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医院病历自查报告（精选8篇）
随着社会一步步向前发展，我们都不可避免地要接触到报告，我们在写报告的时候要注意语言要准确、简洁。那么大家知道标准正式的报告格式吗？以下是小编收集整理的医院病历自查报告，希望对大家有所帮助。
医院病历自查报告 1
一、医院病案管理小组负责全院病历（门诊、住院）的质量管理工作。严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。
二、门诊和住院病人应有完整的病历。门诊病历未建档的，由患者保管；已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。
三、病历的`日常管理制度
1、由病案管理员负责管理住院病历资料。
2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。
3、住院病历不外借。
4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。
5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
6、严守病历资料保密制度。
7、住院病历原则上要永久保存。
四、病历借阅制度
1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。
2、病历只限本院医生在本院内查阅。
3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。
4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。
医院病历自查报告 2
20xx年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20xx年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题：病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：
1、应标识页码部分空项多。
2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认；
3、主诉不规范，不精练；
4、皮试结果阳性未在体温单上标示；
5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。
6、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。
整改措施：
1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。
2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。
3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的'病历，及时修改审签各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。
4、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。
医院病历自查报告 3
一、自查背景与目的
为加强病历质量控制，提高医疗服务质量和安全性，我院于XX月对临床科室的.病历进行了全面自查。此次自查旨在检查病历记录的准确性、完整性和合规性，及时发现问题并提出改进建议。
二、自查内容与方法
病历完整性：检查病历是否包含患者个人信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗计划等必要信息。
记录准确性：核实病历中的诊断、治疗过程、医嘱、用药等记录是否准确无误。
合规性检查：确保病历符合法律法规、医院政策和临床实践标准，如隐私保护、知情同意等。
三、自查结果
病历完整性方面：大部分病历记录完整，但个别病历存在信息缺失，如缺少药物过敏史、辅助检查结果等。
记录准确性方面：部分病历存在记录错误或模糊不清的情况，如医嘱执行时间不准确、用药剂量错误等。
合规性方面：部分病历在知情同意、隐私保护等方面存在不足，如未签署知情同意书、未保护患者隐私等。
四、整改措施
加强培训：组织医务人员学习病历书写规范和相关法律法规，提高病历书写质量和合规意识。
完善制度：制定和完善病历管理制度，明确病历书写要求和标准，加强病历质控。
加强监督：建立病历质控体系，定期对病历进行抽查和评估，发现问题及时整改。
医院病历自查报告 4
一、自查背景
为提高病历质量，保障医疗安全，我院对近期病历进行了自查，并针对发现的问题制定了整改措施。
二、自查内容与结果
病历书写质量：部分病历存在书写不规范、字迹潦草、内容不完整等问题。
医嘱执行情况：部分医嘱执行不及时或未执行，导致患者治疗延误。
辅助检查与结果分析：部分辅助检查未及时完成，或结果未得到及时分析和处理。
三、整改措施
加强病历书写培训：组织医务人员学习病历书写规范，提高病历书写质量。
完善医嘱执行制度：制定医嘱执行流程和标准，确保医嘱得到及时、准确的执行。
加强辅助检查管理：建立辅助检查质控体系，确保辅助检查及时完成，结果得到及时分析和处理。
四、整改效果评估
通过实施上述整改措施，我院病历质量得到了显著提高，医嘱执行更加规范，辅助检查与结果分析更加及时准确。
医院病历自查报告 5
一、自查目的
为加强临床科室病历质控，提高病历质量，我院临床科室对本月病历进行了自查。
二、自查内容与结果
病历完整性：大部分病历记录完整，但个别病历存在信息遗漏，如未记录患者过敏史等。
记录准确性：部分病历存在记录错误，如诊断不准确、用药剂量错误等。
合规性：部分病历在知情同意、隐私保护等方面存在不足。
三、问题分析与整改措施
问题分析：病历质量不高主要是由于医务人员对病历书写规范掌握不全面、责任心不强等原因造成。
整改措施：
加强病历书写培训，提高医务人员病历书写水平。
建立病历质控体系，定期对病历进行抽查和评估。
加强医务人员责任心教育，提高病历书写质量。
四、下一步工作计划
继续加强病历质控：完善病历质控体系，提高病历质控水平。
加强医务人员培训：定期组织医务人员学习病历书写规范和相关法律法规。
优化病历管理流程：简化病历管理流程，提高工作效率。
医院病历自查报告 6
一、自查背景
为了提高医疗质量，保障患者安全，我院对病历进行了全面自查。
二、自查内容
病历书写规范程度：检查病历的完整性、准确性和规范性。
诊断依据和治疗方案：核实诊断的合理性和治疗方案的科学性。
病历管理：查看病历的存档、借阅等管理情况。
三、自查结果
总体情况良好，但仍存在部分病历书写不规范的问题。
个别病历的诊断依据不够充分，治疗方案有待优化。
病历管理方面较为完善，但仍需加强细节管理。
四、整改措施
加强对医务人员的培训，提高病历书写水平。
组织专家对有问题的.病历进行讨论和修订。
进一步完善病历管理制度，加强监督和检查。
五、总结
通过本次自查，我们认识到了存在的问题，并制定了相应的整改措施。我们将持续改进，不断提高病历质量和医疗服务水平。
医院病历自查报告 7
一、前言
为了确保病历质量，我院对病历进行了深入自查。
二、自查重点
病历内容完整性：检查各项记录是否齐全。
医疗记录准确性：核实诊断、检查结果等信息的准确性。
医嘱执行情况：查看医嘱的执行是否及时、准确。
三、自查情况
发现部分病历存在记录不完整的.现象。
少数病历中存在数据错误。
医嘱执行过程存在一些不规范之处。
四、改进措施
建立健全病历质量控制体系，加强环节管理。
强化医务人员责任意识，提高工作认真度。
定期开展病历质量检查和评估。
五、结论
通过此次自查，我们明确了病历质量管理的方向，将进一步加强监管，保障医疗安全。
医院病历自查报告 8
一、目的
对医院病历进行全面检查，查找存在的`问题，提高病历质量。
二、自查方法
采用随机抽查的方式，对不同科室的病历进行检查。
三、自查结果分析
书写质量：部分病历存在字迹潦草、表述不清等问题。
诊疗合理性：个别病历的诊疗方案存在争议。
知情同意书签署：少数知情同意书签署不规范。
四、整改建议
加强病历书写规范培训，提高书写质量。
组织多学科讨论，优化诊疗方案。
规范知情同意书签署流程。
五、后续工作安排
持续跟踪整改情况，确保落实到位。
定期进行病历质量复查，形成长效机制。
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