公伤报告单

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　　日期

姓 名   性 别   年 龄   所 属 单 位 部 组 班 负 伤 时 间 上下 负伤地点   负 伤 原 因   负 伤 情 形   处 置 方 法

• 已送 医院医治，需住院

□ 已送医，按准予请假 日 □ 裁 决 厂长   科长   组长   班长  

　　　第一联：原单位存

　　　第二联：送人事部门

　　　第三联：送安全卫生部门

　　日期 　　　第一联：原单位存　　　第二联：送人事部门　　　第三联：送安全卫生部门

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