手术记录格式

手术记录格式

　　手术记录格式
　　
　　（一）术后24小时内应由手术者书写手术记录。如由第一助手书写时，手术者需要审阅、签字。
　　
　　（二浮术记录应另开专页，‘’手术记录“居中书写，同行左边注明年月日。
　　
　　（三）手术名称应使用规范全称，不可含糊笼统或杜撰，也不可缩写或使用代号。
　　
　　（四浮术记录的内容
　　
　　1.手术项目
　　
　　包括姓名、性别、年龄，手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者、麻醉方法及麻醉者
　　
　　2.手术过程
　　
　　（1）病人体位，皮肤消毒及铺巾方法；切口的部位、方向、长度及简要的解剖层次，显示病变部位。
　　
　　（2）术中所见：注意描述病灶的部位？范围、大小、病变程度及邻近器官状况。对恶除肿瘤注意记录病变的外浸程度、区域淋巴结转移和向邻近脏器播散等情况。描述内容应具体、精确，尽量用数据表达。
　　
　　（3）操作过程：内容应详细具体，例如脏器切除范围、器官重建方式（如吻合口位置、大小及操作前后测定数据的变化（如分流术前后的门脉压值），植入异体如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节、人工晶体、脑室内引流管、记忆合金聚骸器等的生产厂家、材质、品牌和型号规格）清况，(www.fwsir.com)器官移植的供椒采集和保藏的方法和时间）来源等。操作步骤复杂、难以用文字表达清楚者，可加绘简图表示。
　　
　　（4）曾送何种标本检验、培养或病理检查。
　　
　　（5）在创口或体腔内放置引流材料或药物的名称、位置、数量。
　　
　　（6）清点术中敷料、器械清况。
　　
　　（7）术中病人清况和麻醉效果，出血量及输血量，液体内容及数量。
　　
　　3.术中意外
　　
　　应记载其发生时间、清节、处理过程及后果，还应记载上级医师临场指导或参与处理的情况。
　　
　　（五）手术人员姓名均用真名全称，禁用职称或代号，并按手术中的实际位置排列顺序。若手术由上级医师指导，则在其后加”指导“两字。
　　
　　（六）手术记录示范
　　
　　2002一2一3手术记录
　　
　　病人王某某，男，48岁。
　　
　　手术日期：2002年2月3日
　　
　　术前诊断：脾肿大、门静脉高压症、脾功能亢进。
　　
　　术后诊断：同术前。
　　
　　手术名称：脾切除、责门周围血管离断、肝组织活检术。手术者：第一手术者赵某某，高某某、王某某为助手。
　　
　　麻醉方法：持续硬膜外麻醉。
　　
　　麻醉者：孙某某。
　　
　　手术过程：麻醉成功后，取平卧位，左侧腰部垫高。常规消毒铺巾。取左上腹直肌切口，长约2Ocm.逐层切开至腹腔，护皮。探查腹腔，见肝脏体积缩小，呈灰褐色，表面有0.3 -0.5cm 大小不等的结节，质硬。胆囊不大，触摸胆囊及胆总管未见异常探查胰、胃及十_指肠亦未见异常。脾脏约为20 x 18 x 15cm,色灰白，表面光滑，与周围无砧连。腹腔内见有少量淡黄色腹水。打开胃结肠韧带，显露并游离脾动脉7号丝线双重结扎脾动脉。向上逐段游离胃结肠、脾结肠韧带，将脾脏自脾窝移出。进一步游离脾肾、脾脆韧带三钳法处理脾蒂。切除脾脏。脾蒂远端分别双重结扎、缝合。仔细处理脾窝出血，用腹腔后组织包埋胰尾及脾蒂断端。自胃体部向上游离胃周围血管及韧带，至食管下端3cm处，检查食管、胃均无损伤。于肝右叶边缘取2 x2 x2cm肝组织送病理检查。冲洗腹腔，检查无活动性出血。于脾窝处放置橡皮引流管2根，另穿孔引出。清点器械、敷料无误后逐层关腹。手术经过顺利，麻醉满意，病人情况平稳。术中出血约400m1输血8OOmI输液l000ml.病人安返病房，标本已送病理检验。
　　
　　记录者：赵某某

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