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工伤申请书

时间:2022-08-26 22:00:52 申请书 我要投稿

工伤申请书合集8篇

  在经济飞速发展、人们往来越来越密切的今天,申请书应用范围广泛,申请书可以使我们的愿望和请求得到合理表达。你还在为写申请书而苦恼吗?以下是小编收集整理的工伤申请书8篇,欢迎大家分享。

工伤申请书合集8篇

工伤申请书 篇1

  申请人:xxxx

  被申请人:xxx。

  法定代表人:xxx

  委托代理人:xxx

  请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤。

  事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。

  此致

  xxx县劳动和社会保障局

  申请人:xx

工伤申请书 篇2

  申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。

  被申请人:××公司,地址:×××××××。

  法定代表人:××× 职务:

  请求事项: 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

  事实与理由:

  申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在 地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。

  据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

  ××县(市)劳动和社会保障局

  附:相关证据材料

  申请人(签字):××

  ××××年××月×× 日

  实践中,申请进行工伤鉴定的一般都是遭受工伤的.劳动者或其家属,各位可不要以为工伤鉴定是免费的,需要按照相应的鉴定项目支付鉴定费用,然而这个鉴定费最后一般是由用人单位或工伤保险经办机构承担的。要是你对此还有什么不清楚的地方,可以来电具体咨询在线律师。

工伤申请书 篇3

  申请人:严某,性别 男,1969 年 5 月 29 日出生,汉族,现住 申请人 一八四团团部,身份证号码:421XXXXXXXX。

  严某,男, 1972 年 10 月 17 日出生,汉族,现住一八四团团部,身 份证号码:42108119XXXXXXX4。

  被申请人: 被申请人 法定代表人:

  法定代表人 职务: , 地址: 电话:

  请求事项: 请求事项 请求依法认定申请人哥哥严某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡为因工死亡。

  事实与理由: 事实与理由 20xx 年 7 月 15 日,申请人哥哥严某在被申请人 正升公司承包的工地务工, 20xx 年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车(新 G56200 东风重型自卸货车)在回工地的.途中,因车辆制动失 灵, 失去控制, 司机王某让乘车人跳车, 乘车人跳车后造成严某死亡。

  据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门 对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实, 并依法认定其死亡为因工 死亡亡。

  此致

  和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局

  申请人(签字): 年 月

工伤申请书 篇4

  申请人:XXX,性别X,XX年XX月X日出生,民族X,住XXX市XXX街,身份证号码:XXX,是XX公司职工。 联系电话XXXXX。

  被申请人:XX公司,地址:XXXXXXX。

  法定代表人:XXX任XX职务

  联系电话:XXXXXX

  请求事项

  请求依法认定申请人在XXX(时间)受伤为工伤。

  事实与理由:

  申请人是XXX公司职工,于XXXX年XX月被招入公司,在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间,发生XX工作事故,致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后,在XX市XX医院治疗,诊断为XX,现已住院治疗XX个月,花费医药费XX元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

XX县(市)劳动和社会保障局

  申请人(签字):XX

  XXXX年XX月XX 日

工伤申请书 篇5

  申请人:尹**,男、汉族、干部,1963年1月27日出生,在**税务所工作,现住五寨县**室。

  请求事项:

  1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

  2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

  事实和理由:

  在20xx年9月28日下午3时30分左右,刘所长驾驶轿车带领**去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘**死亡;**受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,**负事故的全部责任。申请人**受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:

  1、左肩部、胸部软组织损伤。

  2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

  3、右侧胸腔积液。

  4、脑外伤综合症。

  于同年10月14日出院。

  受伤给本人带来了莫大的'伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。

  综上所述,恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹**医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。

  此致

  申请人:尹**

  20xx年12月25日

工伤申请书 篇6

尊敬的领导:

  申 请 人:张万柱 性别:男出生年月:1966年12月20日 工作单位:陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司

  工作岗位:岩工 联系电话:13848807370

  家庭地址:内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号

  事故发生经过:

  20xx年11月4日8点15分左右,1号井岩工班四位同志,在六一硫铁矿的'2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后,没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣,这时顶板突然自然脱落一块矿石,将张万柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)将腿砸伤。

  此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断:1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿,血肿不除外。后转入黑龙江省医院,经诊断:左胫骨平台粉碎性骨折并感染,左胫骨近端粉碎性骨折,左跟骨开放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室综合症,左外踝感染,后将左大腿截肢。

  根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。

  此致

敬礼!

  申请人:*

工伤申请书 篇7

  一、工伤医疗费报销

  职工在工伤认定后,其发生的工伤医疗费用,凭工伤认定结论、出院小结复印件(包括:出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章)、医疗费用明细清单(包括:药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数,单价,每项总价)、有效报销单据(有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章),由单位到医保经办机构(审核一部)申请报销。

  二、旧伤复发、康复治疗核准

  工伤职工旧伤复发或康复需要治疗的,填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》或《工伤职工康复申请表》,凭就诊的协议医疗机构提出诊断意见,由单位到医保经办机构(审核一部)核准后到协议医疗机构就医。对旧伤复发有争议的,由市劳动能力鉴定委员会确认。

  三、转诊转院

  工伤职工因伤情确需转到协议医疗机构以外就医的,由协议医疗机构提出建议、单位填写《工伤职工转诊转院申请表》并签明意见,到医保经办机构(审核一部)核准后转到协议医疗机构以外就医。其转诊转院就医的医疗费用由单位或职工垫付,治疗终结由单位到医保经办机构(审核一部)申请报销。

  四、个人医药费用报销

  工伤职工报销个人医药费用的.范围:已备案的驻外人员、异地定居工伤人员在自己选择备案的协议医疗机构治疗工伤的费用;经批准转到协议医疗机构以外就医的费用;工伤职工国内探亲或在外地旧伤复发治疗(只能在非营利性医疗机构)的费用;因公出差期间因工伤所致的急诊、急救的费用。

  报销个人医药费用须报送下列资料:转诊转院审批手续,参保单位的探亲、出差证明或相关医院的证明,出院小结(包括:出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章)、医疗费用明细清单(包括:药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数,单价,每项总价)、有效报销单据(有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章),由单位到医保经办机构(审核一部)申请报销。

  五、辅助器具配置核准与费用结算

  工伤职工需要配置辅助器具的,凭劳动能力鉴定结论,填写《工伤职工配置辅助器具申请表》,协议医疗机构提出诊断意见,由单位到医保经办机构(审核一部)核准后,到协议辅助器具配置机构配置。

  协议辅助器具配置机构配置费用,按月填报《工伤保险辅助器具配置费用申报结算表》,提供配置辅助器具明细和《工伤保险辅助器具配置核准单》,到医保经办机构(审核一部)审核结算。

  六、驻外人员和异地定居工伤人员的备案

  单位须报送下列资料办理备案手续:个人填报的《贵阳市驻外人员和异地定居工伤人员就诊协议医疗机构备案表》、异地定居工伤人员户口或暂住证的复印件、单位填写的驻外人员、异地定居工伤人员花名册并加盖公章。

  七、一次性工伤待遇申领

  一次性工伤待遇包括:一次性工亡补助金、丧葬补助金、一次性伤残补助金。单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论,填写《工伤保险待遇申领表》,到医保经办机构(帐户部)核定。

  八、供养亲属的待遇资格审核

  单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论,填写《供养亲属资格核定表》,并提供供养亲属身份证明材料,到医保经办机构(帐户部)进行供养亲属的待遇资格审核。身份证明材料包括:居民身份证或户口簿;工亡职工供养亲属身份及供养关系公证材料;民政部门出具的孤寡老人或孤儿的证明。

  九、经常性待遇申领

  工伤保险经常性待遇包括:一至四级工伤职工伤残津贴、生活护理费和工亡职工供养亲属抚恤金。单位凭工伤认定、劳动能力鉴定结论,供养亲属资格确认的《供养亲属资格核定表》,到医保经办机构(帐户部)填写《工伤保险待遇申领表》核定经常性待遇。符合享受一至四级工伤职工伤残津贴条件的发给《伤残人员经常性待遇发放证》,符合享受工亡职工供养亲属抚恤金条件的发给《供养亲属抚恤金核领证》。

  十、经常性待遇资格年审

  《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》有效期为一年。每年年审一次,在有效期满前30日之内年审。年审时需填写《***市工伤保险待遇享受资格年审表》,凭工伤职工生存状况证明、供养亲属生存状况证明及工伤职工、供养亲属享受待遇条件发生变化的证明,由单位或本人持《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》到医保经办机构(帐户部)盖章确认。

工伤申请书 篇8

  申请人:***,男,**年**月*日出生,汉族,籍贯,住***市***街,是**公司职工。

  被告:**公司,地址:*******

  法定代表人:***任**职务

  联系电话:******

  请求事项

  请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

  事实及理由:

  申请人是***公司职工,****年**月被招入公司,担任**工作,在**年月日上班时间,因为公司发生**工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在**市**医院住院治疗,现已治疗*个月,花费医药费**元。

  根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

  **县(市)劳动保险部门

  申请人(签字):***

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