医院医疗质量安全自查报告7篇
在学习、工作生活中，报告不再是罕见的东西，其在写作上有一定的技巧。一起来参考报告是怎么写的吧，以下是小编为大家收集的医院医疗质量安全自查报告，欢迎大家分享。
医院医疗质量安全自查报告1
为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，按照《溧水区“加强医德医风建设 防范医患纠纷”专项检查月活动方案》(溧卫字[20xx]81号)要求，20xx年9月，我局组织医疗、护理、院感专家，采取查阅台账、抽查病历、现场查看等方式进行了检查。现将有关情况通报如下：
一、已开展的工作
区人民医院每月对病历进行科室互查、随机抽查、开展处方点评工作、进行抗菌素合理使用检查，制定专刊通报检查结果，并通过大查房等形式检查医疗措施落实情况，取得了一定效果。区中医院及时开展医患纠纷评判与分析工作，对预防医患纠纷发生起到积极作用。
二、存在问题
(一)病历质量及管理
1.在院运行病历管理不规范。多份在院病历出现排序混乱、检查报告单混夹的现象，甚至有入院一周的患者的检验单还没有及时粘贴。入院证用废纸打印。区中医院在院病历中有缺少体温单、医嘱单、医患沟通记录单的现象。
2.对病历书写规范的理解和执行不够到位。大部分病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状体症描述欠缺或不够；首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，缺少鉴别诊断内容。对异常的辅助检查结果不重视，异常结果没有分析、处理记录；病程记录中夹带英文缩写如：kcl。
3.病历内涵质量有待提高。三级查房制度内涵质量不高，上级医师查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义；术前讨论流于形式，没有针对患者的手术指征、手术方式选择的理由及术中、术后可能发生的情况及对策进行讨论；医患沟通流于形式，对于病情的诊断、治疗及预后、转归的'交代过于简单、格式化，没有个性化体现对异常的辅助结果、入院后新增的诊断、重要的检查治疗措施等普遍缺乏沟通，病情的沟通不透彻、不清晰明了。
4.拷贝现象普遍存在。如：上级医生查房内容与首次病程记录几乎雷同，有大篇幅拷贝现象；转出记录、转入记录中的病史记录、体格检查与首次病程记录雷同，有拷贝现象；
5.仍然存在重度缺陷病历。非患者本人签名的各类同意书缺少授权委托书或者受委托人员的身份证明。
(二)核心制度的落实
1.交接班记录不及时、不完整，甚至交接记录空白。
2.疑难危重病例及死亡病例讨论制度落实不到位。大部分病区今年1至9月份讨论记录本空白甚至缺失。
3.三级查房记录过于简单，缺乏分析，指导意义不大。对住院病人病史、病情、治疗情况不够深入、全面，对病人管理存在缺陷，安全意识淡薄。
4.“危急值”报告制度未落实。病程记录中未记载分析，没有上级医师查房记录，没有治疗后的复查、处理记录，诊疗过程中体现不出“危急值”的临牀意义，对“危急值”不够重视。
(三)医院感染管理
医务人员手卫生依从性执行效果不理想，少部分人员还没有掌握标准洗手法。输液室地面及门口可见棉签、输液贴。
(四)医疗质量监督管理
未有效落实院、科两级质量管理工作。区中医院医疗质量管理委员会未按计划组织定期检查考覈，职能部门未定期下科室进行医疗质量检查。两家区级医院大部分临牀科室未开展相应的质控活动，对科室医疗质量未进行有效管理。医疗质量检查、考覈结果未与绩效考覈挂钩。
三、下一步工作建议
(一)提高认识，完善院、科两级质量管理体系。健全院、科两级质量管理组织，院长是医疗安全工作的第一责任人，临牀、医技等各科室科主任和护士长是科室质量管理第一责任人，要切实提高对医疗质量工作重要性的认识，强化内部监督管理，充分调动科室管理责任人的积极主动性，将责任分工落实到每一个人。落实院、科两级质量管理制度，做到层级管理，责、权明确，严格考覈，使医院逐步走向规范化、科学化管理的轨道。
(二)强化质量控制措施，加大督促考覈力度。狠抓医务人员核心制度、“三基三严”及医患沟通等知识培训，做到人人熟悉医疗卫生法律规章制度，人人掌握岗位基础知识、基本理论和基本技能，人人注重医患沟通。严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度等医疗核心制度，完善病人安全管理、医疗技术准入、不良事件报告、分级护理等规章制度，并抓好贯彻落实。明确各项医疗管理工作目标，制定考覈细则，形成不定期检查和定期考覈的工作机制。
(三)重视医疗质量检查、考覈结果的应用，形成医疗、护理质量持续改进工作机制。制订医疗质量管理考覈和奖惩办法，将医疗质量检查考覈结果与科室、个人的效益考覈、职称聘用、年度考覈等挂钩，奖优罚劣。
各医院要针对检查中发现的薄弱环节和缺陷，举一反三，认真梳理，深究根源，制定切实可行的整改方案和措施，明确职责分工，落实目标任务，不断提高医疗质量和服务水平，更好地为羣众健康服务。
医院医疗质量安全自查报告2
为进步医疗卫生质量，县中医院根据有关规定对各方面工作的开展进展了医疗质量督导检查。医院办公室主要负责协调全院工作，是院指导班长和职工之间的桥梁，工作效劳对象既面对指导，又面向科室，还直接接触群众，工作任务繁杂而艰巨。办公室的工作作风、精神相貌和队伍素质，都直接关系到医院形象。通过本次检查理论活动，我们对医院办公室工作中的问题有所全面认识。
一、办公室督导检查已完成工作汇报如下：
1、医院已开展双休日及节假日门诊。
2、鼓励、支持医务人员到基层医疗机构开展执业活动。
3、制定缩短患者等待检查结果时间的措施并组织施行。
4、建立起医院院务公开制度并组织施行。
5、院务公开的内容符合有关规定，有效的建立医院院务公开工作的开展和反应。
二、目前存在的问题及整改措施：
1、医院院务公开的各种途径，如宣传栏、网络、文件、职工代表大会都具备，院务公开信息的更新需要及时跟上。医院院务公开要根据实际情况运用多种途径互相协调开展。
2、医院未设立专门的检查结果查询，只有科室提供检查结果查询，面向患者提供的检查查询方式有限。要本着便民利民的`效劳理念开展多种渠道的检查查询，方便不同人群及时理解检查结果。
贵州20xx年医疗质量督导检查的开展让我们更好的反省到工作中需要完善的地方，相信通过大家的积极努力可以通过医疗卫生质量督导检查的要求，圆满完成院指导交办的各项任务，使医院办公室工作良性开展，获得新的打破，为医院的开展奉献一份力量。
医院医疗质量安全自查报告3
医院医疗质量平安自查报告2我们是医务工作者，是白衣天使，以后工作中要拥有一颗爱岗敬业的心，要有始终如一的踏踏实实的工作。在从如今做起，从自身做起。也认识到要重视医疗质量，我作为住院医师结合自己情况现总结如：
〔1〕要做到病人入院30分钟内进展检查并作出初步处理。
〔2〕急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
〔3〕按规定时间完成病历书写〔普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成〕。
〔4〕病历书写完好、标准，不得缺项。自己要加强对病历书写的学习。改正缺乏。字写的不好，要练字。
〔5〕24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。
〔6〕按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
〔7〕对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
〔8〕按规定时间及要求完成病程记录〔会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录〕。
〔9〕对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
〔10〕诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。假设有医院感染病例，及时填表报告。
〔11〕病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并嘱咐考前须知。
〔12〕严格按诊疗常规操作，不违犯卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。
〔13〕加强医患沟通。为和谐的医患关系做出自己的奉献。
回忆过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻木大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不平安因素，防止医疗的发生。其实，要医疗平安并不难，关键在于有没有责任心。只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的'态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和强烈的使命感，就一定能防止医疗事故的发生。
医院医疗质量安全自查报告4
根据医疗机构医疗质量平安整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进展了全面的检查。现就自查结果及整7 /改意见、措施和详细整改责任落实汇报如下：
一、我院医疗质量、平安管理根本情况回忆：
〔一〕我院有健全的平安管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及平安管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深化科室进展监视检查，催促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗平安管理的持续改良。
〔二〕加强了医疗质量和医疗平安教育，医务人员的平安意识不断进步。
我们通过平安大会的形式，对全员进展质量平安教育，并与各科室有关人员签定平安责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量平安〞等培训。平安检查检查完毕后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进展质量讲评，有效促进了医疗质量的进步。
加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核方案，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。
〔三〕健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
〔四〕护理管理方面
〔1〕护理管理组织
可以严格按照《《护士条例》》规定施行护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《《护士条例》》，确保做到知法、守法、依法执业。
〔2〕护理人力资源管理
每年制定护士在职培训方案，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按方案认真执行完成。
〔3〕临床护理管理
树立人性化效劳理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者施行术前访视和术后回访，设计了标准的.方案。各科室高度重视安康教育工作，制定了安康教育内容。
〔五〕、医院感染管理
〔1〕建立健全了医院感染管理组织
根据国家《《医院感染管理方法》》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任。
〔2〕医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实
我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作方案，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理睬议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
〔3〕加强了医院感染管理知识的培训，不断进步医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识。
〔4〕认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理方法〞，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证〞齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，制止重复使用和回流市场。
二、存在问题：
〔一〕某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
〔二〕抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
〔三〕住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
三、整改措施：
〔一〕进一步加强质量平安教育，进步医务人员的平安、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目的的实现。质量管理是一门学科，要想进步医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的根本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。
因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是进步医疗质量的根底工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进展了制度建立，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《《医院工作人员岗位职责》》、《《医院常用法律法规选编》》、《《医疗质量与平安管理手册》》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，xx年三月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理根本知识的学习，进步医务人员的质量意识、平安意识与防范意识。
〔二〕加大监视检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于进步医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处分，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对进步医务人员的技术程度至关重要。
3、加强病案质量的管理。
要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩方法，保证住院病历的及时归档和平安流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。
要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》》通知精神，制定我院详细施行方法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。进步细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗
医院医疗质量安全自查报告5
一、医疗质量管理
我院狠抓效劳质量，严防医疗过失，依法执业，文明行医。医院成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量管理指导小组，定期抽查处方、病历，及时反应相关责任人，对全院医疗质量进展监视。各种单病重质量控制到达市、区标准。
二、医疗文书
严格遵守《《病历书写根本标准》》中的各项要求，对于病人做到客观、真实、准确、及时、完好的书写各项医护文书。
三、规章制度
我院完善并施行一系列规章制度，完善各项管理制度，包括十三项核心制度、新技术准入制度、药事管理制度、突发公共事件管理制度等。对于就诊病患，挂号时要求出示医疗证及身份证，住院病人住院期间需提交两证复印件，认真查对，严防冒名顶替。严格掌握入院标准，遵循门诊能治疗的，坚决不住院，严格按照标准收治住院，不随意降低住院指针，不拖延住院日。
我院严格遵守医保各项相关制度，组织全院医务人员反复认真学习医保相关政策，并且进展了考核工作，将考核成绩与个人利益分配挂钩。
四、根本药物制度
对于就诊或住院病人的检查、治疗，我院严格按照《《根本药物目录》》规定执行。要求每位医师严受执业道德标准，实在做到
合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，能用价格低的药品那么不用价格高的'药品，实在减轻农民医疗费用负担。药库药品备货到达目录规定的90%以上。严格控制了处方用药量，住院病人用药不超过3日量，出院病人带药不超过7日量，严禁开大处方、人情方和滥用药物，且出院带药天数不得超过实际住院天数。严格按照规定进展检查，坚决杜绝一人医保，全家用药的现象。
五、医疗费用控制
我院严格按照省、市、区物价、卫生、财政等部门结合制定的收费标准进展收费。狠抓内涵建立，进步效劳质量，缩短病人平均住院日，严格控制6 /住院费用。
六、医疗帮扶
今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度，市传染病医院、区一医院均有专家、教授下乡进展医疗帮扶工作，对进步一线医疗人员专业知识程度，完善知识构造，更新最新专业动态，均有很大的帮助。
七、目前存在的缺乏
1、由于经费缺乏，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深化开展，专业性开展的后劲缺乏
2、高年资中医师对于电脑掌握不佳，未能实现全部电子处方，对于完善门诊统筹有一定阻力。
3、发现个别医师存在门诊处方不合格现象，包括处方格式不合格，门诊抗菌药物使用比列大于20%等等。
八、今后努力方向
我院一定以此次医院等级评审暨年度考核为契机，在上级业务主管部门的指导下，严格遵守《《医疗机构管理条例》》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断进步医疗效劳质量和技术效劳程度。
医院医疗质量安全自查报告6
德阳市卫生局：
为了认真贯彻落实医疗质量安全管理，确保医疗质量安全，进一步加强医疗质量、规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，我院根据医疗质量管理确保医疗安全要求，进行了严格的`自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、院领导对医疗质量安全非常重视，并成立了由院长任组长，其他班子成员任副组长，相关职能科室负责人为成员的医疗质量安全稽核领导小组，制定了相应医疗质量管理确保医疗安全实施方案。每月定期对各科室部门进行医疗质量安全稽核，并召开稽核会议，对于在稽核过程中存在的医疗隐患问题，给予整改通知，并要求存在的问题科室给予整改情况说明，且要求立即整改。
我院稽核领导小组于xx年2月底对各科室医疗质量安全制度，医德医风建设，医疗安全应急处理，进行认真细致检查，对全体医务人员执行岗位职责，医疗核心制度，诊疗标准，病例书写质量及护理操作规范，工作责任心，工作质量、服务质量等方面进行了自查。检查中发现个别病例书写不完全规范，医务人员对医疗核心制度淡薄。
二、我院在xx年3月2日下午组织全院医务人员进行医疗质量安全知识培训，提高全院医务医疗质量安全认识，转变观念；加强领导，统一思想。精心组织，具体落实；严格自查，积极整改。
德阳禾成肝胆病专科医院
xx年3月
医院医疗质量安全自查报告7
1、健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量平安管理第一责任人，指导班子要定期专题研究医疗质量与医疗平安工作。健全医疗质量与医疗平安管理体系，强化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制和医务科职能，设立医院质量与平安管理小组，科室设质控小组。
2、医疗质量管理职能部门组织施行医疗质量与平安管理，负责指导、监视、考核、分析、评价医疗质量及平安工作，考核组每个月定期进展医疗质量与平安指标的检查分析并督导落实。监管检查须有方案、有记录、有分析、有反应、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门穿插协调管理机制。
3、健全医疗质量管理组织：医疗质量管理与平安、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理小组等每季度召开会议研究医疗质量平安管理问题，有活动记录，重视工作实效。
4、加强全员医疗质量和医疗平安教育。结实树立质量平安意识，营造质量平安气氛，进步全员质量平安参与才能，质量平安培训纳入全员培训年度方案，定期进展，确保培训效果。
5、强化“三基、三严〞训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织施行医、护、药、技等全员培训方案，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等根本功训练，强化依法执业才能、临床思辨才能和医患沟通才能。
6、严格执行医疗质量和医疗平安管理与持续改良的核心制度，完善并施行各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗平安事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。
7、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量平安执行及监管部门高度重视急诊科护理管理、医院感染控制等工作以及其他重点部门科室〔门诊、药2 /事、病案管理等〕的'管理，制定可行的质控、监管方案和措施，重点查找医疗平安隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。
8、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监视评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并施行医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进展平安、质量、疗效等全程追踪管理与评价。
9、应用蒙医诊疗技术工程标准化
按医疗科学管理手段指导制定患者的医疗诊疗方案，标准临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改良医疗质量。
10、医院感染工作的管理。我院成立了医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控方案、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进展医院感染监测。完善了每月一次的感控监测
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