【精】工伤申请书
在如今这个年代，各种申请书频频出现，申请书可以使我们的愿望得到合理表达。为了让您在写申请书中更加简单方便，下面是小编为大家收集的工伤申请书，希望对大家有所帮助。
工伤申请书1
案由：工伤待遇争议
申请人：_________。
性别：男。
年龄:26。
工作单位：_________药业集团公司。
用工性质：聘任制。
住址：北京市_________区_________路。
电话： _________。
邮编:100000
被申请人:_________药业集团公司。
法定代表人：________。
性别：男
年龄：26
职务：总经理
地址：北京市 。
电话：__________________。
邮编：100001
劳动_____请求事项:
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;
2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;
3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;
4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;
5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;
6、请求裁决被申请人承担申请人申请_____的一切费用包括误工费、交通费;
7、请求裁决被申请人承担全部_____费用.
事实与理由:
申诉人于_________年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。
_________年8月1日至14日在北医三院住院治疗，_________年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，_________年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。
由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗_____手册及有关的医药_________)。
《工伤_____条例》第十七条明确规定,"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担."。
申请人工伤治疗期间，被申请人于_________年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、_________年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。
在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。
根据《_________市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。
根据《工伤_____条例》第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇:从工伤_____基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"。
按照《工伤_____条例》第六十一条的规定，申请人受伤前的平均工资为3907，本人应该获得的一次性伤残补助金为56977元.由于被申诉人未给申请人足额缴纳工伤_____费,致使申诉人仅获得一次性伤残补助金50946元,相差6031元.根据《_________市实施 办法》第十三条规定:"用人单位少报职工工资,未足额缴纳工伤_____费,造成工伤职工享受的'工伤_____待遇降低的,差额部分由用人单位补足.用人单位足额缴纳工伤_____费后,重新核定工伤_____待遇.重新核定前工伤_____待遇的差额,工伤_____基金不予补支."因此,被申请人还应支付申请人一次性伤残补助金6031元.
申请人在_________年8月6日住院治疗治疗手术后的两个多月的时间内,生活不能自理,需要生活护理(见邻居肖某的书面证实).其中,从8月6日至9月中旬的一个多月时间内,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动方面均需要护理);从9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移动方面需要护理).《工伤_____条例》第三十一条的规定,"生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责."《工伤_____条例》第三十二条规定:"生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50、40或者30."北京市_________年度职工月平均工资为24045元/12个月=_________.75元.因此,被申请人须向申诉人支付护理费1400元.
申请人治疗工伤期间共花费交通费2272元(见相关车票),应由被申诉人承担.
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤_____待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动_____委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
北京市tt区劳动争议_____委员会
申请人(签名):
20_________年3月23日
工伤申请书2
申请人：XX，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。 请求事项：
1、恳请给予受害人XX在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人XX医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领XX、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的.拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；XX、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人XX受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人XX在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿XX医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致
XX劳动仲裁委员会
申诉人：**
二0XX年二月二十日
工伤申请书3
申请人：__________，性别__，____年____月__日出生，民族__，住______市______街，身份证号码：__________，是____公司职工。联系电话__________。
被申请人：________公司，地址：__________________。
法定代表人：__________职务：____
请求事项：____请求依法认定申请人在______(时间)受伤为工伤。
事实与理由：____
申请人是______公司职工，于________年____月签订劳动合同(建立劳动关系)，在____岗位工作。在____年____月____日上班时间，在地点发生____工作事故，致使申请人____部位受到严重伤害。申请人受伤后，在____市____医院治疗，诊断为____，现已住院治疗____个月，花费医药费____元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
____县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：________
________年____月____日
工伤申请书4
申诉人：________先生，男，汉族，________年_______月_______日出生，住址：________________
被诉人：________公司，住所：________，法定代表人：________
申请仲裁事项：
1、请求裁决确认申诉人与被诉人之间的劳动关系已经解除;
2、请求裁决被诉人支付申诉人一次性伤残就业补助金差额29520元(4550元/月×9个月-11430=29520元)，一次性工伤医疗补助金差额6455元(4550元/月×2个月-2645=6455元);
3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金36400元(4550元/月×8个月=36440元);
4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额12357元(4550元/月×5.5个月-12668元=12357元);
5、请求裁决被诉人支付申诉人年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。
6、请求裁决被诉人支付申诉人年8月份伙食津贴480元，年8月份扣费480元。
以上总计88052元。
事实及理由：
申诉人于_____________年________月________日入职被诉人处，担任电工，月平均工资4550元。_______________年________月________日上午，申诉人在工作时，高处坠落，导致腰部跌伤，后住院治疗50余天。_____________年________月________日东莞市社保局对申诉人的受伤事故作出工伤认定。_____________年________月________日经东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。因被诉人没有按照申诉人实际工资足额为申诉人购买社保，导致申东莞市社会保险管理中心按照缴费工资决定支付申诉人一次性伤残补助金11430元、一次性工伤医疗补助金2645元，申诉人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金差额应由被诉人承担。申诉人工伤后，被诉人仅支付申诉人停工留薪期工资12668元。因被诉人不愿意补足该部分差额，也未足额支付申诉人停工留薪期工资，且被诉人存在无故克扣____________年________月份工资960元、为足额支付申诉人_______________年________月至________月份加班费，申诉人已经提出与被诉人解除劳动关系，但是被诉人不愿意按照申诉人要求支付上述工伤待遇差额、加班费差额、以及克扣工资。
申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的损失。为维护自身的`合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。
此致
________市劳动人事争议仲裁院南城仲裁庭
申请人：________
时间：_________年________月________日
工伤申请书5
申请人：____有限公司，住所：____。联系人：____，联系电话：____区号—。
被申请人（受伤害职工）：____，女，19____年__月__日出生，汉族，住址，身份证号码：____，是____有限公司____车间____岗位操作工，联系电话。
请求事项
请求依法认定被申请人在20____年____月____日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由
被申请人是有限公司职工，于20____年____月____日进入公司，在____车间操作工岗位工作。在20____年____月____日上晚班____时左右，因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在____省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向____省人力资源和社会保障厅对被申请人右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：____
20____年____月____日
工伤申请书6
申请人：________，女，年____月____日出生，____族，____省____县____镇____村____组人，住____市____区____街，身份证号码：____，联系电话：____。
被申请人：____广州市番禺区饮食店，地址：____
法定代表人：____，联系电话：____。
请求事项：____
请求依法认定申请人在____年____月____日受伤为工伤。
事实与理由：____
申请人是广州市番禺区饮食店职工，于年____月____日被招入该饮食店，担任。年月____日下午约____点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人____受伤。申请人受伤后，立即在医院治疗，诊断为，后转入医院治疗，仍诊断为。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：____
20____年__月__日
工伤申请书7
申请人：_________________-_____， 年 月 日出生，汉族现住__________-_______________-_____
被申请人：_________________-_____，女， 年 月 日出生，汉族，现住_____________
申请事项：_________________对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。
事实与理由：_________________因被申请人诉申请一案，申请人不服__________区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭__________市法医鉴定中心()法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的`伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____年_____月_____日
工伤申请书8
xxx市人民法院：
你院受理的原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的`依据是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此，被告xxx请求法院委托xxxxxxxxxxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：
20xx年xx月xx日
工伤申请书9
申请人：xxx，性别，xx年xx月x日出生，民族，籍贯，住xxx市xxx街，是xx公司职工。
被告：xx公司，地址：xxxxxxx
法定代表人：xxx任xx职务
联系电话：xxxxxx请求事项请求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是xxx公司职工，xxxx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。
根据《工伤保险条例》的'规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致xx市劳动保险部门
申请人（签字）：xx备注：说明：
1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的`人事档案。
2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。
3、认定结果送达时间：xx年xx月xx日
签收人：
xx月xx日
工伤申请书10
申请人:
法定代表人：
地址：
请求事项：请求仲裁机构对王AA的伤残等级进行鉴定。
事实与理由：
王AA系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20xx年2月7日上班时间，王AA因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王AA进行治疗。王AA于20xx年4月1日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王AA在工伤事故发生前在相同的`受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。
据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王AA的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。
此致
ZZ市XX区劳动争议仲裁委员会
申请人：XX
年 月 日
工伤申请书11
一、工伤医疗费报销
职工在工伤认定后，其发生的工伤医疗费用，凭工伤认定结论、出院小结复印件（包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章）、医疗费用明细清单（包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章），由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。
二、旧伤复发、康复治疗核准
工伤职工旧伤复发或康复需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》或《工伤职工康复申请表》，凭就诊的协议医疗机构提出诊断意见，由单位到医保经办机构（审核一部）核准后到协议医疗机构就医。对旧伤复发有争议的，由市劳动能力鉴定委员会确认。
三、转诊转院
工伤职工因伤情确需转到协议医疗机构以外就医的，由协议医疗机构提出建议、单位填写《工伤职工转诊转院申请表》并签明意见，到医保经办机构（审核一部）核准后转到协议医疗机构以外就医。其转诊转院就医的医疗费用由单位或职工垫付，治疗终结由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。
四、个人医药费用报销
工伤职工报销个人医药费用的范围：已备案的驻外人员、异地定居工伤人员在自己选择备案的协议医疗机构治疗工伤的费用；经批准转到协议医疗机构以外就医的费用；工伤职工国内探亲或在外地旧伤复发治疗（只能在非营利性医疗机构）的费用；因公出差期间因工伤所致的急诊、急救的费用。
报销个人医药费用须报送下列资料：转诊转院审批手续，参保单位的探亲、出差证明或相关医院的证明，出院小结（包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章）、医疗费用明细清单（包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章），由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。
五、辅助器具配置核准与费用结算
工伤职工需要配置辅助器具的，凭劳动能力鉴定结论，填写《工伤职工配置辅助器具申请表》，协议医疗机构提出诊断意见，由单位到医保经办机构（审核一部）核准后，到协议辅助器具配置机构配置。
协议辅助器具配置机构配置费用，按月填报《工伤保险辅助器具配置费用申报结算表》，提供配置辅助器具明细和《工伤保险辅助器具配置核准单》，到医保经办机构（审核一部）审核结算。
六、驻外人员和异地定居工伤人员的备案
单位须报送下列资料办理备案手续：个人填报的《贵阳市驻外人员和异地定居工伤人员就诊协议医疗机构备案表》、异地定居工伤人员户口或暂住证的复印件、单位填写的驻外人员、异地定居工伤人员花名册并加盖公章。
七、一次性工伤待遇申领
一次性工伤待遇包括：一次性工亡补助金、丧葬补助金、一次性伤残补助金。单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填写《工伤保险待遇申领表》，到医保经办机构（帐户部）核定。
八、供养亲属的待遇资格审核
单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填写《供养亲属资格核定表》，并提供供养亲属身份证明材料，到医保经办机构（帐户部）进行供养亲属的`待遇资格审核。身份证明材料包括：居民身份证或户口簿；工亡职工供养亲属身份及供养关系公证材料；民政部门出具的孤寡老人或孤儿的证明。
九、经常性待遇申领
工伤保险经常性待遇包括：一至四级工伤职工伤残津贴、生活护理费和工亡职工供养亲属抚恤金。单位凭工伤认定、劳动能力鉴定结论，供养亲属资格确认的《供养亲属资格核定表》，到医保经办机构（帐户部）填写《工伤保险待遇申领表》核定经常性待遇。符合享受一至四级工伤职工伤残津贴条件的发给《伤残人员经常性待遇发放证》，符合享受工亡职工供养亲属抚恤金条件的发给《供养亲属抚恤金核领证》。
十、经常性待遇资格年审
《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》有效期为一年。每年年审一次，在有效期满前30日之内年审。年审时需填写《***市工伤保险待遇享受资格年审表》，凭工伤职工生存状况证明、供养亲属生存状况证明及工伤职工、供养亲属享受待遇条件发生变化的证明，由单位或本人持《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》到医保经办机构（帐户部）盖章确认。
工伤申请书12
xx 劳动能力鉴定委员会：
本人是 xxx(用工单位)的员工， xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。
此致
敬礼！
申请人(签名)：xxx
年 月 日
工伤申请书13
申请人：____
被申请人：____
法定代表人：____
案由：____工伤待遇争议
劳动仲裁请求事项：____
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元；
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元；
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元；
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元；
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元；
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元；
7、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元；
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元；
9、请求裁决被申请人支付申请人本人第______瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_______元；
10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元；
11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实与理由：____
_______年_______月______日_______分左右，员工______在______工作时，不慎___________当天送入____________医院进行救治，__________年______月______日办理了，共住院______天。出院诊断为：______________________。_______年_______月______日________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_________年_______月_______日________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。
由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的`正当权益特向______劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的请求。
此致
_______劳动争议仲裁委员会
申请人（签名）：______________
_______年____月_____日
工伤申请书14
申请人：________，性别：_________民族：_________，____________年______月______日出生，住址：_______，________有限公司员工，联系电话：_________，职务____________
被申请人：_________________有限公司，法定代表人：_________________
请求事项：_________________
请求依法认定申请人_________年______月______日所受伤属工伤性质。
事实和理由：_________________
__________年_____月，__________有限公司实施线路改扩建工程，__________以有限公司名义承包该工程。
_________年______月______日，_______________有限公司聘用申请人__________在该工地从事工作。双方虽未签订书面劳动合同，但申请人已与被申请人形成了事实上的劳动关系。
_________年______月______日下午_____时许，申请人__________在工作中因电线杆上的'吊线脱落，致申请人__________左膝关节错位，交叉韧带严重损伤，左腓总神经严重损伤。事故发生后，申请人__________先后经医院、医院等地治疗，于_________年______月______日出院。
申请人认为，申请人已与被申请人形成了合法的劳动关系，在工作时间、工作岗位上受伤，符合《工伤保险条例》第十五条(一)项之规定，应认定为工伤。为此，特申请贵局依法认定为工伤。
此致
____________________劳动局(挂靠公司注册地)
申请人：_________________
_________年______月______日
附：
1.申请人身份证复印件1份
2.医疗诊断证明1份或是出院记录单复印件1份
3.证人证言(证明存在劳动关系)
工伤申请书15
申请人：____被申请人：____
法定代表人：__________，职务：____董事长。请求事项：____
申请先予执行被申请人____公司向申请人支付拖欠的工资合共____元。
事实和理由：____
申请人____与被申请人____公司劳动争议纠纷一案，于__年__月__日佛山市顺德区劳动争议仲裁委员会申诉，佛山市顺德区劳动争议仲裁委员会于__年__月__日受理了申诉。____与____公司之间劳动法律关系明确，被申请人拖欠申请人工资将近一年，致使申请人及其家人的生活陷入了困难之中，并给申请人及其家人的精神造成了巨大的精神痛苦及伤害，不先予执行将使申请人的生活受到严重影响；而且被申请人由逃跑拒绝支付工资的情形，不先予执行将导致日后无法执行，严重损害申请人的合法权益。为缓决申请人目前生活的`燃眉之急，特根据《劳动争议调解仲裁法》第44条规定及《中华人民共和国民事诉讼法》第九十七条的规定，特向佛山市顺德区劳动争议仲裁委员会申请对被申请人____公司强制先予执行。
此致
_____劳动争议仲裁委员会
申请人：____
20____年____月____日
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