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工伤认定申请书

时间：2022-05-30 19:24:37 申请书我要投稿

工伤认定申请书（通用20篇）

　　在如今这个年代，申请书与我们不再陌生，我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。来参考自己需要的申请书吧！以下是小编整理的工伤认定申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

工伤认定申请书（通用20篇）

　　工伤认定申请书篇1

　　申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。

　　被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺区XXXXXXXX

　　法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。

　　根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

　　此致

敬礼！

　　申请人：XXXX

　　20xx年x月x日

　　工伤认定申请书篇2

　　申请人：

　　刘XX，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省巷XX号，身份证号码：XXXX ，是襄阳市动物卫生监督所职工。联系电话XXXX。

　　被申请人：

　　xxxx，地址：xxxx

　　法定代表人：

　　XX，任党总支书记、所长职务

　　联系电话：3605147

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人刘XX是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘XX于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘XX头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗 54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8 元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

　　根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!

　　此致

　　申请人(签字)：刘XX

　　年月日

　　工伤认定申请书篇3

　　申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

　　被申请单位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××

　　请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

　　事实及理由：申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

××市劳动保险部门

　　申请人(签字)：××

　　工伤认定申请书篇4

　　申请人：代某某，女，日出生，汉族，住址：联系电话：

　　被申请人：住址：

　　法定代表人：

　　请求事项：

　　请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。

　　事实和理由：

　　xx年7月8日9时左右，代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事xx的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代xx被迅速送往医院治疗。

　　住院期间共花费医疗费xx多元，单位已予全部报销。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的'伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

　　此致

xx劳动和社会保障局

　　申请人：

　　工伤认定申请书篇5

　　申请人：XXX，男，XX年XX月X日出生，汉族，籍贯，住XXX市XXX街，是XX公司职工。

　　被告：XX公司，地址：XXXXXXX

　　法定代表人：XXX任XX职务

　　联系电话：XXXXXX

　　请求事项

　　请求劳动部门依法认定申请人在XXX时间受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是XXX公司职工，XXXX年XX月被招入公司，担任XX工作，在XX年月日上班时间，因为公司发生XX工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院住院治疗，现已治疗X个月，花费医药费XX元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

XX县（市）劳动保险部门

申请人（签字）XX

　　XX年XX月XX日

　　工伤认定申请书篇6

　　申请人:xxxx

　　被申请人:xxx.

　　法定代表人:xxx

　　委托代理人:xxx

　　请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤。

　　事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。

　　二oo八年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血。

　　由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。

　　此致

xxx县劳动和社会保障局

　　申请人:xx

　　工伤认定申请书篇7

　　申请人：姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务）

　　被申请人：名称，地址，联系方式，法定代表人姓名、职务

　　申请人不服被申请人____年____月____日做出的________（具体行政行为），现向你局（厅）申请行政复议。

　　复议请求（对具体行政行为的处理和行政赔偿的`要求）：

　　________________________________________

　　____________________________________________________________________________________________

　　主要事实和理由：

　　________________________________________________________________________

　　____________________________________________________________________________________________

　　此致

　　申请人：________（签名或盖章）

　　年月日

　　工伤认定申请书篇8

　　 xxx市人民法院：你院受理的'原告xxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对鉴定结论有异议，依法对原告的伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：xxx。在此，被告xxx请求法院委托xxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

　　此致

　　申请人： xxxx年x月x日

　　工伤认定申请书篇9

市劳动局领导：

　　我叫xx，女，19xx年生，中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

　　因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

　　在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的`病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

　　按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t 16180—20xx《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级 1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

　　妥否，请批复!

　　申请人：

　　申请日期：　

　　工伤认定申请书篇10

　　申请人：王某性别：男身份证号码：家庭住址：

　　联系电话：131xx

　　用人单位：单位地址：法人代表：

　　单位联系电话：

　　请求事项：

　　申请认定年月日所受伤害为工伤

　　事实情况

　　20xx年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）

　　根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

　　此致

敬礼

申请人：王某（按手印）

　　20xx年1月15日

　　工伤认定申请书篇11

　　申请人：xxxx

　　被申请人：xxx

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx

　　请求事项：依法认定申请人xx的受伤为工伤。

　　事实及理由：xxx县土地征用整理储备中心于二ooX年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，在整理过程中，xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。二ooX年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

　　此致

xxx县劳动和社会保障局

　　申请人：xx

　　工伤认定申请书篇12

　　申请人：x

　　姓名：x

　　民族：xx

　　出生年月：xx

　　籍贯：xx

　　家庭住址：xx

　　联系电话：xx

　　请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

　　事实和理由：

　　申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

　　申请人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　工伤认定申请书篇13

　　申请人：XX市XXXX有限公司，地址：XX市西城路25号法定代表人：XXX，职务：总经理。

　　被申请人：XX市人力资源和社会保障局，地址：XX市市府路9号，负责人：XXX，职务：局长。

　　申请人因不服被申请人20xx年3月14日作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20xx]1620号)，向XX市某某提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20xx]1620号)。

　　事实及理由：

　　XXX于20xx年1月21日向被申请人XX市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，自称其本人在20xx年12月6日下午16时左右在申请人XX市XXXX有限公司车间干活时受伤，请求认定工伤。

　　XX市人力资源和社会保障局受理该案件后，仅以现场目击证人的电话录音作为唯一的认定工伤的核心证据，申请人XX市XXXX有限公司认为XX市人力资源和社会保障局认定工伤的.证据严重不足，理由如下：现场目击证人的电话录音从证据类型来讲，很明显属于证人证言，XX市人力资源和社会保障局若采纳本证据认定工伤，必须应当找电话录音的证人当面核实证人身份真伪、证言证言真伪，且众所周知录音证据由于其自身的特点，录音证据被剪接、剪辑或者伪造的概率非常大，其客观真实性和连贯性局限性极大，无论是在行政诉讼还是在民事诉讼中，录音证据都应有其他证据佐证才能作为证据被采信。据此，申请人认为XX市人力资源和社会保障局直接以一份未经核实的录音证据作出工伤认定决定，明显属于《中华人民共和国行政复议法》第28条第三款第（1）项“主要事实不清、证据不足的”的情形，行政复议机关应当依法撤销该工伤认定行为。

　　综上，恳请复议机关依法撤销被申请人作出的工伤认定决定(十人社工伤认字[20xx]1620号)。

　　此致

　　申请人（公章）:XX市XXXX有限公司

　　二0xx年六月二十六

　　工伤认定申请书篇14

　　申请人：

　　受伤害职工：

　　申请人与受伤害职工关系：

　　填表日期：年月日

　　职工姓名

　　性别

　　出生日期年月日

　　身份证号码

　　联系电话

　　家庭地址

　　邮政编码

　　工作单位

　　联系电话

　　单位地址

　　邮政编码

　　职业、工种或工作岗位

　　参加工作时间事故时间、地点及主要原因

　　诊断时间

　　受伤害部位

　　职业病名称

　　接触职业病

　　危害岗位

　　接触职业病

　　危害时间

　　受伤害经过简述(可附页)申请事项：

　　申请人签字：

　　年月日

　　用人单位意见：

　　经办人签字(公章)年月日

　　社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：

　　年月日负责人签字：

　　(公章) 年月日备注：

　　填表说明：

　　1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　　2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

　　3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

　　4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

　　5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

　　6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的.居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

　　工伤认定申请书篇15

　　申请人：xxx，

　　性别x，xx年xx月x日出生

　　民族x，籍贯，住xxx市xxx街

　　身份证号码：xxx，是xx公司职工。

　　联系电话xxxxx.

　　被申请人：xx公司，地址：xxx.

　　法定代表人：xxx任xx职务，联系电话：xxx

　　请求事项

　　请求依法认定申请人在xxx（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被招聘进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

　　根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

xx县（市）劳动和社会保障局

　　申请人（签字）：xx

　　工伤认定申请书篇16

　　申请人：xxxx

　　被申请人：xxx。

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx

　　请求事项：依法认定申请人xx的受伤为工伤。

　　事实及理由：xxx县土地征用整理储备中心于二oxx年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，在整理过程中，xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：

　　1、腹部外伤，腹腔内出血；

　　2、外伤性脾破裂；

　　3、失血性贫血。

　　由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险》第十四条第一款第一项的，现特向贵局申请认定为工伤。

此致！

　　申请人：xx

　　工伤认定申请书篇17

　　申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108xxx8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。

　　被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：xxxxx

　　请求事项：xxx

　　申请人：XXX

　　20xx年xx月xx日

　　工伤认定申请书篇18

　　单位名称(盖章)：认定申请人与工伤人员关系： □用人单位 □本人 □亲属 □工会个人社会保卡号：

　　工伤人员姓名：

　　事故发生(或职业病确诊)时间：年月日时分

　　事故发生经过(简述)：特别提醒：

　　《工伤保险条例》第十七条规定：

　　1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日

　　内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。

　　2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

　　3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的.材料日期为准)，逾期不予受理。

　　此致

XX县(市)劳动和社会保障局

　　申请人(签字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

　　工伤认定申请书篇19

　　申请人：xx，性别，xx年xx月xx日出生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工。

　　被申请单位：xx公司，地址：xxxxxx

　　法定代表人：xx任xx职务

　　联系电话：xxxxxx

　　请求事项：

　　请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是xxx公司职工，20xx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费xx元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

敬礼！

　　xx市劳动保险部门

　　申请人：xxx

　　工伤认定申请书篇20

　　申请人：xx，性别x，x年x月x日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：x。xx，x，xx年x月xx日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：xx。

　　被申请人：xxxx

　　被申请人法定代表人：x

　　定代表人：xx

　　职务：xx

　　地址：xx

　　电话：xx

　　请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的`工地务工，xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料

　　1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

　　2、交通事故认定书一份

　　申请人：xx

　　20xx年xx月xx日

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