医疗事故申请书（通用14篇）
在当今社会高速发展的今天需要使用申请的场合越来越多，不同的使用场景有不同的申请书。写申请书真像想象中那么难吗？下面是小编为大家整理的医疗事故申请书，欢迎大家分享。
医疗事故申请书 1
_______市红古区卫健委：
申请人(患者)：____________，男，______年____月____日生，汉族，兰州市红古区人。
法定代理人：____________，男，______年____月____日生，汉族，住址：兰州市红古区，身份证号：___________________，系患者的儿子。
被申请人：
地址：
联系电话：______
法定代表人(负责人)：______，职务：院长。
申请事项：
申请医疗事故争议处理，同时提出医疗事故鉴定申请。
事实和理由：
______年____月____日，患者张永海因不股骨头骨折送至被甘肃省人民医院红古区分院就诊，被申请人对患者检查后认为患者是股骨头骨折，按常规治疗的话用钢针固定骨折处，但被申请人建议用人工股骨头置换。说是对老人好。______年____月____日被申请人对患者进行术前全面检查后，被申请人于______年____月____日对患者实施了人工股骨头置换手术，由于被申请人手术准备不充分，安防人工股骨头拿11号太小13号的太大被申请人任然用13号的人工股骨头强行置换结果导致患者股骨干断裂，被申请人简单的用钢丝扎了扎说休息一个月自然会好，但是的一个月后患者仍然不能下床、生活不能自理。被申请人却认这一切正常既不承担责任也不为患者提供更好的治疗方案，一直推脱至今，因为现在我们作为子女的都各自忙各自的事业家庭，老人到现在这个样子，作为子女的谁都不能安心上班顾家。所以我们在此提出向红古区卫健委申请为患者和我们主持公道，为患者解除病痛，为我们子女给予合理的解释和合理的治疗方案，尽快让患者恢复健康。被申请人在医治患者过程中，存在以下错误：
一、被申请人是在术前检查充分检查，但手术时准备不充分的情况下莽然手术，严重违反了医疗规范，轻说就是对患者不负责任，不敬业，重者就是草芥人命。一个手术是关系到患者一生及全家的重大手术，被申请人必须在手术前有充分的准备十分的把握和各种应急预案。确保万无一失的前提下才能做手术，但被申请人严重违反医疗程序，他的行为也应受到惩处。被申请人的上述行为，不仅严重违反了医疗程序，而且也是对申请人的极不负责任的。
二、患者术手术失败后被申请人应该积极主动的为患者提供更好的医疗方案或实施相应的'措施单被申请人唯恐躲之不及，不为自己的手术失败承担责任。使至患者至今饱受疼痛使其家人备受煎熬。这是一个白衣天使的应该做的事吗？
三、患者术后至今发生等于是没有治疗，但被申请人至今没有提出可靠可行的治疗方案，延误了对患者的治疗时机，但被申请人却认为患者静养一个月就可以出院，对患者和家属家属造成了极其严重的负担。被申请人对手术造成的后果漠不关心和推卸责任，显示被申请人对患者是极不负责任和缺乏医德的，其对患者造成的严重后果应承担责任，给患者及家属带来的精神创伤和经济损失应给予赔偿。根据《医疗事故处理条例》第二十条的规定，申请人恳请卫生行政部门对本次医疗事故以及后果予以妥善处理鉴定为盼。
申请人：____________
______年____月____日
医疗事故申请书 2
申请人：_________，____________，出生于____________年____________月____________日，___族，身份证号：______ 住址：_________
联系方式：_________
被申请人：_________
单位负责人：_________ 地址：_________
联系方式：_________
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由
______年______月______日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。
入院时的诊断为：______年______月______日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的`骨科住院治疗，门诊住院号为_________。
第二天也就是______年______月______日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐CRE的检验结果为675H、尿素氮BUN为19.5H。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐（CRE）正常参考范围：0～159μmol/L。尿素氮（BUN）正常参考范围：2.6～8.3mmol/L。血尿素氮与肌酐比值（BUN/CRE）正常参考范围：15～24：1。很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到______年______月______日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至______年______月______日0：30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。
被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
此致
_________区卫生局
申请人：_________
______年____月____日
申请人的受托人：
联系方式：
医疗事故申请书 3
申请人：_______________，性别，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：_________________路_____________号，联系电话：_________________。
被申请人：_________________医院。地址：_________________路_____________号，联系电话：_______________。
法定代表人：_________________，职务：______________院长。
申请事项：
1、申请法院委托鉴定机构对_____________医院对_____________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。
2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的.死亡是否有因果关系进行鉴定。
3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。
事实和理由：
申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，_______________人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对_____________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。
此致
_______________人民法院
申请人：_______________
______年____月____日
医疗事故申请书 4
申请人：______，女，______年____月____日生，住______。联系电话：___________
被申请人：______县中医院。住址：______县康复中路
法定代表人：______联系电话：_____________________
被申请人：______市第一人民医院。住址：______。
法定代表人：______联系电话：_________
申请事项：
请求省医学会对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作再次医疗事故技术鉴定。
申请理由：
申请人与被申请人医疗纠纷一案，经______市医学会于______年____月____日作出______医鉴[______]05号《医疗事故技术鉴定书》，结论为本病例属三级甲等医疗事故，______市第一人民医院负轻微责任。申请人不服______市医学会的鉴定结论，理由如下：
鉴定书的“分析意见”成因不清，自相矛盾，鉴定结论不能令人信服。本医疗事故应由______市第一人民医院和______县中医院对该医疗事故承担连带完全责任。
一：申请人对鉴定书“分析意见”的第一项“______县中医院于______年_______月对病员黄______患急性肠梗阻的诊疗过程，由于______县中医院不能提供当时的完整的病历资料，无法进行医疗事故鉴定”有异议，而是______县中医院根本没有提供黄______第一次住院肠梗阻造瘘手术的病历资料，造成不能对______年3月黄______患急性肠梗阻住院，______县中医院违反医疗常规对黄______做造瘘手术进行医疗事故鉴定。______市医学会鉴定书中的争议要点：“患方______县中医院第1次手术处置不当行造瘘术”错误，黄______一直主张的是______县中医院违反医疗常规对其做造瘘手术是医疗事故。
______年3月黄______患急性肠梗阻住院，______县中医就应该要黄______禁食和禁服药物，应该为黄______进行胃肠减压和肛管排气，______县中医院没采取上述措施，在不该做造瘘术的情况下为黄______做造瘘术，也没对黄______做病理检查。相反______县中医院是让黄______口服吗丁啉和几大瓶甘露醇，氯化钠，造成黄______病情加重，违反医疗常规对黄______做造瘘手术。
二：申请人对鉴定书“分析意见”的第二项前半部分“______年_______月黄______第二次手术，由于______市第一人民医院快速石腊切片的病理报告将病人炎性组织误诊为“低分化腺癌”，直接影响了手术医生对病人的预后判断，从而放弃了粪瘘闭合的最佳手术时机”，没有异议。但是对后半部“______县中医院出院医嘱“门诊随访”，而患者没提供门诊随访记录，与疾病的延误也存在因果关系。由于十年前医疗技术限制及快速冰冻切片检查的局限性。而______市第一人民医院快速石腊切片诊断结果与病人黄______的损害后果有一定的因果关系，应负轻微责任”，有异议，现从以下几方面论证。
1：______市医学会认定了“______市第一人民医院快速石腊切片的病理报告将病人炎性组织误诊为“低分化腺癌”，直接影响了手术医生对病人的预后判断，从而放异了粪瘘闭合的'最佳手术时机”，就应得出与病人黄______的损害后果有直接的因果关系，应负完全责任的结论，怎么能说成有一定的因果关系，应负轻微责任呢？可谓______市医学会成因不清，自相矛盾，偏袒医院。
2：申请人黄______认为“十年前医疗技术限制及快速冰冻切片检查的局限性”，不是本病例医疗事故的原因，不能作为医方将黄______误诊为低分化腺癌的其它因素，除非医方能证明______年黄______的快速冰冻切片的病理分析在当时的技术能力下，就只能诊断为低分化腺癌，否则______市第一人民医院“低分化腺癌”的误诊就是本病例医疗事故的唯一原因。
就如______市第一人民医院在第一次鉴定会上引用《手术中病理诊断图鉴》总论“…..冰冻切片准确率多报告为94%一97%”来说明其没有责任一样，申请人认为《手术中病理诊断图鉴》是学者编书的观点，它不是国家权威部门卫生部的文件，所以不具有公信力。退一步说就算《手术中病理诊断图鉴》的这种说法有一定的合理性，但做为患者黄______是不懂医学的，黄______不知道也不应当知道，黄______看到的是病理诊断报告上清晰的五个字“低分化腺癌”，那么作为医院，当时院方就应该在病理诊断报告上注明其低分化腺癌准确率为94%一97%，以及快速冰冻切片检查有局限性，并建议复查和做其它检查（比如做肿瘤系列检查、ct铺助检查及建议到上级医院检查）以确诊，______县中医院同样没有建议黄______复查和做其它检查以确诊，而仅仅根据______市第一人民医院错误的病理诊断报告，也就认定黄______是低分化腺癌，终止了黄______的肠道贯通手术（见______县中医院黄______肠道贯通术的病历），所以这不是医方能减轻责任的理由，其责任主体是______市第一人民医院和______县中医院，两家医院对该医疗事故应承担连带完全责任。
_______
______年____月____日
医疗事故申请书 5
申请人(患者)：_______，女，______年____月____日生，汉族，清远市清城区人。
法定代理人：______，女，______年____月____日生，汉族，住址：清远市______，身份证号：______，系患者的母亲。
被申请人：______人民医院，地址：______，联系电话：______
法定代表人(负责人)：______，职务：院长。
申请事项：
申请医疗事故争议处理，同时提出医疗事故鉴定申请。
事实和理由：
______年____月____日，患者______因不自主排尿被送至被申请人处就诊，被申请人对患者检查后认为患者的症状是左肾发育不良造成，要求切除患者的左肾。______年____月____日被申请人抽取了患者的血液和尿液等进行术前检查，被申请人未等到检查结果都出来的前提下，于______年____月____日匆忙对患者实施了左肾切除手术，术后第二天检验肾功能为异常，一星期后再验肾功能仍不正常。被申请人却认为患者恢复良好，可以出院，于______年____月____日为患者办理了出院手续。然而，一个月后即______年____月____日复诊，患者肾功能仍不正常，______年____月____日患者被送到广州市儿童医院检查，结果为右肾弥漫性病变。目前，患者右肾已发展成为慢性肾功能不全，并开始硬化。
被申请人在医治患者过程中，存在以下错误：
一、被申请人是在术前检查结果未出的前提下为患者实施手术的，严重违反了医疗程序
被申请人对患者的术前血清生化电泳检查是______年____月____日9时43分才得出检验结论(见证据材料页)，但被申请人______年____月____日_______时就开始为患者实施手术(见证据材料页)，换言之，被申请人在术前检查未出结果就开始为患者动手术。切除肾手术是关系到患者一生的重大手术，被申请人必须在所有术前检查结果出来后，确诊确实有必要切除“坏肾”，并确保万无一失的前提下才能做手术，即使术前检查的结果对手术不产生任何影响，被申请人违反医疗程序的行为也应受到惩处。
任何普通公民都知道，术前检查的结果是为决策是否做手术和如何实施手术的提供依据的，如果术前检查的结果未出就实施手术，那么术前检查就没有任何意义。被申请人的上述行为，不仅严重违反了医疗程序，而且也是对申请人的极不负责任的。
二、患者术前检查已显示双肾可能病变，但被申请人仍然为患者切除左肾
______年____月____日19时02分患者的尿液分析+尿沉渣检验得出结论(见证据材料页)，其中第4项尿蛋白为阳性(正常为阴性)，蛋白尿往往代表肾脏有病变，检验报告第6项“尿比重SG≤1.005，低于1.015～1.025参考值的范围，表示肾浓缩功能减退。以上结果均显示双肾有可能病变，但作为医疗机构的被申请人却没有谨慎地再次进行检测以确定患者包括右肾在内的肾功能是否正常，而是匆忙于第二天将患者的.左肾切除。
三、患者术后检查显示右肾发生病变，但被申请人没有告知患者家人，反而认为患者恢复良好，让其出院，延误了对患者的治疗时机
______年____月____日10时9分对患者的尿液检查后得出报告：其中尿液检验报告中的尿蛋白为2+，潜血为微量阳性(见证据材料页)，检查结论显示右肾功能为异常，但被申请人却认为患者可以出院，对患者家属说肾功能不正常可能是用药期间不稳定造成，只要尿渡不混浊就没有问题，为患者办理了出院手续，在出院记录写上“…治疗效果好，今恢复良好，予办理出院”(见证据材料页)。过一个月，患者复查时，被申请人才告知患者的右肾已被感染，让家人送患者去别的医院救治，将其对术后不良后果应承担的责任推卸掉。
四、患者右肾病变是被申请人错误切除左肾后造成的患者的左肾仅发育不良，并没有严重病变，是完全可以不用切除的。但被申请人却错误地为患者切除了左肾，致使患者右肾病变。
患者自______年____月____日出生之日起，就由于左肾发育不良，左输尿管扩张导致不自主排尿，但患者其它方面都与正常人无异，并健康存活到______年____月，然而左肾被被申请人错误切除后，右肾已感染成慢性肾功能不全，患者不能再上学，并且由于吃药和激素过多，已经面部浮肿，身体肥胖，与术前判若两人(见证据材料页)，更为严重的是，右肾开始硬化，医生认为患者能够存活的时间不长。
综上，被申请人为患者手术过程中，未谨慎处理和严重违反诊疗程序，对术后出现的病变未履行告知义务，对手术造成的后果漠不关心和推卸责任，显示被申请人对患者是极不负责任和缺乏医德的，其对患者造成的严重后果应承担责任，给患者及家属带来的精神创伤和经济损失应给予赔偿。根据《医疗事故处理条例》第二十条的规定，申请人恳请卫生行政部门对本次医疗事故以及后果予以妥善处理鉴定为盼。
此致
______市卫生局
申请人：
______年______月______日
医疗事故申请书 6
申请人：______，别名______，女，现年1岁，汉族，原住址：新郑市城关乡小占庄村，现住址：_______。
法定代理人：_________，男，______年____月____日生，汉族，农民，住新郑市辛店镇鲁楼村；
法定代理人：_________，女，汉族，______年____月____日生，住新郑市辛店镇鲁楼村。
被申请人：
法定代表人：
申请事项：
1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。
2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。
事实与理由：
______年____月____日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。
此致
敬礼！
申请人：____________
______年______月______日
医疗事故申请书 7
申请人：
被申请人：
医院，地址，联系电话。
法定代表人（负责人）：
姓名：
职务。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由
________年____月____日下午，申请人之子______（病人）因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至____月____日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至____月____日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵（已凝固），且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即____月____日已经在给病人用肺血栓针（已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证），第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人（即下发病危通知书）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的'死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认（此有病人的亲属及校方、同事的质询为证）。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。
综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
此致
_______区卫生局
申请人：_________
日期：_________年____月____日
医疗事故申请书 8
申请人：_________________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：________________汉族，身份证号码：________________，住__________丙单元，联系电话：_________________
被申请人：
_________________人民医院，法定代表人：_________________，职务：_________________，联系电话：_________________，地址：________________
申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由：
_____________年__________月__________日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。__________年__________月__________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。_____________年__________月__________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。__________年__________月__________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。根据上述事实，申请人认为：
一、______年____月____日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大（直径超过3CM），被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
二、__________年__________月__________日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。
三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的'医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。
四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化（虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。）因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。
此致
_____________人民法院
申请人：________________
__________年__________月__________日
医疗事故申请书 9
申请人：
住址：
身份证号码：
联系电话：
被申请人：_________医院
申请事项：
一、请求对______市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。
二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。
事实和理由：
申请人之妻______因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于20______年______月______日入住被申请人处，入院诊断为：
1、脑出血；
2、高血压病3级极高危组；
3、脑梗死恢复期；
4、颅内动脉瘤。
诊疗经过：经过26天住院治疗，于______年______月______日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。
此致
敬礼！
申请人：
______年______月______日
医疗事故申请书 10
申请人：_________，男：汉族，出生年月：______年____月____日，地址：_______，联系电话：_______
被申请人：
治疗经过：
______年____月____日 申请人被打伤面部，______年____月____日到被申请处入院诊断治疗，经被申请处CT检查诊断意见为：左侧下颌骨骨折，______年____月____日下午，被申请处医师龚建民为申请人进行手术，术后，申请人一直无法张嘴，张口爱限，住院22天，申请人一直未见好转，而且面部已无感觉，但被申请人却执意让申请人回家休息，______年____月____日，申请人输出院手续，申请人回家后，病情越来越严重，后于______年____月____日，申请人到北京中国人民解放军医院进行检查，给该医院步荣发及布静秋医生诊断为：左侧髁状突粉碎性骨折伴张口受限及疼痛，左侧面褆神经损伤。现在申请人已面瘫而且听力明显下降，张口受限。
在郑州大学第一附属医院的入院诊断记录专科检查已写明，口腔状张口受限，开口型正中，颌面部，双侧颌面对称，给过诊院手术后，申请人伤未治愈，而且病情加重，又因为手术导致申请人增加了新的病症，被申请人处手术明显存在严重错误。
此致
敬礼！
申请人：____________
______年______月______日
医疗事故申请书 11
申请人：__________________、性别_______________、年龄_______________、职业_______________、住址_______________、联系电话_______________、身份证号码_______________。
被申请人：____________、所在地_______________、法人代表_______________、职务_______________。
法定代表人（负责人）：_______________姓名，职务。
申请事项：
一、请求对____________医院医疗过错进行鉴定；
二、请求对申请人伤残等级进行鉴定；
三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。
事实和理由：
____________年______月______日，申请人到被申请人处就诊，因（写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）
今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。
此致
____________人民法院
申请人：____________
______年___月______日
医疗事故申请书 12
申请人：______
被申请人：______
法定代表人：______
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由
申请人于______年____月____日入住被申请人妇产科分娩，于6日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：
1、早产极低体重儿
2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机（呼吸机）进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备（其呼吸机正在使用），致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分，被申请人才迟迟告知申请人建议转茂___市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至___市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。
被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：
一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后；
二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现；
三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂；
四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的；
五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的.结果。
婴儿到___市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。
为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。
此致
___市卫生局
申请人：______
______年____月____日
医疗事故申请书 13
申请人：______
被申请人：
申请依据：
______诉中国人民解放军总医院医疗损害赔偿纠纷案，经贵院委托北京市海淀区医学会进行医疗事故技术鉴定并作出京海医鉴字【______】第8号医疗事故技术鉴定书。鉴定机构在未对患者发生的胰腺炎是什么样时间发生、医方是在什么时间作出诊断、什么时间作出治疗等情况进行鉴定的情况下，遂认定医方医疗行为不构成医疗事故。具体来说，患方认为该鉴定结论未对如下事实进行分析认定：
1、被申请人延误继发性胰腺炎诊断15天的事实；
2、被申请人延误使用奥曲肽治疗继发性胰腺炎16天的事实。另外，鉴定机构
“晚期肿瘤侵犯胰头引起的胰腺炎，目前医学无法预防及有效治疗”的论断，与卫生部《临床诊疗指南肿瘤学分册》中相关诊疗技术规范完全相悖，因此该说法是错误的.。
基于以上事实，申请人不服海淀区医学会的鉴定结论，申请对本案进行医疗过错司法鉴定，请求人民法院给予支持。
鉴定事项：
被申请人医疗行为是否存在过错；若存在过错，过错医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系；过错在损害后果中的参与度。
此致
_______市_______区人民法院
申请人：______
______年______月______日
医疗事故申请书 14
申请人：______，男，56岁，工人，现住______省______市______区______街______号。系死者刘的父亲。
死者：______，女，22岁，工人，生前住址同申请人。
被申请人：______省______市______区卫生院。
法定代表人：______，院长。
请求事项：
请______市卫生局医疗事务技术鉴定委员会为死者刘______的死亡原因和______市______区卫生院的抢救情况作出鉴定结论。
事实和理由：我女儿刘______于______年______月______日下午2时许服毒自杀，被家人发现时，虽然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我们立即用车把刘______送到附近的______区卫生院去紧急抢救。刘______被送到卫生院以后，该院抢救室锁门，医护人员不知去向。经过四处打听才知道，抢救室的张大夫回家给孩子喂奶，护士宋______去商店了。约半小时后，张大夫和宋护士被找到抢救室，这才开始洗肠等抢救活动。虽然经过半小时的抢救，终因错过了抢救的良好时机，刘______死在卫生院。我们要求区卫生院对此有个正确说法和妥善处理。该院的结论是：刘______服毒剂量大，即使及时抢救也不会有效果。该院的`结论是：刘______的死亡属正常死亡，不属医疗事故。为此，医患双方发生了争执。
我们认为，医疗事故分技术事故和责任事故两种。卫生院的抢救室在正常工作时间锁门，医护人员离岗，是不是没有尽到责任？既然认为刘______没有抢救价值，卫生院为什么在耽误了半小时抢救时间之后还进行了半小时的抢救？对一个没有抢救价值的患者还要抢救，难道卫生院就想借机骗我们这笔抢救费吗？我们向______市卫生局医疗事故技术鉴定委员会提出医疗事故鉴定申请，请对患者刘______的抢救经过作出鉴定结论。
此致
______省______市卫生局医疗事故技术鉴定委员会
_______
______年____月____日
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