感染管理科通过定期监测与不定期抽查相结合方式对重点部门、重点科室进行检查监督。目前，我院的重点部门、重点科室的管理已经正规化、标准化。
3、加强对医院感染重点环节的管理方面根据医院感染监测的要求在新生儿科、重症监护室开展了医院感染目标性监测，在呼吸科、神经外科、重症监护室、手术室呼吸机相关肺炎、导管相关性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手术部位感染监测。
4、医院感染方面每季、每半年有资料报表及小分析上半年医院感染率为0.5％，传染病漏报率为“o”。同时我科经常性到科室和病案室查看患者和病历，检查督促医院感染病例的填报工作。
5、抓好宣传教育、培训工作，今年我科已对新上岗医护人员、全院医务人员进行了院内感染、手卫生、传染病知识培训及考核，成绩达优秀以上。
6、医院感染监测得到有效落实：我院有完善的监测制度，室每月自我监测空气、物体表面一次，使用中的消毒剂、工作人员手每三月一次，我科室每月对空气、物体表面、消毒剂、工作人员手等实行重点部门重点科室必检查普通科室随机抽查的方式，保障医院环境质量。
存在问题：
1、医务人员手卫生依存性差。
2、消毒、灭菌观念有待加强。
3、对传染病卡的填报工作欠缺认真(有漏项现象)。
医院感染自查报告 13
参加国家卫计委组织的“陕西省血液透析丙肝感染事件及专项检查”视频会议后，我院领导高度重视，及时成立了医院血液透析及医院感染自查领导小组，并及时安排自查自纠。现将自查情况报告如下：
一、部门布局流程识别
布局合理，人、物、干净、脏水流向符合工作要求，各透析单元设置符合要求，水处理室合理，有专用配液室和配液桶处理室。操作规范。
二、医院感染管理制度和消毒管理制度执行情况
严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度、无菌技术操作规程和标准预防措施。患者在透析治疗前应进行传染病检测，每半年复查一次。目前我院透析患者均为正常患者。如果有乙肝、丙肝、艾滋病等传染病，建议转到传染病医院透析治疗。我院所有患者均使用一次性血液透析器和透析管道，但没有复用血液透析器和透析管道。各种清洗消毒操作规范，记录详细。每个区域都有非接触式流水洗手、干手设施和医用洗手液。严格执行手部卫生习惯。每个透析单元都配有快速手部消毒剂，以提高工人手部卫生的依从性。
三、医务人员的管理
着装规范、工作帽、一次性医用外科口罩等。进行侵入性手术，戴一次性医用外科手套，一人使用更换。严格执行职业安全防护措施，防护用品、职业暴露治疗项目配备齐全，使用操作规范。工作人员应每半年严格检测一次传染病。
四、加强透析用水、透析液制备和输入过程的管理和质量监控
严格执行透析液的.配制。成品甲、乙透析粉具有国家美国食品药品监督管理局颁发的“准”注册证书。透析用水和透析液细菌每月监测一次，手部卫生消毒效果、空气净化效果、物体表面消毒效果每季度监测一次，内毒素每季度监测一次，透析用水化学污染物每年监测一次。
五、加强各项管理
一次性医疗用品和消毒物品合格，严禁重复使用。无菌和灭菌物品管理规范。分类，分柜存放，在有效期内。
根据每项制度，逐项检查发现存在以下不足：
1、仓库面积小，干湿物品不能分开存放；
2、仓库的货物存放要求离地5cm，离墙20cm，离天花板50cm，不尽人意。
针对上述缺点，整改如下：
1、仓库问题已经上报医院部门，等待仓库整改。
2、将仓库中的物品重新放置以满足要求。
医院感染自查报告 14
根据卫生局浮卫字【20xx】111号文件精神，我院开展了医院感染和医疗废物处置检查工作，为了加强医院感染与医疗废物的安全管理，进一步完善本单位医疗废物的收集、运送、储存位置的管理规范，防止疾病传播，保护环境安全，切实维护群众健康，我院重新组织学习了《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》，对自身存在的问题进行了剖析及自查。
一、主要发现的问题有以下几点：
1、医务人员普遍对院内感染知识与控制意识浅薄。
2、院领导对医院感染管理重视不够。
3、院内相关消毒硬件配备不全。
4、医疗废物处理存在乱放、乱丢、登记不及时和遗漏登记等，医疗废物处置时无双方签字。
5、治疗室及处置室紫外线消毒登记不健全。
二、鉴于以上几点问题，我院做出了以下几项整改：
1、健全组织，完善制度。
成立了医院医疗废物管理领导组，由院长司东红任组长，副院长刘杰、宋安强任副组长，成员由各相关科室负责人组成，领导组明确了职责任务，制定了医疗废物制度，专用运送工具及销毁制度。
2、组织全员培训，重新学习了《医院感染管理办法》，《医疗废物管理条例》，并做出了考核。
3、新添加了紫外线消毒灯及医疗废物存放桶，并贴好了相关标识。
4、细化医疗废物分类收集管理。
（1）、将医疗垃圾及生活垃圾分类收集，杜绝医疗垃圾与生活垃圾混装，统一规定医疗废物使用黄色塑料袋盛装，生活垃圾用黑色塑料袋盛装，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾中。
（2）、将医疗废物分别扎口密闭，针头、穿刺针、刀片等毁形后放防渗漏耐穿刺的利器内3/4满时闭锁，不得再取出，贴上标签。
（3）、病原体培养基、标本、菌种和毒种保存液应先高压灭菌后再按感染性废物处理。
（4）、隔离传染病人或疑似传染病人产生的'医疗废物及生活垃圾废物，应用双层专用包装物及时密封，贴上标签。
5、加强对一次性使用的医疗器械、器具的管理。
一次性使用的医疗用品用后，按医疗废物处理，禁止重复使用和回流市场，并做好登记工作，使用过的一次性使用医疗用品如：一次性注射器、输液器、和输血器等物品必须就地进行消毒、毁形，无回收价值的可放入专用收集袋、直接焚烧。
6、加强资料登记及管理。
相关科室建立医疗废物管理情况登记表，登记核对来源、种类、或数量，以及经办人签名等项目，要求登记资料保存齐全。
7、制定了医疗废物处置应急预案。
建立了发生医疗废物意外事故的《应急预案》，对转运途中发生医疗废物泄露必须采取相应的安全应急处理措施，严防发生二次感染、确保安全。
通过这次对我院的医疗废物管理工作的自检自查，对存在的问题提出了具体的整改意见，各科室也逐步规范了医疗操作行为，在今后我院要加强对各相关科室的检查力度。我们在医疗废物的管理上有了很大的提高，但因单位客观条件限制，在医疗废物转运工作还不能完全规范，我们将在以后的工作中逐步加大资金投入、规范操作，彻底杜绝因医疗废物管理不当而造成的对广大人民身心健康的损害。
医院感染自查报告 15
医院感染管理委员会根据《云南省医院评审标准与评价细则（二级医院）》、我院第一次自查“二乙办”发放的临床科室评审标准，对我院临床科室的医院感染管理工作进行了检查。
符合评审标准的方面：
1、各科均有医院感染管理小组成员，包括科主任、护长和院感兼职医生和护士，职责较为明确。
2、重点科室有独立的医院感染文件夹，存放科室的医院感染管理制度、院感科下发的季度分析报告、通知等文件。手术室的资料较为齐全，手术室的文件夹还存放了医院感染会议记录本。
3、各科均有专人负责每月开展环境卫生学监测，绝大多数科室未按时开展监测。
4、各科均有医院感染病例报告登记本，并登记较为完整。
5、没有发现科室自行购进一次性物品和重复使用一次性物品的现象，各类废弃物能根据有关规定进行分类丢弃。
需进一步改进的方面：
1、除手术室外科内科等重点科室外，其他科室没有建立独立的医院感染管理文件夹；所有科室均没有医院感染管理年度工作计划与总结；除手术室外，其他科室的文件夹内没有本科室的医院感染管理制度；绝大多数科室的.资料没有做好整理工作，资料不全且凌乱；绝大多数科室缺少分析问题、改进措施，体现持续质量改进的资料。
2、除手术室外科外，其他科室的环境卫生学监测资料项目填写或多福贡县人民医院或少有不够完整详细的问题；少数科室的监测资料整理工作做得不够，显得不够整洁；康复科的部分监测资料缺失
3、各受检查科室的病例登记本的登记项目仍未按照“二乙办”统一规定的项目进行登记，内科没有独立的院感病例报告登记本和传染病报告登记本，合为一本进行登记。
4、检查中发现口腔科治疗室的锐器盒放置的废弃物过多，已暴露于盒外而没有及时更换。
5、部分科室的库房物品存放不够整理归一，药品靠墙堆放，药品和棉被没有隔开存放。
补充说明：
本次自查主要检查各科室的医院感染管理方面的资料情况，对于医护人员的医院感染管理相关知识、操作规范的考核等有待下一次检查进行。
医院感染自查报告 16
为了预防、控制乃至消除传染病，保障人民群众的健康，对传染病防治实行预防为主的方针，分类管理，使我院的传染病管理纳入规范化。
一、管理组织
医院领导对传染病管理非常重视，成立了以院长为组长、分管副院长副组长，各相关科室负责人为主要成员的传染病管理领导小组，管理领导小组，从组织机构上保证了传染病的规范化管理。
二、健全规章制度
以《传染病治法》为依据，建立了系列的规章制度，包括：“疫情登记制度”“传染病疫情报告制度”、“预检分诊工作制度”“传染病法规知识培训制度”等，做到了对传染病的.管理有法可依，有据可查。
三、人员职责
从院领导到传染病管理的相关人员，进行了具体的分工，做到了分工明确，相互配合，职责分明。
四、预检分诊制度的建立和落实情况
为规范传染病预检、分诊工作，有效控制传染病疫情，防止院内交叉感染，保障人民群众身体健康和生命安全，制定预检分诊。门诊部具体负责本院传染病的预检、分诊工作，并对本院的传染病预检、分诊工作进行组织管理。根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定传染病的预检、分诊工作。在门诊大厂设立预检分诊处，对发热病人进行体温监测，引导发热病人到发热门诊进行初诊。预检分诊人员坚守工作岗位，格接分诊流程工作，熟练掌握分诊业，做到合理里分诊。
七、传染病疫情报告与管理情况
我院门诊日志、住院部出入院登记本项目齐全，基本无漏项，要求填写规范，若发现传染病人或可疑传染病人，填写在传染病登记本上，并填写疫情报告卡，按规定的时限和程序上报本院防保科及时网络直报；检验科、放射科、B超室登记本项目齐全、登记完整，化验室有阳性结果反馈登记本，有医生收到反馈结果后的签字，放射科疑似肺结核病人放射科登记本，登记项目齐全，有医生收到反馈结果后的签字；根据我院传染病疫情报告制度，报告疫情有专人负责，专职人员负责全院传染病报告卡的收集、审核、上报、订正工作。根据疫情需要，专职疫情报告人员审核确认“传染病报告卡”后，向疾控中心报告。
八、医疗废物处理情况
按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》中的相关规定，我院严格按照其要求对医疗垃圾进行处理。具体措施如下：
1、根据医疗废而物的类另，将医疗废物分置于符合的包装物或者容器内：
2、在盛装医疗廉物前，对医疗康物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损渗漏和其它缺路；
3、感染性废物、损伤性物、药物性物及化学性物进行分收集。
4、对医疗垃圾处理地点及时进行消毒、防鼠、防蝇、防蟑螂以及防渗漏和雨水冲刷等安全措施。
九、重点科室消毒隔离工作的执行情况
我院消毒隔离措施蒋实到位。定期进行消毒监测，保证了消毒效果。
十、不足之处及整改措施
1、人员学习不够，决定以后在培训学习方面加强
2、制度还需进一步落实监督检查还需进一步加强；
3、有关传染病管理的硬件条件还需进一步改善
医院感染自查报告 17
为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，遵照郑州市卫生计委关于转发河南省卫生计生委关于印发河南省县级和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作方案的通知要求，现将我院感染管理工作总结汇报如下：
一、加强组织领导：
医院感染管理实行院长领导下，组建医院感染管理委员会，院感染管理小组，保证了医院感染管理工作的顺利开展。
二、进一步完善管理制度并贯彻落实：
制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。一年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。
三、加强对重点科室的院感管理工作：
医院非常重视重点科室的建设，对重点科室请专家规划设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”，高压蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。有效地控制了医院感染的发生。
四、抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作：
严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气。
五、有较完善的监测制度：
定期对各科室监测空气、物体表面、工作人员手各一次。对使用中的消毒剂(酒精、碘洒等)定期监测一次，含氯消毒剂每天监测。对紫外线灯的`强度每月监测一次。医疗垃圾分类处理，一次性物品(注射器、输液器等)按要求统一收集集中处理。
六、一次性物品管理：
医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。
七、医疗废物管理：
医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后毁形、回收登记本，与处置单位人员交接、双签名制度。
八、认真开展自查自纠，通过自查我们还存在诸多问题：
1、医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。
2、医务人员手卫生依从性差，消毒、灭菌观念有待加强。
3、抗菌素使用不够规范。
4、院内感染控制细节做得不够。
九、针对医院存在的问题，逐一分析并提出整改措施：
1、健全完善制度，加强管理力度。
2、明确职责，责任到人。
3、制定医院感染管理培训计划，加强培训，提高医务人员思想意识。
4、大力倡导洗手、使用干手消毒剂，并使用符合要求的干手设施等。
由于医院条件有限，还存在很多不足，医院感染管理工作在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。在上级领导的重视下，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，将会把医院感染管理工作做得更好。
医院感染自查报告 18
一、自查背景
医院感染管理是医疗质量安全的重要组成部分，直接关系到患者的生命健康和医院的正常运行。为了加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者安全，我院按照相关法律法规和标准要求，对医院感染管理工作进行了全面自查。
二、自查目的
全面了解我院医院感染管理工作现状，发现存在的问题和不足。
评估我院医院感染管理措施的有效性和执行情况。
提出改进措施和建议，进一步加强医院感染管理，降低医院感染发生率。
三、自查范围
本次自查涵盖了医院各个科室和部门，包括门诊、病房、手术室、供应室、检验科等。重点检查了医院感染管理制度的建立和执行情况、医院感染监测、消毒隔离措施、手卫生、医疗废物管理等方面。
四、自查方法
查阅资料：查阅医院感染管理相关的规章制度、文件、记录等资料，了解医院感染管理工作的开展情况。
现场检查：对医院各个科室和部门进行现场检查，观察医院感染管理措施的落实情况，如消毒隔离、手卫生、医疗废物处理等。
问卷调查：对医务人员和患者进行问卷调查，了解他们对医院感染管理工作的认识和满意度。
数据分析：对医院感染监测数据进行分析，评估医院感染发生率、感染部位分布、病原菌分布等情况。
五、自查结果
医院感染管理制度健全，各科室和部门均能按照制度要求开展工作。
医院感染监测工作规范，能够及时发现和报告医院感染病例。
消毒隔离措施基本落实到位，各科室和部门能够按照要求进行环境消毒、物品消毒和医疗器械消毒。
手卫生执行情况较好，医务人员能够正确掌握手卫生方法，手卫生设施配备齐全。
医疗废物管理规范，能够按照要求进行分类收集、转运和处置。
六、存在的问题
部分医务人员对医院感染管理的认识不足，存在侥幸心理，执行医院感染管理制度不够严格。
医院感染监测数据的.分析和利用不够充分，未能及时发现医院感染管理工作中的问题和薄弱环节。
消毒隔离措施的落实还存在一些细节问题，如个别科室环境消毒不彻底、医疗器械消毒不规范等。
手卫生依从性有待进一步提高，部分医务人员在诊疗操作过程中未能严格执行手卫生要求。
医疗废物管理还存在一些漏洞，如医疗废物分类不明确、转运过程中存在泄漏风险等。
七、改进措施
加强医院感染管理培训和教育，提高医务人员对医院感染管理的认识和重视程度，增强执行医院感染管理制度的自觉性。
加强医院感染监测数据的分析和利用，及时发现医院感染管理工作中的问题和薄弱环节，采取针对性的措施进行整改。
加强消毒隔离措施的落实，定期对各科室和部门的消毒隔离工作进行检查和指导，确保消毒隔离措施落实到位。
加强手卫生管理，提高医务人员手卫生依从性。通过开展手卫生宣传活动、加强手卫生设施配备、建立手卫生考核机制等措施，促进医务人员正确执行手卫生要求。
加强医疗废物管理，明确医疗废物分类标准，规范医疗废物收集、转运和处置流程，加强对医疗废物管理人员的培训和监督，确保医疗废物管理规范。
通过本次自查，我们全面了解了我院医院感染管理工作的现状，发现了存在的问题和不足。针对这些问题，我们提出了相应的改进措施和建议。在今后的工作中，我们将进一步加强医院感染管理，严格执行医院感染管理制度，落实各项医院感染防控措施，不断提高医院感染管理水平，为患者提供更加安全、优质的医疗服务。
医院感染自查报告 19
一、自查背景
医院感染管理是医疗质量安全的重要组成部分，直接关系到患者的生命健康和医疗安全。为了加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者安全，我院按照相关要求，对医院感染管理工作进行了全面自查。
二、自查目的
全面了解医院感染管理工作现状，查找存在的问题和不足。
评估医院感染管理措施的有效性，提出改进建议和措施。
提高全院医务人员对医院感染管理的认识和重视程度，加强医院感染防控意识。
三、自查范围
本次自查涵盖了医院各个科室和部门，包括门诊、病房、手术室、供应室、检验科、影像科等。重点检查了医院感染管理制度的落实情况、消毒隔离措施的执行情况、医疗废物管理情况、手卫生执行情况等。
四、自查方法
现场检查：组织医院感染管理专职人员对各科室进行现场检查，查看环境布局、消毒设施设备、医疗废物处置等情况。
查阅资料：查阅医院感染管理相关制度、文件、记录等资料，了解医院感染管理工作的`开展情况。
问卷调查：对医务人员进行问卷调查，了解他们对医院感染知识的掌握程度和执行情况。
访谈交流：与科室负责人和医务人员进行访谈交流，听取他们对医院感染管理工作的意见和建议。
五、自查结果
医院感染管理制度健全，各科室均能按照制度要求开展工作。
消毒隔离措施基本落实到位，各科室能够按照要求进行环境消毒、医疗器械消毒灭菌等工作。
医疗废物管理规范，各科室能够按照要求分类收集、存放和处置医疗废物。
手卫生执行情况较好，大部分医务人员能够掌握正确的洗手方法和时机。
存在的问题：
（1）部分医务人员对医院感染知识掌握不够全面，对医院感染防控意识有待提高。
（2）个别科室环境布局不合理，存在交叉感染的风险。
（3）消毒设施设备配备不足，部分设备老化，影响消毒效果。
（4）医疗废物暂存处设施不完善，标识不清晰。
六、改进措施
加强医院感染知识培训，提高医务人员的医院感染防控意识和能力。
对环境布局不合理的科室进行整改，优化科室布局，降低交叉感染的风险。
加大投入，更新和补充消毒设施设备，确保消毒效果。
完善医疗废物暂存处设施，规范标识，加强医疗废物管理。
加强医院感染管理的监督检查，建立长效机制，确保医院感染管理工作持续改进。
通过本次自查，我们全面了解了医院感染管理工作的现状，查找出了存在的问题和不足。针对这些问题，我们提出了相应的改进措施和建议。在今后的工作中，我们将进一步加强医院感染管理，不断提高医疗质量，保障患者安全。
医院感染自查报告 20
一、自查背景
医院感染管理是医疗质量和医疗安全的重要组成部分。为了加强医院感染管理，提高医疗服务质量，保障患者安全，我院按照相关法律法规和规范要求，对医院感染管理工作进行了全面自查。
二、自查目的
全面了解我院医院感染管理工作现状，发现存在的问题和不足。
评估我院医院感染管理工作的成效，为进一步改进和完善医院感染管理工作提供依据。
提高全院医务人员对医院感染管理工作的重视程度，增强医院感染防控意识。
三、自查范围
本次自查涵盖了我院各个科室和部门，包括但不限于以下方面：
医院感染管理组织体系建设
医院感染管理制度和措施落实情况
医院感染监测与报告
手卫生管理
消毒隔离措施执行情况
医疗废物管理
抗菌药物合理使用
四、自查方法
查阅资料：查阅医院感染管理相关文件、制度、记录等资料，了解医院感染管理工作的开展情况。
现场检查：对各科室和部门进行现场检查，查看手卫生设施、消毒隔离措施、医疗废物处置等情况。
问卷调查：向医务人员发放问卷调查，了解他们对医院感染管理知识的掌握程度和执行情况。
数据分析：对医院感染监测数据进行分析，评估医院感染管理工作的成效。
五、自查结果
1、医院感染管理组织体系建设
我院建立了医院感染管理委员会、医院感染管理科和科室医院感染管理小组三级管理组织体系，明确了各部门和人员的职责。定期召开医院感染管理委员会会议，研究部署医院感染管理工作。
2、医院感染管理制度和措施落实情况
我院制定了一系列医院感染管理制度和措施，包括医院感染监测制度、手卫生制度、消毒隔离制度、医疗废物管理制度等。通过培训、考核等方式，确保医务人员熟悉并严格执行这些制度和措施。
3、医院感染监测与报告
我院开展了医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等工作。建立了医院感染报告制度，及时报告医院感染病例和暴发事件。但在监测数据的分析和利用方面还存在不足。
4、手卫生管理
我院在各科室和部门配备了足够的手卫生设施，包括洗手池、洗手液、干手设施等。通过宣传、培训等方式，提高医务人员的.手卫生意识。但在实际工作中，仍存在部分医务人员手卫生执行不到位的情况。
5、消毒隔离措施执行情况
我院严格执行消毒隔离制度，对医疗器械、物品和环境进行定期消毒。加强了对重点科室和部门的消毒隔离管理，如手术室、产房、新生儿室、重症监护室等。但在消毒效果监测和消毒方法的选择上还需要进一步规范。
6、医疗废物管理
我院建立了医疗废物管理制度，对医疗废物进行分类收集、运送和处置。加强了对医疗废物暂存处的管理，确保医疗废物不流失、不泄漏。但在医疗废物交接登记和转运过程中还存在一些问题。
7、抗菌药物合理使用
我院加强了抗菌药物的管理，制定了抗菌药物临床应用管理制度和分级管理制度。开展了抗菌药物临床应用专项整治活动，提高了抗菌药物合理使用水平。但在抗菌药物使用强度和联合用药方面还需要进一步控制。
六、存在的问题及改进措施
1、存在的问题
（1）医院感染管理组织体系还需要进一步完善，各部门之间的协作还需要加强。
（2）医院感染管理制度和措施的落实还存在一些漏洞，需要进一步加强监督和考核。
（3）医院感染监测数据的分析和利用不足，需要加强监测数据的管理和分析。
（4）手卫生执行不到位的情况仍然存在，需要进一步加强手卫生管理。
（5）消毒隔离措施的执行还需要进一步规范，消毒效果监测和消毒方法的选择需要加强。
（6）医疗废物管理在交接登记和转运过程中还存在一些问题，需要进一步加强管理。
（7）抗菌药物合理使用水平还需要进一步提高，抗菌药物使用强度和联合用药需要进一步控制。
2、改进措施
（1）完善医院感染管理组织体系，加强各部门之间的协作和沟通。
（2）加强医院感染管理制度和措施的落实，加大监督和考核力度。
（3）加强医院感染监测数据的管理和分析，充分利用监测数据指导医院感染管理工作。
（4）加强手卫生管理，提高医务人员的手卫生意识和执行率。
（5）规范消毒隔离措施的执行，加强消毒效果监测和消毒方法的选择。
（6）加强医疗废物管理，完善交接登记和转运流程，确保医疗废物安全处置。
（7）加强抗菌药物管理，提高抗菌药物合理使用水平，控制抗菌药物使用强度和联合用药。
通过本次自查，我们全面了解了我院医院感染管理工作的现状，发现了存在的问题和不足。针对这些问题，我们提出了相应的改进措施，为进一步加强医院感染管理工作提供了依据。在今后的工作中，我们将继续加强医院感染管理，不断提高医疗服务质量，保障患者安全。
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