大学生安全保证书(精选15篇)
在不断进步的社会中，保证书不再是罕见的东西，保证书能对保证者起到督促和提醒作用。你所见过的保证书是什么样的呢？以下是小编为大家整理的大学生安全保证书，仅供参考，欢迎大家阅读。
大学生安全保证书1
实习期间本人将安全、纪律保证如下：
1、本人在实习期间，保证遵守国家的法律法规，不做任何违纪违法的事情。
2、实习期间不擅自外出旅游、回家或他住。若有急事要事需外出办理，一定按规定到学院和实习单位办理正常请假手续。
3、在实习期间，保管好自己的钱、财、物等，并对自身的.安全负全部责任。
4、以一名合格的大学生的标准严格要求自己，遵守学院的规章制度，不做出任何有违院规院纪的言行，在外树立我院的良好形象。
5、坚决与传销组织划清界限，拒绝从事任何形式的非法传销活动，提高警惕，不轻易听信任何人，以免上当受骗。
保证人：xx
20xx年xx月xx日
大学生安全保证书2
为加强冬季自身安全，防止人身意外事故发生，本人郑重承诺：
一、进一步加强组织纪律性，不经批准，绝不擅自外出。
二、进一步增强防溺水意识，绝不到湖泊、水库、河道、塘坝游玩或溜冰。
三、进一步增强交通安全意识，出行一定严格遵守交通规则，注意观察过往车辆和行人，谨慎小心。
四、进一步增强防抢防盗意识，宿舍内不要存放现金和贵重物品，要养成随手锁门的习惯，防止窃贼顺手牵羊；妥善保管好银行存折、信用卡、购物卡、电话卡和各种证照及贵重物品，注意密码的保密；夜晚不单独外出，不轻信陌生人，不与网友会面；不在宿舍留宿外人；回家旅途中要时刻注意自身人身和财物安全，不可放松警惕。
五、注意用电安全，严禁私拉乱扯电线，在使用电暖气、电褥子等电器时多加小心，长时间不用时要切断电源。严禁违反规定使用大功率电器。
六、注意取暖安全。使用取暖炉时烟筒要定期清理，随时注意炉子封档处和烟筒的弯头处是否有烟灰积存；初冬和初春室内外温差不大时，特别是遇到阴天时，注意保持室内通风，防止煤气中毒。
本人保证：严格履行上述承诺，遵守相关规定，否则造成的'一切不良后果，由本人承担。
本保证书一式两份，大学生村官、镇组织办各存一份。
保证人：
监保人：
20xx年xx月xx日
大学生安全保证书3
为确保学生人身安全，加强学校安全教育，健全家校联络，明确教育管理责任，树立安全意识，做到防患于未然，杜绝安全事故的发生，根据《学生伤害事故处理办法》及有关法律规定，结合我校实际，特签定如下学生安全承诺书。
1、不携带公安机关明令禁止的管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棒等易伤人的危险物品以及易燃、易爆、有毒、有严重腐蚀性的物品到校。
2、不在校内追逐打闹，不坐在走廊栏杆上、窗户上，不从楼上往下抛掷任何物品，打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。
3、不攀爬翻越围墙、建筑物，不到学校建筑施工场地玩耍活动;
4、上下楼梯靠右行走, 不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤，用膳就餐不争先恐后。
5、爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座;有损坏现象的不触摸，不自行修理，及时报告学校或老师，由学校派人修理。
6、体育活动、实训课严格服从老师指挥，严守操作规程，不擅自行动，严防安全事故发生，不在体育设施上做危险动作。
7、不在校园内骑自行车;不骑摩托车上学。
8、佩带校牌出入校园，严格遵守请假制度，不私自外出游玩、不逃学、不出走，放假期间不滞留学校，及时回家，按时返校。
9、遵守交通法规，不盲目抢道、强行抢道，骑行自行车时不并排而行;不在道路上相互追逐、赛车，步行时走右行人行道。
10、校外不与不良分子交往，不参加小团伙，不与人冲突、打架斗殴，不义气用事做违法的事，不因小事鲁莽冲动而铸大错，不纠结他人在校园周围闲逛、滋事。
11、绝不离家出走，未经家长同意不在别人家过夜，不留别人在自己家过夜，住校生不容留别人住宿，通校生不进入学校宿舍。
12、不进入法律、法规规定未成人不宜进入的营业歌舞厅等娱乐场所，不进营业性网吧，不喝酒、吸烟。
13、顶岗实习期间严格遵守学校和企业相关的.安全制度和条例。
14、绝不私自到游泳池或下河玩水、游泳。
15、不从事各种冒险行动，不擅自外出郊游、野餐。
16、同学间发生矛盾时我能控制自己的情绪，绝不因冲动而动刀、棒、石头、火等能造成人身伤害的东西。
17、学会判明是非，不做其他任何妨害人身及财产安全的事情。
18、坚决做到：拒绝毒 品，反对邪教，崇尚科学，建立正确的人生观和价值观。
上述承诺，承诺人将严格守约，请老师和家长的监督。
保证人：xxx
日期：XX年XX月XX日
大学生安全保证书4
一、防火
1、学生宿舍不得存放汽油、鞭炮、香蕉水等易燃易爆物品。
2、严禁使用“热得快”等不安全大功率电器;无人寝室应关好电源。任何人不得以任何理由私拉乱接电源线路。
3、学生宿舍内禁止使用电热设备和煤油炉、酒精炉等自燃灶具;不准使用蜡烛及其它明火。
4、禁止在影视场所、图书馆、机房等禁烟区和在床上吸烟，吸烟不得乱扔烟头，禁止在地面垃圾坑外焚烧垃圾杂物。
二、防盗
1、学生宿舍禁止留宿外人，外来人员留宿校内，应当去招待所寄宿。
2、学生宿舍不得存放大量现金及贵重物品，大额现金及时存入银行，存折应妥善保管，不得与密码及身份证件同放一处。
3、无人在寝室时要锁柜子抽屉，关好门窗，禁止夜间开门睡觉或开着门宿舍无人;就餐时注意保管好自己的物品。
4、一旦发生盗窃案件，应立即报告学校保卫部门，同时封锁和保护现场，同学们应配合调查，实事求是回答公安部门和保卫人员提出的问题。
三、安全
1、不得到任何的`江河、湖泊或水库中去洗澡、游泳。私自下河游泳发生事故一切责任校方概不负责。
2、严禁参与打架斗殴事件，避免因此产生的任何人身伤害。
3、骑自行车不准带人;应控制骑车速度，不得急速拐弯;刹车不灵的自行车不准行驶。
4、防拐骗、防伤害。女生尽量避免在夜间单独出行，尤其在无人野外。严禁深夜外出，更不允许夜不归宿。
5、学校禁止所有人修 炼;未经有关部门批准，禁止在校园内举行集会、演讲、游 行、示 威和其它规模较大的集体活动。
6、严禁携带或持有匕首、三棱刀、弹簧刀和其它刀刃长十二厘米以上的利器。
7、提倡文明健康的娱乐活动，禁止任何形式的赌博行为;禁止观看、传播和复制、封建、反动图书和音像制品;禁止玩麻将、喝白酒。
8、学生在假期外出旅行，要注意自身的生命安全和财产安全以及意外事故的发生;非校方组织的外出参观、学习、旅游等活动，一切责任校方概不负责。请各位学生认真阅读以上条例，如果出现违反以上条例而造成事故的，一切责任校方概不负责。请广大学生严格遵守。此责任书从学生签字时开始生效!
保证人：
家长：
xxxx年xx月xx日
大学生安全保证书5
1.已告知家长本人留宿事宜并经家长同意。
2.不在宿舍存放、使用以下电器：电炉子、电热杯、电饭锅、"热得快"、电水壶、电熨斗、电吹风、电热毯、个人小风扇、小台灯以及未经学校批准使用的其它电器。不私接电源和乱拉电线。
3.不在宿舍内存放、使用各种火源：蜡烛、酒精炉、煤炉、木炭火锅、液化气灶具以及其它种类火源。宿舍内不挂布帘和床、墙帷子。
4.宿舍内使用微机原则上每宿舍不超过2台，使用微机时，严格遵守《学生宿舍自备微机协议》中的有关规定，不通过微机观看任何带有反动、*秽等不健康内容的文字、图片、图象或影碟等。
5.不随意出入异性学生公寓、宿舍内不留宿异性。
6.不晚归，未经学院(部)负责联系人许可，不准在外留宿。
7.未经学生公寓服务中心许可不留宿他人。
8.不在宿舍内酗酒、赌博、吸烟。
9.不在宿舍区打架斗殴、聚众滋事。
10.不参加任何性质的传销活动。
如果本人在假期在校住宿期间违反法律法规的规定，违反-社-会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律，实施按本人年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及他人的'行为的，造成伤害事故的，本人愿依法承担相应的责任。本保证书一式三份学校、学院(部)、学生个人各一份。
保证人：
大学生安全保证书6
我院于××××年××月××日开始放暑假，至××××年××月××日开学。为确保顺利、安全度过暑假，承诺做到以下几条：
1、在假期中注意安全，不单独外出游玩，不到尚未正式对外开放的野外景点游玩;暑假正值汛期，不到江、河、湖、海等处玩耍、游泳。
2、一律乘坐火车或公交公司的汽车，不私自租车或乘坐无公交营运资质的车辆;自觉遵守交通规则，确保人身安全。
3、不组织或参加任何形式赌博活动，不参与封建迷信和传销活动，不从事其他非法活动。
4、自觉遵守国家计算机网络安全管理办法的规章制度、社会法规，不利用计算机网络从事危害国家安全，泄露国家秘密等犯罪活动。不上黄色、非法、反动等网站，不观看、复制、传播淫秽音像制品和不良书刊。
5、不酗酒、寻衅滋事，打架斗殴，不私藏管制刀具等违禁物品。
6、加强专业学习，为下学期学习做好准备
7、暑假积极参加大学生社会实践活动，注意安全,全面提高自身综合素质。
8、遵守学校、国家的.有关安全规定以及法律法规，确保个人人身及国家财产安全。
9、讲文明、讲道德、讲诚信，做一名新时代大学生的楷模。
××××.××.××
班级：
大学生安全保证书7
本人系 级 专业毕业生，经与 单位联系，定与 年 月 日至 年 月 日前去该单位进行毕业实习暨毕业论文工作。
为了确保我院毕业生离校外出实习、应聘、工作期间的安全，严格学院与毕业生之间的责任界限，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规及有关政策文件精神，结合本人的实际情况，特向学院作如下安全保证：
一、本人在离校期间严格遵守国家的各项法律、法规及规章制度，不做任何违纪违法的事情。
二、在离校期间，保管好自己的'钱、财、物等，并对自身的安全负全部责任。主动学习安全知识，增强安全防范意识，采取必要的安全防护措施，保证自身的安全，如出现意外，一切后果自己承担。
三、以一名合格的大学毕业生的标准严格要求自己，遵守学校的规章制度，不作出任何有违校规校纪的言行，在外树立我校的良好形象。
四、经常与学院保持联系，若需更换实习或工作单位必须及时向原实习或工作单位和学院报告，并告知学院新的实习或工作单位及联系方式。
五、严格按照学院的时间安排自己的毕业论文进度，保证在规定时间内完成论文试验及撰写工作，并如期回学校进行答辩。
六、本人自愿遵守以上各条保证，如有违反由本人承担由此造成的一切后果和责任，学院对此概不负责。
七、本保证书一式两份，院、学生本人各执一份。
保证人（签名）：
学生家长（签名）：
年 月 日
校外实习安全责任保证书
本人系__________________________________业的学生，于年12月-20xx年7月申请校外实习。
在外实习期间，本人遵守学院相关的实习责任事项，保证做到如下几条；
1、 遵守国家法律、社会公德和校级校规，遵守实习纪律，言行不损坏学校形象；
2、 遵守交通法规。注意公路交通安全；
3、 一切行到要服从指导老师的管理，听从指导老师的指挥。尊重实习单位的领导和指导老师；
4、 实习期间不擅自离开实习地点到外地游玩；
5、 在实习期间，提高安全防范意识，提高自我保护能力。注意自身的人身和财务安全，防止各种事故的发生；
6、 发生突发事件或重大安全情况应迅速及时向指导老师报告；
7、 由实习接收单位负责本人实习期间的安全管理，本人向学校指导老师定期汇报实习情况；
8、 本责任书安全责任的主体是本人，我自觉遵守执行有关的规定；
家长会主动配合学校对本人进行安全教育。若本人违反上述规定所造成的后果和损失，由本人及家长承担安全责任； 保证人： 家长： 年 月 日
大学生安全保证书8
身为一名新时代的大学生，我深知安全责任的重要性，理解并支持学校开展的`各项安全教育工作。为维护安全有序的校园环境，提高自身安全防范意识，让家长放心，本人郑重作出如下：
1、主动接受安全教育，增强防火、防盗、防骗、防毒、防意外伤害意识，提高自我防范、保护能力。
2、遵守大学生行为准则，远离赌博、酗酒、斗殴、聚众起哄，不参与其他影响和干扰学校正常秩序的违法违纪活动。
3、遵守校内作息时间。不在宿舍内喝酒、吸烟，不使用明火。
4、不使用违章电器，不违章使用电器，不使用不合格电器或者廉价产品(例如不合格或者廉价充电宝)。不私接电线、乱搭网线、私自拆装电表;不在宿舍内存放或使用大功率电器(电饭锅、热得快、电热毯等)，不在被褥内对电器充电。
5、按时归宿，不留宿异性及非宿舍成员，严禁夜不归宿现象发生。
6、养成健康的上网习惯，自觉遵守国家计算机网络安全管理的规章制度，不利用计算机网络传播、散布诈骗、、反动等有害信息，不利用计算机网络从事危害国家安全、社会稳定的活动。
7、户外活动时不攀爬高处、高山，不下海戏水、游泳，不到险要的地方玩耍。
8、日常出勤做到有事请假，如期返校，非节假日不擅自离开学校。
作为一名大学生，我能正确认识和理解安全知识，通过学习上述安全管理内容，我将本着“安全第一”的原则，避免和消除相应的危险，对自己的人身和财产安全负责。
保证人：
家长：
xxxx年xx月xx日
大学生安全保证书9
我自愿遵守《学生安全管理规定》，认真学习安全常识，增强自我保护意识，提高自我保护本领，坚决不做任何有损健康和安全的违纪违法行为，保证自身健康和安全。并积极配合学校和老师做好学校的安全工作，维护学校的`安全、稳定和正常秩序，集中时间和精力搞好学习，努力提高学习成绩。
xx班学生：xxx
xxx年xx月xx日
大学生安全保证书10
生命只有一次，安全从我做起。为了保障自己的人身安全，尊重和珍惜生命，提高自己的安全意识，确保学校安全有序的学习和生活环境。从即日起，我郑重香学校：
1、我将提高自己的防火意识。不在校园内玩火、烤火、点蜡烛、焚烧纸物、燃放鞭炮，不私接电源，不触碰电线。不在宿舍内私自接线，安装插座、存放或使用高功率电器(电饭锅、电热棒、电热毯等违禁电器)。使用各类电器时，认真做到“人走电关”。不违反《消防法》的有关规定，不损坏消防设施和安全标志，如灭火器、室内外消防栓、应急灯、安全出口指示灯等。
2、我将提高自己的防盗意识，妥善保管自己的贵重物品，数额较大的现金及时存入银行，防止被盗和丢失;不在宿舍内经商，不允许销售人员随便进入宿舍内，不在学生宿舍留宿异性和外来人员，出门后及锁门，防止他人“顺手牵羊”。
3、我将认真遵守交通规则，高度重视交通安全，行走靠右，不抢道，不占道，不在公路上打闹，骑自行车不带人，不骑飞车或作双手离把、互相追逐的危险行为，做到“一停二看三通过”，出入校园时，选择安全性高的'交通工具(例如校车)，不乘无证、车况不好和超载车辆。限度避免造成不必要的人身伤害和意外事故。
4、我将不到校外无卫生保证的饮食场所用餐，不去无正规营业执照的食品摊铺，尽量提醒同学及他人注意饮食安全。
5、我将养成健康上网习惯，自觉遵守国家计算机网络安全管理办法的规章制度、社会法规，加强网络安全的信息，不利用计算机网络从事危害国家安全、泄露国家秘密等犯罪活动。
6、在外出求职应聘、家教及打工时，我将提醒自身增强自我安全意识、不听信不正规广告，谨防上当受骗和人身意外伤害。
7、我将做到未经批准不无故旷课，严格遵守请假制度，不私自外出游玩、逃学、出走，放假期间不滞留学校，及时回家，及时返校。未经学校批准，不私自离校及校外租房居住，无正当理由不迟归，不夜不归宿，不在学生宿舍留宿异性和外来人员。
8、我保证做到不在宿舍、教师、图书馆等公共场所赌博、酗酒、打架斗殴、聚众起哄及其他影响和干扰其它同学正常生活秩序的违法违纪行为。
9、在外游玩时，谨遵带队人员安全指挥，不到危险地带拍照、嬉戏。
10、我将与同学之间团结友爱，不与他人吵口打架，不藏匿、使用或为他人提供各类管制器具，不帮他人斗殴或请校外人报复同学，不以任何方式索取、偷盗他人钱物。
本人已经明确以上安全，并保证认真遵守。若因违反以上规定造成任何事故，本人愿意承担一切责任，并接受相应的校纪校规处分。
保证人：
20xx年xx月xx日
大学生安全保证书11
工作岗位：所在部门：
一、本人在履行岗位职责前，向学校和所在部门郑重保证如下：
1、本人能认真学习了国家有关安全的法律、法规，电力集团公司《安全生产工作规定》和《安全生产工作奖惩规定》。
2、本人能认真学习学校制定的《省电力技工学校安全生产工作奖惩细则》、《省电力技工学校习惯性违章处罚考核管理办法》、《省电力技工学校安全生产工作细则》、《省电力技工学校交通运输及交通安全管理制度》等相关安全制度并熟悉学校的安全生产目标。
3、本人能清楚并掌握本岗位职责范围内的办公设备、办公室门窗、办公区域防护设施、消防设施的安全要求，工作人员的安全要求。
4、本人原意遵守学校制定安全制度、实施细则，自觉接受学校相关安全制度、实施细则的`约束。
5、本人力争做到“我不伤害自己，我不伤害他人，我不被他人伤害，我保护他人不受伤害”和“在我身边无事故，我在岗位无差错”。
二、如违反相关安全制度、实施细则，给学校造成经济损失或信誉损害的，愿按学校管理制度接受处置。
三、以上保证请所在部门和学校监督。
保证人所在部门（盖章）XXX
工作岗位：XXX
部门领导（签字）：XXX
本人（签字）：XXX
20xx年X月X日
20xx年X月X日
大学生安全保证书12
我自愿遵守《学生安全管理规定》，认真学习安全常识，增强自我保护意识，提高自我保护本领，坚决不做任何有损健康和安全的违纪违法行为，保证自身健康和安全。并积极配合学校和老师做好学校的安全工作，维护学校的安全、稳定和正常秩序，集中时间和精力搞好学习，努力提高学习成绩。
xxxxxxxx班学生：
xxxx年xx月xx日
学生安全管理协议书
年级：xxxxxx班次;xxxxxxxxxx学生：xxxxxxxx学号：xxxxxxxxxx
为了确保学生安全，明确学生安全管理职责，使学校与家长通力协作，各负其责，特制定本协议：
1、学校进行经常性安全教育，强化学生安全意识。
2、家长督促子女严格遵守学校《学生安全管理规定》，协助学校抓好子女在校正常学习时间内的安全教育工作。负责子女在校正常学习时间以外的'安全管理工作。
3、家长负责子女上学、放学途中的安全管理工作。
4、子女有突发性疾病或其他隐疾的，家长应告知班主任。
5、因子女过错在校致他人伤或亡的，家长应履行监护人职责，负责医疗赔偿及营养费。
6、学生应在家长监督下在家中午休，按规定时间到校。
7、在自愿原则下家长应每学年主动为子女办理学生安全保险手续，切不可因小失大，后悔莫及。
本协议书保留到学生毕业止。凡家长、学生未履行以上各项，贵子女发生安全事故。根据教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》，概由家长负全部责任。
保证人：
20xx年xx月xx日
大学生安全保证书13
为了配合学校做好毕业生离校外出实习、应聘、工作期间的安全工作，结 合本人的实际情况，特作出如下安全保证：
一、本人在离校期间严格遵守国家的各项法律、法规及规章制度，不做任何违纪违法的事情。
二、在自愿离校期间，保管好自己的钱、财、物等，并对自身的安全负全部责任。主动学习安全知识，增强安全防范意识，采取必要的安全防护措施，保证自身的安全。如出现安全问题，学校不负任何责任。
三、以一名合格的大学毕业生的标准严格要求自己，遵守学校的规章制度，不作出任何有违校规校纪的言行，在外树立我校的良好形象。
四、走上实习岗位后，遵守实习或工作单
位的'各项规章制度，保质保量完成单位交给的各项任务。
五、经常与学校保持联系，若需更换实习或工作单位必须及时向原实习或工作单位和学校报告，并告知学校新的实习或工作单位及联系方式。
六、在实习、工作、生活中如遇到本人难以处理的事情，及时向实习或工作单位和学校报告，以争取事情的妥善解决。
七、坚决与传销组织划清界限，拒绝从事任何形式的非法活动，提高警惕，不轻易听信任何人，以免上当受骗。
八、本人自愿遵守以上各条保证，如有违反由本人承担由此造成的一切后果和责任，学校对此概不负责。
保证人：
年 月 日
大学生安全保证书14
身为一名新时代的大学生，我深知安全责任的重要性，理解并支持学校开展的.各项安全教育工作。为维护安全有序的校园环境，提高自身安全防范意识，让家长放心，本人郑重作出如下：
1、主动接受安全教育，增强防火、防盗、防骗、防毒、防意外伤害意识，提高自我防范、保护能力。
2、遵守大学生行为准则，远离赌博、酗酒、斗殴、聚众起哄，不参与其他影响和干扰学校正常秩序的违法违纪活动。
3、遵守校内作息时间。不在宿舍内喝酒、吸烟，不使用明火。
4、不使用违章电器，不违章使用电器，不使用不合格电器或者廉价产品(例如不合格或者廉价充电宝)。不私接电线、乱搭网线、私自拆装电表;不在宿舍内存放或使用大功率电器(电饭锅、热得快、电热毯等)，不在被褥内对电器充电。
5、按时归宿，不留宿异性及非宿舍成员，严禁夜不归宿现象发生。
6、养成健康的上网习惯，自觉遵守国家计算机网络安全管理的规章制度，不利用计算机网络传播、散布诈骗、、反动等有害信息，不利用计算机网络从事危害国家安全、社会稳定的活动。
7、户外活动时不攀爬高处、高山，不下海戏水、游泳，不到险要的地方玩耍。
8、日常出勤做到有事请假，如期返校，非节假日不擅自离开学校。
作为一名大学生，我能正确认识和理解安全知识，通过学习上述安全管理内容，我将本着“安全第一”的原则，避免和消除相应的危险，对自己的人身和财产安全负责。
保证人：
20xx年xx月xx日
大学生安全保证书15
根据《教育部办公厅关于进一步做好高校学生住宿管理的通知》（教思政厅〔XX〕4号）精神和《武汉工程大学在校学生校外住宿管理规定》（学生处XX-7号文）要求，学生因特殊情况特向本学校申请在校外住宿。为明确学生本人的责任，有利于学校对学生的管理，本人特向学校保证做到如下各方面：
一、本人因《武汉工程学在校学生校外住宿申请表》所述原因坚持在校外住宿，住宿地点： ，户主姓名： ，联系方式： 。
二、本人保证居住环境内用电、用水、饮食、防火、防盗及人身等安全。在校外住宿期间保证自己的人身安全及财产安全，如发生一切人身伤亡及财产损失，以及发生民事、刑事案件，由本人自负，与学校无关。
三、在校外住宿时保证定期向所在学院汇报个人情况，保持通讯联络随时畅通。如住所地址及联系方式发生变化随时告知学院及辅导员老师。保证自觉遵守国家法律和法规，不做有违社会公德和学校声誉的事。保证增强安全防范意识和自我保护意识。家长随时了解在外住宿情况，切实履行教育与监督责任。
四、本人保证不会因校外住宿耽误正常的教学活动及学校各项活动安排。
五、本人如有下列情况之一，愿意接受学校给予的'相应纪律处分。
1、在校外住宿期间有违法、违纪行为的；
2、提供虚假证明骗取校外住宿的。
六、如遇国家有关规定发生变化或出现紧急状态等特殊情况，本人执行学校有关规定和要求，并承担由此引起的一切经济损失。
学生姓名签名（指摸）：
家长姓名签名（指摸）：
年 月 日
（编号： ）
姓名
性别班级学号家长姓名工作单位联系电话申请外宿原因（必须附县级及以上医院证明）
学生本人签字： 年 月 日
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