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劳动仲裁的申请书

时间:2022-12-14 13:42:50 申请书 我要投稿

关于劳动仲裁的申请书15篇

  随着时代在进步,我们会经常使用申请书,我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。相信大家又在为写申请书犯愁了吧!下面是小编整理的关于劳动仲裁的申请书,欢迎阅读与收藏。

关于劳动仲裁的申请书15篇

关于劳动仲裁的申请书1

  申请人:刘xx,男,1xx4年4月23日出生,汉族,住址:xx省xx县xx镇xx村x组x号。

  被申请人:xxxXXX物流有限公司

  住所地:xxx市xx区XX路XX号XXx房

  法定代表人:罗xx

  仲裁请求:

  一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系,并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金1125x元(45xx元/月×2。5个月);

  二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从xxxx年x月至xxx1年x月)双倍工资差额4x5xx元(45xx元/月×11个月);

  三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资2xxxx元(45xx元/月×x个月);

  四、请求裁决被申请人向申请人支付xxx1年1月4日至xxx1年x月15日的医疗费3xx35。5x元、交通费13xx元、住院伙食补助费5145元(5x元/天×xx%×14x天)、劳动能力鉴定费3xx元;

  五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费14xxxx元(41xx元/月×3x%×12个月×1x年);

  六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金x1xxx元(45xx元/月×1x个月);

  七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴4x5xxx元(45xx元/月×x5%×12个月×1x年);

  八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54xxx元(45xx元/月×12个月);

  以上各项合计x1x1xx。5x元。

  事实与理由:

  申请人刘xx于xxxx年x月入职被申请人xxxXX物流有限公司,工作岗位是搬运工,月工资为45xx元,但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。xxx1年1月4日上午x点上班时,刘xx在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下,当时由12x急救车接往中山大学附属第一医院xx院区治疗,经医院诊断为:一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧x、x肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。 由于申请人无力负担继续治疗的费用,被医院强行要求出院。申请人共住院14x天,住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗,加强营养,需专人陪护。xxx1年3月1日,申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。xxx1年x月2x日,申请人经过xxx市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级,护理等级为四级,停工留薪期从xxx1年1月4日起至xxx1年x月4日止。

  基于以上的`事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定,为维护自己的合法权益,申请人特此提出上述仲裁请求,向贵仲裁委员会申请劳动仲裁,请求早日依法裁决。

  xxx市xx区劳动争议仲裁委员会

  申请人:刘xx

关于劳动仲裁的申请书2

  申请人:xxx,男,汉族,1xxx年xx月xx日出生,,现住xxx市xxx区xxx路xxx号.联系电话:xxxxxx.

  被申请人:xx有限公司,住所地:xx市xx区xxx路xxx号.电话:xxx.

  法定代表人:xxx职务:xxx

  请求事项:

  一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元*2).

  二、裁决被诉人向申请人支付20xx年6月至20xx年6月加班费共54455.15元,其中:1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;.

  以上二项合计:xxx元.

  事实与理由:

  申请人于1995年10月进入被诉人单位工作,任司机一职至今.20xx年12月28日,双方签订了无固定期限劳动合同,约定申请人为总务部司机,约定申请人正常工作时间月工资为700元,每日工作8小时、每周工作5天.但事实上,被申请人要求我除每周正常工作5天处,星期六、日还要求我随时出车,平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录,由公司保管,请仲裁庭要求被申请人提供我的20xx年6月至20xx年6月间的考勤记录).另外,休息日也是随时出车加班,我早上6时30分出车接送公司员工上班,直到18时10分接公司员工下班,送完员工需要到20时,除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上,同时,非星期一至五晚上随时候命出车加班,具体时间以公司保管的打卡记录为准.我为被申请人加班,但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休,也没有按规定为我支付加班费.从被申请人发给我的工资条可以看出,我的加班时数、加班工资均为零,按照双方劳动合同约定的月工资940元(20xx年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算,20xx年6月至20xx年6月间,被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3个小时*4周*12个月*2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元/21.75*2倍*8个小时*3天*12个月*2年)未付.为此,我多次找被申请人领导协商要求支付,被申请人均予以拒绝.被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定,根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的.规定,我于xx年xx月xx日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系,由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金,为维护申请人的合法权益,特向贵会申请仲裁,请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求,依法裁决.

  xxx市劳动争议仲裁委员会

  申请人:xxx(签名)

  年月日

关于劳动仲裁的申请书3

  申诉申请人:广州(市)××房地产有限公司

  住址:××市天河东路××号

  法定代表人:刘王心电话:××××××××

  被申诉人:张三思

  申请要求:

  1。裁决被申诉人支付申诉人培训费35万元。

  2。被申诉人承担仲裁费用。

  理由与事实:

  略

  此致

  广州市天河劳动仲裁委员会

  ××(市)××房地产有限公司

  20xx年11月8日

关于劳动仲裁的申请书4

  申请人:吴多平,男,1976年7月8日出生,汉族,甘肃省山丹县人,家住山丹县清泉镇北湾村四社,身份证号:62220xx97607081518,电话18298568133

  被申请人:

  法定代表人:

  地址:

  电话:

  仲裁请求

  要求确认申请人与被申请人在山丹县绿城山水小区住宅楼修建期间存在劳动关系。

  事实与理由

  山丹县绿城山水小区住宅楼由被申请人承建,20xx年开春动工后,被申请人将其木工工程分包给小组长刘向岚负责,20xx年4月13日,刘向岚找申请人到工地上班,具体从事木工工作。20xx年7月2日9时许,在架设楼梯模板时,因塔架不稳,申请人站立不定不慎从塔架上摔落在地造成身体受伤。为解决损害赔偿问题,申请人向山丹县人力资源和社会保障局提出工伤认定,因没有劳动合同,该局未能受理申请人工伤认定申请。鉴于以上事实,申请人认为其受伤是在被申请人建设工地,且是在工作期间因工作原因造成,依法应与被申请人存在劳动关系,因此,为认定工伤需要,特依法向贵委提出如上请求,请裁判。

  申请人:

  20xx年10月20日

关于劳动仲裁的申请书5

  申请人:

  住所:_______市_____区______路______号;

  法定代表人:_______

  被申请人:

  住所:_____市______区_____大街______号;

  法定代表人:

  申请人已就与被申请人之间的购销合同纠纷案的解决,向你会提交仲裁申请书,申请贵会仲裁裁决被申请人向申请人返还所欠货款。根据申请人近日得到的消息证实,被申请人由于长期经营不善,亏损严重,已出现变卖车辆、转移资产,试图逃避债务的动向。

  为确保申请人的经济利益能在仲裁裁决之后得以顺利执行,根据《民事诉讼法》及《仲裁法》的有关规定,特向你会申请:请求对被申请人采取仲裁保全措施,冻结被申请人银行存款80万元或查封、扣押被申请人相应价值之其他财产。如因申请采取仲裁保全措施不当,造成被申请人的`经济损失,则本申请人愿负一切赔偿责任。

此致

  ________仲裁委员会

  申请人:____

  法定代表人:____________

  ________年______月______日

关于劳动仲裁的申请书6

  申请人:______市_______贸易公司;

  住所:_______市_____区______路______号;

  法定代表人:赵_______,总经理。

  被申请人:_________有限责任公司;

  住所:_____市______区_____大街______号;

  法定代表人:路______,董事长。

  申请人已就与被申请人之间的购销合同纠纷案的解决,向你会提交仲裁申请书,申请贵会仲裁裁决被申请人向申请人返还所欠货款。根据申请人近日得到的消息证实,被申请人由于长期经营不善,亏损严重,已出现变卖车辆、转移资产,试图逃避债务的动向。

  为确保申请人的经济利益能在仲裁裁决之后得以顺利执行,根据《民事诉讼法》及《仲裁法》的`有关规定,特向你会申请:请求对被申请人采取仲裁保全措施,冻结被申请人银行存款80万元或查封、扣押被申请人相应价值之其他财产。如因申请采取仲裁保全措施不当,造成被申请人的经济损失,则本申请人愿负一切赔偿责任。

  此致

  ________仲裁委员会

  附:1。被申请人开户银行情况及财产状况说明书一份。

  2。申请仲裁保全措施担保书一份。

  申请人:____市____贸易公司

  法定代表人:赵____________

  ________年______月______日

关于劳动仲裁的申请书7

  如下:

  (此栏)申请人:××,××,××,出生年月日

  被申请人:×××公司

  法定代表人:××,电话:×××

  地址:××,邮编:××××

  仲裁请求:

  1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

  2.请求裁决被申请人向申请人支付×个月经济补偿金×××元;

  3.请求裁决被申请人为申诉人补缴200×年×月至200×年××月社会保险费。

  事实与理由:

  …………………………

  以上请求,请仲裁委支持。

  此致

  ××市劳动仲裁委员会

  申请人:

  年 月 日

关于劳动仲裁的申请书8

  申请人:××,女,汉族,出生年月日,住址

  被申请人:×××公司

  地址:××

  法定代表人:××,电话:×××

  申请事项:

  一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计1xxxx元人民币。

  二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xxxxx元

  三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26xxx元(xxxx年1月至今)

  事实与理由:

  申请人于xxx5年3月x日开始至今一直在被申请人处工作,现担任公司的销售经理,双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今,被申请人从未给申请人交纳过任何的保险,同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

  申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的',用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

  此致

  ×××劳动争议仲裁委员会

  申请人:

  年月日

关于劳动仲裁的申请书9

  申请人:___,男,汉族,电话:___________住所:______________________邮编:_____

  被申请人:____住址:____________________邮编:______法定代表:_______职务,总经理电话:_______

  申诉请求:

  一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同________年____月____日到________年____月____日双倍工资计元;

  二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计4469元;

  三、依法裁决被申请人现金支付申请人________年____月和________年____月至____月单位应缴纳社会劳动保险费1650元

  四、依法裁决被申请人现金支付申请人________年____月至________年____月加班工资2567。04元(112小时×15。28元/小时×1。5倍=2567。04)

  五、依法裁决被申请人现金支付申请人________年____月____日至________年____月____日工资8861。11元

  六、依法裁决被申请人现金支付申请人________年____月至____月的住房公积金200元(每月100)

  七、依法裁决被申请人现金支付申请人年终奖2750元。合计金额:22497。15元

  事实与理由:

  申请人于________年____月____日起与被申请人建立劳动关系,当时被申请人口诉试用期为一个月,工资为元;第二个月转正后每个月工资为2500元。直至____月____日为止,被申请人都没与申请人签定书面劳动合同,被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

  现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的,应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付—09—____日到—10—____日工资计元;

  根据《劳动合同法》第四十七条规定:经济补偿按劳动者在本单位工作的年限,每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的,按一年计算;不满六个月的.,向劳动者支付半个月工资的经济补偿,计4469元(一年半)被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险,单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计1650元。被申请人未按时支付________年____月____日至________年____月____日工资8861。11元和年终奖一个月工资2750元。

  被申请人没有为申请人缴纳________年____月至____月住房公积金200元。

  根据劳动部《关于印发的通知》,应按以下标准支付工资:

  (1)用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的,按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的150%支付劳动者工资;因此被申请人现金支付申请人________年____月至________年____月加班工资2567。04元(112小时×15。28元/小时×1.5倍=2567.04)

此致

敬礼!

xxx

20xx年xx月xx日

关于劳动仲裁的申请书10

  申请人:易xx,男,汉族, 年 月 日出生,住址:河南省县镇村队,身份证号:xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

  被申请人:吴江市xxxx公司,法定代表人:汝xxxx,住所:吴江市xx镇。

  请求事项:请求确认劳动关系。

  事实与理由:20xx年4月16日申请人进入被申请人处工作,在由被申请人承建的xxx泵站工程中做工,工作属于木工,每天工资两百元,申请人于20xx年4月26日在工地上一座其正在作业的.建筑上摔下来受伤骨折,但是被申请人一直不予工伤认定,由于进入单位时没有签订劳动合同,单位也没有为申请人缴纳社保,无奈请求确认申请人与被申请人之间存在着劳动关系,以维护劳动者即申请人的合法权益。恳请贵委依法裁决。

申请人:

  20xx年5月30日

关于劳动仲裁的申请书11

  申请人:施---,男,1957年4月28日生,住 身份证号----------------,电话--------------------

  被申请人:山东---------------有限公司,住所-----------------,注册号--------------。

  法定代表人:-----,电话------------

  请求事项

  1、请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系

  事实与理由

  申请人于__年7月几号到被申请人山东冠成机械有限公司小件班从事钻床工作,被申请人未与申请人签订书面劳动合同,未缴纳社会保险。被申请人按月给申请人发工资,申请人给被申请人提供劳动,受被申请人管理,依法形成劳动关系。

  为了维护申请人的合法权益,申请人特向贵委申请确认与被申请人存在事实劳动关系。

此致

  章丘市劳动争议仲裁委员会

  申请人:

  __年3月15日

关于劳动仲裁的申请书12

  申请人: 姓名 XX 性别 女 年龄 XX 民族 汉

  住址 上海市XXX

  电话 XX 邮编 XX

  被申请人1:单位名称 上海市XX 电话 XX

  法定住所 上海市XX 邮编 XX

  法定代表人 XX 性别 女 职务 总经理

  请求事项:

  1.裁决被申请人支付终止劳动关系经济赔偿金为一个月工资20xx元(不含已支付部分)

  2.裁决被申请人支付待通知赔偿金为一个月工资4000元

  3.裁决被申请人为申请人补办工作期间公积金(20xx年9月至20xx年6月)

  4.裁决被申请人为申请人补办20xx年6月各类养老保险

  5.裁决被申请人赔偿从20xx年9月至20xx年6月的休息天加班工资19天×2×(4000/21.75)=6988.50

  6.裁决被申请人退回申请人过失单扣款900元

  事实与理由

  申请人于20xx年9月8日正式进入被申请人上海市XX公司上班,担任会计主任一职。并签订了为期三年的劳动合同。由于XX公司财务内控制度薄弱,前任财务人员未出具以前年度及月度财务报表,也未完善保存财务历史资料,给申请人的后续财务工作带来极大困难,并在此期间因公司快速发展,连锁门店由20xx年9月的`9家店铺增长为20xx年6月的23家店铺,全部店铺及货物供应链的财务工作都由申请人所在的团队负责,而在整个发展期间团队工作人员未增加一人,申请人在此工作期间兢兢业业,每天都于晚上10点后离开公司,星期六、天都在公司工作,如此强大的工作量给申请人的身体及精神带来极大的疲惫及压力,身心一直处于紧绷状态。因此出现上班迟到现象,迟到时间为1分钟,2分钟等。

  20xx年6月1号被申请人因申请人迟到累计四张过失单,被申请人在员工手册中规定累计三张过失单可将员工开除为理由,将申请人开除,双方在20xx年6月1日晚8点至12点协商及谈判,被申请人同意支付赔偿金为半个月工资,并诱骗申请人在自愿离职书上签字,于20xx年6月10日将款打入申请人工资卡内,申请人查询后金额不符,于20xx年6月15日至19日期间与被申请人交涉,被申请人拒绝支付相应的金额,拒绝再交涉。

  基于以上事实,根据《中华人民共和国劳动法》等的相关规定,诉讼贵处,请求依法裁决,支持申请人的请求。

  此致

  上海市XX区劳动局劳动仲裁委员会

  申请人:XX

关于劳动仲裁的申请书13

  申请人:××,女,汉族,出生年月日,住址

  被申请人:×××公司

  地址:××

  法定代表人:××,电话:×××

  申请事项:

  一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币。

  二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计2**00元

  三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(2**8年1月至今)

  事实与理由:

  申请人于2**5年3月8日开始至今一直在被申请人处工作,现担任公司的销售经理,双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今,被申请人从未给申请人交纳过任何的保险,同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

  申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的.,用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

  此致

  ×××劳动争议仲裁委员会

  申请人:XXX

  XXX年X月XX日

关于劳动仲裁的申请书14


  申请人:XXX,男,汉族,30岁,身份证号码xxxxxxx,xxxx县人,现住四川省成都市一环路南二段16号中国科学院成都分院7栋4单元601号,联系方式13438063077。

  被申请人:四川金星压缩机制造有限公司,工商注册号xxxxxxx,住址四川省成都市金牛区金富路166号,联系方式:xxxxxxxxxxxx

  法定代表人:吴军,四川金星压缩机制造有限公司董事长。

  申请事项

  1。请求依法裁定被申请人陈述真实的辞退申请人的原因;

  2。请求依法裁定被申请人向申请人支付赔偿金三千元。

  事实及理由

  申请人于2**1年5月21日参加了成都市人才市场在世纪城新会展中心举行的人才招聘会。在会场,申请人遇见被申请人正在招聘法务专员,通过与其招聘广告对比和招聘人员交流发现自己的专业和经历与公司要求相符,便投递了一份简历。此后,申请人在2**1年5月23日接到被申请人人力资源部员工的面试通知后,参加了2**1年5月24日举行的面试,并且于2**1年6月1日在接到被申请人人力资源部员工的通知后与被申请人的法定代表人吴军等面谈,当时申请人接到人力资源部员工的'用工通知。

  2**1年6月8日,申请人按照被申请人的安排携带体检证明去被申请人处报道,并填写了入职资料。2**1年6月13日,申请人在没有参与被申请人所招聘岗位(法务专员)的具体工作的情况下,被人力资源部的分管领导和部门领导找去谈话要求终止试用劳动关系,当时申请人向人力资源部领导阐明了申请人的观点,但是他们仍然要求终止试用劳动关系,并给我出具了相关文件,解除了申请人与被申请人的试用劳动关系。

  被申请人的上述行为已经违反了《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条之规定,侵犯了申请人的合法劳动权益,因此,申请人根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十一条之规定向贵委申请劳动仲裁,恳请贵委根据事实和法律依法裁决支持上述请求,以维护申请人的合法权益。

  此呈

  四川省成都市劳动仲裁委员会

  申请人:XXX

  二O一一年七月七日

  附:证据目录

  1。被申请人的营业执照;2。被申请人通知申请人面试的通知录音三个;3。体格检查表;4。被申请人出具的解除试用劳动关系的证明。

关于劳动仲裁的申请书15

  申请人:银某某,男,出生于1980年×月×日,住北京市×

  被申请人:北京某某有限公司,住北京市朝阳区

  法定代表人:×,性别:职务:电话:

  请求事项:

  1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234。80元;

  2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金10058。70元;

  3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12084元;

  4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金17。50元。

  事实和理由:

  20xx年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系,20xx年2月26日双方续签劳动合同,合同约定劳动期限至20xx年2月22日终止,其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申请人担任实验员岗位,实行标准工时制度,20xx年3月6日至今申请人担任现场调度岗位,实行综合计算工时制度,每天工作12小时。

  20xx年8月15日至20xx年3月5日申请人担任实验员期间,被申请人要求申请人每天加班,一天工作12小时,被申请人未向申请人支付加班工资,在申请人的强烈要求下,被申请人于20xx年3月6日调换申请人工作岗位,转为现场调度,实行综合计算工时制度,但被申请人要求申请人一周工作六天,每天工作12小时的综合计算工时制度,严重违反劳动法的规定,总工作时间远远超过法定工作时间,且不支付加班工资,侵犯了申请人的.合法权益。

  20xx年月日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动,严重侵犯了申请人的合法权益,应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。

  基于以上事实,被申请人的行为严重违反了法律规定,并给申请人工作、生活造成严重影响,为维护申请人的合法权益,特提出申诉,请依法裁决。

  此致

  北京市朝阳区劳动争议仲裁委员会

  申请人:XXX

  XXXX年X月XX日

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