工资劳动仲裁申请书
在现在的社会生活中申请书起到的作用越来越大，利用申请书我们可以表达自己的愿望和诉求。我们该怎么写申请书呢？以下是小编帮大家整理的工资劳动仲裁申请书，欢迎大家分享。
工资劳动仲裁申请书1
申诉人:，男，汉族，198_年_月_日出生，
身份证号:
住住址:
通讯方式:
代理人;，律师事务所律师
电话:
被诉人:四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)
法定代表人:职务:总经理
住所地:
通讯方式:
被诉人:四川建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人:职务:总经理
住所地:
电话:
申请事项:
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20__年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的'赔偿。劳动仲裁申请书范文。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人20__年2月致20__年11月的加班工资24000元
事实与理由:
20__年2月应聘到四川建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20__元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种.种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20__年3月被四川建设劳务有限公司劳务派遣到四川建设工程有限公司的项目工地上工作，20__年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20__年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20__]2457号)评定为工伤伤残9级。20__年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:
1、依据<工伤保险条例>第十七条、第三十五条和<四川省人民政府关于贯彻<工伤保险条例>的实施意见>的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。
2、依据<中华人民共和国劳动合同法>第八十二条的规定和<中华人民共和国劳动合同法实施条例>第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。
3、依据<中华人民共和国劳动合同法>第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
此致
敬礼!
申请人：
__年__月__日
工资劳动仲裁申请书2
申请人：_________________张__________，男，19__________年__________月__________日出生住址：_________________市__________号，身份证号码：__________________________。
代理人：_________________律师事务所__________律师
被申请人：_________________市__________机械有限公司，住所地：_________________市经济技术开发区__________号，电话：_________________0731-8408_____________
联系人：_________________刘__________联系电话：_________________1370731_____________
法定代表人：_________________罗__________职务：_________________总经理
申请事项：_________________
一、请求裁决被申请人向申请人支付因未的双倍工资30234元(自20__年9月至20__年3月止)。
二、请求裁决被申请人支付违法的经济补偿金3200元。
三、请求裁决被申请人支付工资共计9826元。
四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20__年9月至20__年3月的'社会保险。
事实与理由：_________________
20__年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，20__年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。
综上，被申请人已严重违反相关规定，为维护申请人合法权益，根据规定，特依法提起，请予支持!
此致
__________劳动仲裁委员会
申请人：_______________
_______年_______ 月_______ 日
工资劳动仲裁申请书3
原告：_________________，性别：_______，年龄：______岁，住址：_________________，联系电话：_________________。
被告：_________________，性别：_______，年龄：______岁，住址：_________________，联系电话：_________________。
诉讼请求：
一、判令被告支付原告工资_____元。
二、判令被告支付原告因索要拖欠工资而花费的交通费、误工费、通讯费_____元。
三、判令被告承担全部的'诉讼费用。
四、判令被告赔偿原告精神损失费_____元
事实与理由：
_________________
为维护原告之合法权益，特诉至贵法院，恳准我的诉讼请求。
致送：
___________人民法院
具状人：_________________
_____年_____月_____日
附件：
1、本诉状副本两份
2、证物：_________________
工资劳动仲裁申请书4
申请人：张XX，男，19XX年XX月XX日出生，住址：湖南省XX市XX号，身份证号码：xxxxxxxxxxXX。
代理人：姚XX 北京xx(xx)律师事务所律师
被申请人：xxXX机械有限公司，住所地：xx经济技术开发区XX号，电话：xxxxxxxxxxXXXX
联系人：刘XX 联系电话：1370731XXXX
法定代表人：罗XX 职务：总经理
申请事项：
一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资 30234元(自20xx年9月至20xx年3月止)。
二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3xxx 元。
三、请求裁决被申请人支付加班工资共计9826元。
四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20xx年9月至20xx年3月的`社会保险。
事实与理由：
20xx年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。
至今未给申请人办理任何社会保险，20xx年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人拖欠工资劳动仲裁申请书拖欠工资劳动仲裁申请书。
综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持!
此致
xx县劳动人事争议仲裁委员会
申请人：张XX
日期
工资劳动仲裁申请书5
申请人：xxx，男，汉族，1xxx年xx月xx日出生，，现住xxx市xx区xx路xx号。联系电话：xxxx。
被申请人：xx有限公司，住所地：xx市xx区xxx路xxx号。电话：xxx
法定代表人：xxx 职务：xx
请求事项：
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5xxx元（月平均工资2600元*2）。
二、裁决被诉人向申请人支付20xx年6月至20xx年6月加班费共54455.15元，其中：
1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元；
2、休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元。
以上二项合计：xxx元。
事实与理由：
申请人于1xxx年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。20xx年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上（公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的20xx年6月至20xx年6月间的考勤记录）
另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的`加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资 940元（20xx年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元）为基数计算，20xx年6月至20xx年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费 18670.34元（940元/21.75*1.5倍*3个小时*4周*12个月*2年）未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元（940元 /21.75*2倍*8个小时*3天*12个月*2年）未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于xx年xx月xx日以被申请人未及时足额支付劳动报酬为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。
此致
xx市劳动争议仲裁委员会
申请人：xx（签名）
年 月 日
工资劳动仲裁申请书6
申请人：_，男，汉族，19__年_月_日生，身份证号码：______，住址：____，电话：___。
被申请人：___，住址：___，统一社会信用代码：___。法定代表人：_。组织机构代码：___。电话：___
仲裁请求
1、请求被申请人支付申请人20_年10、11、12月，年1、2、3月的双倍工资30702.28元。
2、请求被申请人支付申请人加班工资11371.5元。月平均工资5850.13元，日工资为5850.13/21.75=268.97元。
20_年11月加班6天，268.97_1.5_6=2420.73元。
___年1月加班6.5天，268.97_1.5_6.5=2622.46元。
___年2月加班6.5天，其中5.5天为春节假日，按三倍计算，为268.97_3_5.5=4438.01。1天为普通休息日，268.97_1.5_1=403.46，计4841.47元。
20_年12月，年3月按加班6天计算，268.97_1.5_6_2=4841.46元。
加班费总计为14726.12元。
3、请求被申请人支付申请人一个月工资的经济补偿金5850.13元。以上总计：51278.53元。
事实与理由
申请人自20_年10月16日起在被申请人处工作，后迫于单位领导的压力，申请人被迫于年3月底从被申请人处离职。
被申请人没有与申请人签订劳动合同，没有缴纳社会保险，且拖欠申请人的加班费，每月只休1-2天，过春节只休了1.5天。从没支付过加班费。因此应当支付申请人经济补偿金。申请人在被申请人处工作了5.5个月，应当计1个月的经济补偿金5850.13元。
为维护申请人的`合法权益，请求仲裁委员会支持申请人的仲裁请求。
此致
敬礼!
申请人：
__年__月__日
工资劳动仲裁申请书7
申请人姓名：______________性别：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________住址：_________________邮编：______________电话：_____________工作单位：______________邮编：______________电话：_____________
被申请人名称：_________________住所地：_________________邮编：______________法定代表人：_________________职务：_________________电话：_________________
请求事项：_________________
此致
_______________人民法院
具状人：_________________
_____年_____月_____日
工资劳动仲裁申请书8
关于_________责任公司，拖欠我工资申请_____的请示
_________劳动_____委：
申诉人：_________，男，住_________;
被诉人：_________公司，法定代表人：_________，_________有限责任公司董事长。
申请事由：我是_________年10月26日被_________有限责任公司录用为员工(经双方协商约定试用期间工资为3000元，_________年1月转正后工资为3500元，)，但工资一直不按时发放，_________年8月底公司领导通知我在家休息(因公司经济效益不太好)，公司会及时将欠的工资发放给我，并随时等公司通知上班，在休息期间，公司也没有发最低生活保障费和缴纳养老_____等，可至今拖欠的工资也没有发放，工资一托再托，也没有通知我去上班，对此，我于_________年_________月_________日提出了辞职。根据《_____》第38、46、47条等相关条款的.规定：现申请_________有限责任公司给予我以下工资补发和经济补偿：
一、补发拖欠20_________年_________月至20_________年7月底的工资和20_________年_________月份欠_________元的工资，共计：_________元(其中_________年是_________元、_________年1月至7月是_________元);
二、经济补偿金_________元;
三、养老_____金是：_________元(20_________年度是_________月至_________月是_________元、_________年_________月至_________月是_________元)。
以上共计：_________元。
申请人：_________
_______年_______月_______日
工资劳动仲裁申请书9
拖欠工资_____申请书(样本)
申请人：张_________，男，19_________年_________月_________日出生?住址：_________市_________号，身份证号：X78020_________。
代理人：_________律师事务所_________律师
被申请人：_________市_________机械有限公司，住所地：_________市经济技术开发区_________号，电话：0731-8408_________
联系人：刘_________?联系电话：_________
法定代表人：罗_________?职务：总经理
申请事项：
一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资?30234元(自_________年9月至_________年3月止)。
二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3200?元。
三、请求裁决被申请人支付加班工资共计9826元。
四、请求裁决被申请人为申请人补缴自_________年9月至_________年3月的社会_____。
事实与理由：
_________年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的'工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会_____，_________年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。
此致
_________劳动人事争议_____委员会
申请人：张_________
_________年三月十九日
工资劳动仲裁申请书10
申请人：____________________，男，________年__________月出生， ___________ 省__________市人，原_____________有限责任公司员工，住__________市__________区__________号。
被申请人：______________有限责任公司，住__________市__________区__________。
法定代表人：____________________，董事长。联系电话：_________________
仲裁请求：
1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资16100元;
2、裁令被申请人支付拖欠申请人20__________年6月的工资1610元;
3、裁令被申请人出具解除劳动关系的`证明;
4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金8855元;
5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金17710元;
6、裁令被申请人按社会保险经办机构规定的缴费比例补办补缴申请人20__________年2月至20__________年6月养老保险，若补办补缴不能，则被申请人一次性支付申请人社会基本养老保险补偿费22346.7元;补办补缴医疗保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人医疗保险损失1442.6元;补办补缴失业保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人失业生活补助费损失2887.5元。
事实与理由：
申请人于20__________年2月6日进入被申请人处工作。在工作期间，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，未依法为其办理各项社会保险，拖欠申请人20__________年6月份的工资。申请人多次要求被申请人为其办理各项社会保险，被申请人一直拒绝。20__________年6月期间被申请人要求申请人自己每月支付300元的社保费用为条件才为其办社保，申请人拒绝了被申请人的违法要求。同月29日被申请人以申请人拒绝其违法要求为由违法解除与申请人的劳动合同。
现申请人为维护自身合法权益，特向贵委依法提起仲裁。恳请贵委依法裁决。
此致
__________区劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
工资劳动仲裁申请书11
申请人：张_________，男，_________年_________月_________日出生，住址：_________市_________号，身份证号码：_______________。
代理人：_________律师事务所_________律师
被申请人：_________市_________机械有限公司，住所地：_________市经济技术开发区_________号，电话：_______________
联系人：刘_________联系电话：________
法定代表人：罗_________职务：总经理
申请事项：
一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资30234元（自_________年____月至_________年____月止）。
二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3200元。
三、请求裁决被申请人支付加班工资共计9826元。
四、请求裁决被申请人为申请人补缴自_________年____月至_________年____月的社会_____。
事实与理由：
_________年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的`工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会_____，_________年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。
此致
_________劳动人事争议_____委员会
申请人：张_________
_________年三月十九日
工资劳动仲裁申请书12
申请人：___，男，汉族，____年_月__日生，身份证号码_______，住唐山市________，电话_______
被申请人：河北________有限公司
地址：唐山市_______
法定代表人：___
电话：_______
申请要求
1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金;
2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);
3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;
4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;
5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续;
6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。
事实和理由
__年9月，申请人到被申请人处工作，任外聘工长职务，月工资3950元。___1年9月18日，申请人患脑出血住院治疗;___1年10月18日，申请人出院回家继续治疗。现因申请人患病较重，被申请人单方面解除了与申请人的劳动合同。在劳动关系存续期间，被申请人从未与申请人签订书面的正式劳动合同，也未给申请人交纳各项社会保险，因此应承担各项责任。
第一，申请人在被申请人处工作三年有余，根据《劳动合同法》第四十七条第一款之规定，被申请人应支付给申请人三个半月的工资作为经济补偿。同时，被申请人违反《劳动合同法》在规定的医疗期内不得解除劳动合同的法律规定，应根据《劳动合同法》第八十七条、《劳动合同法实施条例》第二十五之规定向申请人支付赔偿金。综上，共计七个月。
第二，申请人因患病较重，不能从事原工作，也不能从事被申请人另行安排的其他工作，根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第六条之规定，被申请人应支付给申请人九个月的工资作为医疗补助(以最后劳动能力鉴定为准)。
第三，《劳动合同法》规定，用人单位必须与劳动者签订书面的劳动合同，但被申请人超过一年未与申请人签订书面的劳动合同，按《劳动合同法》第十四条第三款、《劳动合同法实施条例》第七条之规定，被申请人与申请人已订立无固定期限劳动合同并应以书面形式确立。但被申请人至今未与申请人签订无固定期限的劳动合同，根据《劳动合同法》第八十二条第二款之规定，被申请人应向申请支付双倍工资。
第四，根据《劳动合同法》第四十二条之规定，劳动者患病在规定的医疗期内的.，用人单位不得解除劳动合同，《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》第三条规定，在本单位工作年限五年以下的医疗期为三个月。因申请人___1年9月18日住院治疗，所以被申请人与申请人之间的劳动关系在___1年12月18日之后才能解除，但被申请人只支付了___1年9月份之前的工资，应将剩余工资支付给申请人。同时，按《劳动合同法》第四十条的规定，被申请人应履行提前三十日书面通知的义务，故应按该条之规定额外支付一个月的工资。综上，共计三个半月。
第五，按国家有关法律法规规定，用不单位应为每位劳动者交纳社会保险，但被申请人从未给申请人交纳任何的社会保险，所以应为申请人补交。
第六，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等规定，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。但被申请人从未给申请人交纳医疗保险，这导致申请人无法享受相关的医保待遇。鉴于被申请人存在重大过错，其承担这部分费用应。
综上所述，被申请人严重侵犯了申请的合法权益，理应承担相应的法律责任。请贵委员会依法裁决，支持申请人的诉请，维护申请人的合法权益。
此致
唐山市____劳动争议仲裁委员会
申请人：
年 月 日
工资劳动仲裁申请书13
申请人：______________，女，住__________市__________区__________村。
被申请人：_________________市__________有限公司，住所地__________市__________区__________村。法定代表人：______________，总经理
申请请求：
1、请求被申请人支付申请人20__年1-9月工资11222元。
2、请求被申请人支付申请人相当于工资报酬25%的经济补偿金2805元。
事实和理由：
20__年3月1日，申请人开始在被申请人处上班，双方没有签订劳动合同，约定月工资为1800元。在工作期间，被申请人未按时发放工资。至20__年9月10日，被申请人无故拖欠申请人20__年1-8月份工资9422元，被申请人出具一欠条。此外，对9月份工资1800元也未付给申请人。至今，被申请人共欠申请人工资合计11220元。因被申请人无故拖欠申请人工资，根据《违反和解除劳动合同的经济补充办法》第三条规定，被申请人除应支付拖欠的'工资外，还应加发申请人相当于工资报酬25%的经济补偿金2805元。为此，申请人向贵委提起仲裁，请求贵委支持申请人的仲裁请求。
此致
__________市__________区劳动仲裁委员会
申请人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
工资劳动仲裁申请书14
申请人：_________________，女，汉族，出生年月日，住址：_________________......
被申请人：______________公司
地址：_________________
法定代表人：_________________，电话：______________
申请事项：_________________
_____________
事实与理由：_________________
_____________
此致
_______________劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________
_____年 _____月____ 日
工资劳动仲裁申请书15
申请人：______________，男，__________岁，住__________县__________镇__________村，身份证号码_______________，联系方式_______________。
被申请人：______________，男，__________岁，联系方式_______________。
申请事项：
请求贵局依法帮助我追回被申请人欠我的劳动报酬人民币_______________元。
我是一名农民工，经招工跟随老板_______________从事建筑工程，_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的__________工地工作，当时约定工资为每月_______________元，每月_____日结算。我工作期间认真努力并遵守劳动纪律，结果老板贰__________无故拒绝支付我从_____月_____日到_____月_____日_____个月的`工资，共计_______________元，我多次找其讨要无果。我家是农村，经济条件不好，家有高龄老母亲需要赡养，小孩还要读书，全靠我打工维持生活，现老板拒绝支付报酬，已经对我家生活产生严重影响。
特此申请贵局依法维护我的合法权益，追回我的血汗钱，深以为谢!
申请人：_________________(此处手写签名)
_____年_____月_____日
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