现在位置：范文先生网>范文大全>应用文>申请书>工伤死亡认定申请书

工伤死亡认定申请书

时间：2023-02-02 16:41:12 申请书我要投稿

工伤死亡认定申请书6篇

　　在这个高速发展的时代，我们会使用上申请书，利用申请书我们可以表达自己的愿望和诉求。我们该怎么写申请书呢？以下是小编帮大家整理的工伤死亡认定申请书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

工伤死亡认定申请书6篇

工伤死亡认定申请书1

　　申请人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，x族，家住xxx，身份证号码：xxxx，联系电话：xx。

　　申请事项：请求依法认定申请人于xxxx年xx月xx日下班路途中受伤为工伤。

　　受伤经过：

　　xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租车回家，行至xxxx与xxxx交汇路口遇红灯信号，出租车按照交通规则正常等待时，被后方车辆追尾，撞击严重，致使申请人撞到头部昏迷，经120救护车送往医院，诊断为死亡。

　　根据《工伤保险条路》中规定，在上下班途中，受到非本人责任的交通事故伤害，应当认定为工伤。

　　特此申请

　　申请人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

工伤死亡认定申请书2

　　申请人：

　　受伤害职工：

　　申请人与受伤害职工关系：

　　填表日期：年月日

　　职工姓名

　　性别

　　出生日期年月日

　　身份证号码

　　联系电话

　　家庭地址

　　邮政编码

　　工作单位

　　联系电话

　　单位地址

　　邮政编码

　　职业、工种或工作岗位

　　参加工作时间事故时间、地点及主要原因

　　诊断时间

　　受伤害部位

　　职业病名称

　　接触职业病

　　危害岗位

　　接触职业病

　　危害时间

　　受伤害经过简述(可附页)申请事项：

　　申请人签字：

　　年月日

　　用人单位意见：

　　经办人签字(公章)年月日

　　社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：

　　年月日负责人签字：

　　(公章)年月日备注：

　　填表说明：

　　1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　　2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

　　3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

　　4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的.，按初诊时间填写。

　　5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

　　6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

工伤死亡认定申请书3

　　被申请人：********有限公司。

　　法定代表人：**

　　委托代理人：**电话：153******33

　　请求事项：依法认定申请人**的受伤为工伤。

　　事实及理由：**县土地征用整理储备中心于**年二月**日将****村土地整理工程发包给********有限公司，在整理过程中，*******有限公司于二**年五月十日聘用申请人**到其工地上做工。二OO八年五月二十八日申请人**在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致**从跳板上翻落下来，造成申请人**受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：

　　1腹部外伤，腹腔内出血；

　　2外伤性脾破裂

　　3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。此致 **县劳动和社会保障局**

　　申请人：**

　　二**年七月**日

　　二、工伤死亡认定条件

　　《工伤保险条例》第三章对工伤范围作出了规定，凡符合下列情形之一的，应认定为工伤或视同工伤。

　　第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

　　（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

　　（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

　　（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

　　（4）患职业病的；

　　（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

　　（6）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

　　（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

　　第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤：

　　（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

　　（2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

　　（3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

　　职工有前款第（1）项、第（2）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第（3）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

　　第十六条职工符合本条例第十四条、第十五条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

　　（1）故意犯罪的；

　　（2）醉酒或者吸毒的；

　　（3）自残或者自杀的。

　　三、工伤死亡认定流程是怎样的

　　（一）提出申请

　　用人单位应当在自事故伤害发生之日起30日内，向统筹地区人社局提出工伤认定申请。

　　用人单位未在规定的时限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日起1年内，向统筹地区人社局提出工伤认定。

　　提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料：

　　1、本人身份证或者社保卡复印件；

　　2、劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料；

　　3、死亡证明；

　　4、有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

　　（1）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

　　（2）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门、证明或者人民法院裁定、判决书；

　　（3）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门《道路交通事故责任认定书》或者人民法院裁定书；

　　（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的`抢救证明；

　　（5）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门、公安机关、见义勇为或者其他相关部门的证明；

　　（6）在停工留薪期死亡的，提交劳动能力鉴定委员会工伤与死亡关联性鉴定结论。

　　提交复印件的，需要把原件呈送人社局审验。

　　（二）受理申请

　　人社局收到工伤认定申请后，应当在15日内对申请人提交的材料进行审核，材料完整的，作出受理或者不予受理的决定；材料不完整的，应当以书面形式一次性告知申请人需要补正的全部材料。申请人补正材料后，在15日内作出受理或者不予受理的决定。

　　社会保险行政部门决定受理的，应当出具《工伤认定申请受理决定书》；决定不予受理的，应当出具《工伤认定申请不予受理决定书》。

　　（三）调查核实

　　门受理工伤认定申请后，可以根据需要对申请人提供的证据进行调查核实。人社局进行调查核实时，应当由两名以上工作人员共同进行，并出示执行公务的证件。有关单位和个人应当予以协助和配合，据实提供情况和证明材料。

　　（四）作出决定

　　人社局应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定，出具《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》。其中，对于事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当自受理工伤认定申请之日起15日内作出工伤认定决定。

　　人社局受理工伤认定申请后，作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止，并书面通知申请人。

　　（五）送达决定

　　人社局应当自工伤认定决定作出之日起20日内，将《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》送达受伤害职工（或者其近亲属）和用人单位，并抄送社会保险经办机构。

　　《认定工伤决定书》和《不予认定工伤决定书》的送达参照民事法律有关送达的规定执行。

　　职工或者其近亲属、用人单位对不予受理决定不服或者对工伤认定决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

工伤死亡认定申请书4

x公司：

　　系贵公司xx车间工种。申请人是妻子，特代表全体近亲属提出本申请。在贵公司某年x月x日的'事故中，受伤。被公司送往某某医院抢救。经多方努力抢救无效，不幸于xx年x月x日去世。xx市人力资源社会保障局xx年某月某日作出的xx字第x号"工伤认定决定书"认定"因工伤事故死亡，系工伤。"据此，特申请贵公司依据我国"工伤保险条例"的相关规定，给我们发放我们应该享有的死亡补偿金、丧葬费、抚恤金等待遇以及抢救期间的护理费、伙食补助费等待遇。恳请贵公司能依法审核批准。

　　此致

敬礼!

　　申请人

20xx年xx月xx日