关于索赔申请书六篇
我们眼下的社会，申请书使用的情况越来越多，不同的使用场景有不同的申请书。我们该怎么写申请书呢？下面是小编为大家整理的索赔申请书6篇，希望能够帮助到大家。
索赔申请书 篇1
赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书
LDK（工伤）结字第结字第LDK号
结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息：
工号姓名性别入职时间
工伤经办人：
岗位名称
身份证号
一、工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况：
XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GBT16180-20xx）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。
索赔申请书 篇2
XX保险公司
我叫XXX 年龄X岁 所在学校XXXX 20xx年X月 X日 X时 在学校上体育课期间打球导致手臂受伤，送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
申请人 XXX
年 月 日
索赔申请书 篇3
申 请 人 ：X，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿
住 址：宣威市格宜镇龙泉村委会
电 话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤
地 址：宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人：
电话：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资：57810元(2710/30 *80);3、住院期间家人的`护理费：3840元(45*80天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);
5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);7、鉴定费：300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2);
事实及理由：
xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【20xx】第30440号)。20xx年 月 日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20xx〕第 号)。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：X
20xx年x月x日
索赔申请书 篇4
案件登录号：
申请事项
住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________
身份证号码 ____________________________单位名称职业____________________________
事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
事故日期_____________________________________________________________________________________
原因_________________________________________________________________________________________
地点__________________________________
现状__________________________________
事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否
事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________
事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否
事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否
目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的.给付及补偿， □ 是 □否
若是，请具体说明：___________________________________________________________________________________________________________
申请人姓名_________________
联系电话_________________
与被保险人关系_________________
□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □监护人
理赔通知送达地址___________________________________________________
邮编_________________
如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领
开户银行_________________
户名(限申请者本人)_________________
帐号__________________________________
郑重声明：
1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;
2、 本人同意任何单位或个人均可向XX公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);
3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;
4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
申请人签字：
年 月 日
年 月 日
索赔申请书 篇5
申请人：XXXX有限公司
住所地：
被申请人：中国XXXX保险股份有限公司
住所地：
请求事项：
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失72000元。
事实与理由：
20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。
20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。
20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的'故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。
XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。
被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。
申请人：XX有限公司
20xx年XX月XX日
索赔申请书 篇6
申请人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份证号码：*****，电话：***。
申请事项：
支付申请人保险赔偿款XXX元。
事实与理由：
20xx年XX月17日上午9时许，申请人经XX车主XXX许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤XXX（农村户口，在城市连续居住1年以上），经XX医院抢救无效死亡。XX公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与XXX的.父母达成赔偿协议，并赔偿XXX的父母各项费用合计XXX元。根据XXX车主XX与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿XXX父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
此致
中国太平洋财产保险股份有限公司XX支公司
申请人：
年 月 日
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