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创建省级慢性病综合防控示范区工作方案
创建省级慢性病综合防控示范区工作方案为贯彻落实省委宣传部、省发改委、省卫生厅等18个部门联合下发的《浙江省慢性病防治工作规划（2012——2015年）》（浙卫发〔2012〕232号），进一步推进我市慢性病防控工作进一步推进我区慢性病防控工作，切实提高城乡居民健康素质，经研究，决定开展省级慢性病综合防控示范区创建工作，现制定本工作方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，深化推进医药卫生体制改革，按照“预防为主”的原则，以开展综合干预人群不健康生活方式为重点，以控制高血压、糖尿病、肿瘤等慢性疾病为突破口，创新思路和方法，建立有效、可行、规范的综合干预模式和综合防控长效机制，全面提高人群健康素质和生活质量。
二、工作目标
通过慢性病综合防控示范区的创建，建立健全政府主导、多部门合作、全社会参与的慢性病综合控制工作体制和机制，完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，探索适合于我区的慢性病防控策略和长效管理模式。全方位开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，降低社会和个体风险，全面推动和促进我区慢性病预防控制工作，提高人民群众的健康水平。
三、工作内容
（一）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断
收集、整合并分析基础信息和资料，建立基础信息数据库。分析主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，并撰写慢性病相关社区诊断报告。
（二）建立和完善慢性病监测系统
依托区域卫生信息平台，完善居民电子健康档案，实现动态化更新。建立和完善覆盖全人群慢性病监测系统，包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、糖尿病发病监测，按照浙江省卫生监测区相关要求和国家肿瘤登记随访项目监测县（市）要求开展监测工作。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。定期开展慢性病危险因素监测。
（三）广泛开展健康教育和健康促进
发挥大众传媒作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动饮食合理平衡、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和教育促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：
1.主要媒体要设置固定宣传专栏，开展慢性病预防宣传教育。
2.慢性病专业防治机构必须加强慢性病健康教育宣传资料的开发，为乡镇（街道）社区卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息。
3.社区居委会（村委会）和乡镇（街道）社区卫生服务机构为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治宣传资料，普及慢性病防控知识和理念。
4.积极发挥“健康教育讲师团”作用，创新授课形式和内容。学校开设慢性病相关健康教育课，利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
5.鼓励社会力量参与慢性病宣传，积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、全国肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、世界精神卫生日等宣传日（周）活动。
（四）深入开展全民健康生活方式行动
面向全人群，推广简便技术和适宜工具，提高居民健康自我管理的技能。
1.政府组织，部门合作，开展群众性健身活动。(www.fwsir.com)鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校建设有利于健身活动的支持性环境学校营造有利于健身活动的支持性环境，组织干部职工开展群体性健身活动，落实每人每天不少于20分钟的工作场所工间操健身制度，实施学生阳光体育运动。
2.推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂、低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。
3.机关团体和各医疗机构发挥模范带头作用，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所和无烟单位。
4.创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂（餐厅），每年创建不少于5家。
（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施
1.各类单位定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者，在有条件的场所建立健康指标自助检测点。
2.各级医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。
3.基层社区卫生服务机构应对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。
4、按照《口腔预防适宜技术操作规范》要求，开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，为符合适应症的儿童提供窝沟封闭免费服务。
（六）加强社区高血压、糖尿病防治工作，规范患者管理
落实浙江省基本公共卫生服务项目，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率、服药率和血压（血糖）控制率。强化慢性病患者自我管理，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区（村）、工作场所为单元，完善各类慢性病防治俱乐部，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，提高慢性病患者自我管理能力。
（七）开展肿瘤早诊早治
对社区医务人员及居民开展癌症相关症状和预防控制知识的宣传教育，开展健康体检，并加强40岁以上人群的相关肿瘤标志物检测工作。根据世界卫生组织推荐的常见癌症筛查意见，结合我区癌症高发的种类和医疗条件，逐步开展重点人群的筛查。
（八）落实重性精神病管理治疗工作
按照《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）》要求，建立完善重症精神病防治工作网络，规范开展重症精神病人的发现、登记、报告、药物治疗、转诊、社区管理和康复等工作，将病人信息纳入浙江省精神病人专案管理信息系统。开展对精神病人管理治疗人员和医疗机构相关工作人员的业务和管理培训，加强质量管理，提高患者管理率和治疗率。
四、实施步骤
（一）组织动员阶段（2014年3月底前）
制定创建工作实施方案，成立上虞区慢性病综合防控工作领导小组及其办公室，建立技术指导专家组。召开创建工作动员会议，明确要求，落实职责，加强宣传发动，营造创建氛围。
（二）创建实施阶段（2014年4月-2014年11月）
建立全区创建工作网络，组织业务培训，邀请上级专家对创建工作进行指导。各乡镇（街道）及成员单位制定工作方案，明确工作任务和工作措施，按照实施方案和职责分解，扎实开展各项创建工作。
（三）整改提高阶段（2014年12月-2015年3月）。
1.各乡镇（街道）、各部门（单位）按照《浙江省慢性非传染性疾病综合防控示范区建设标准》进行自查自纠，完善各项资料。
2.区创建办准备申报材料，由区政府向绍兴市创建工作领导小组提出申请。
3.做好绍兴市级初审迎检工作，针对评审组提出的问题进行整改。
（四）迎接考核阶段（2015年4-5月）
进一步查漏补缺，迎接省评审组考核验收。
五、工作要求
（一）高度重视，加强领导。成立由区政府分管副区长任组长，相关部门组成的上虞区慢性病综合防控工作领导小组，领导小组下设办公室，并成立由相关领域专家组成的技术指导小组。各乡镇（街道）、相关部门也要成立工作机构，确保慢性病综合防控示范区创建目标、政策、措施的有效落实。
（二）明确职责，齐抓共创。要建立和完善慢性病综合防控工作机制，由区慢性病综合防控工作领导小组和办公室牵头，各相关部门、乡镇（街道）共同参与、协同配合，各司其职、狠抓落实，合力推进慢性病综合防控示范区创建工作，确保完成示范区创建任务。
（三）营造氛围，强化督导。结合创建省级慢性病综合防控示范区目标，广泛开展慢性病健康教育和科普宣传工作，丰富社会公众预防慢性病知识和技能，最大程度地减少慢性病对公众健康造成的危害，保障广大人民群众的身体健康。区慢性病综合防控工作领导小组办公室要加强对各部门（单位）、乡镇（街道）创建工作的规范性指导，组织开展经常性的调研评估，适时将督导情况进行通报。
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