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病历管理制度

时间:2023-05-19 08:16:21 规章制度 我要投稿

病历管理制度

  在学习、工作、生活中,制度的使用频率逐渐增多,制度是在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范。我们该怎么拟定制度呢?下面是小编整理的病历管理制度,欢迎大家分享。

病历管理制度

病历管理制度1

  一、日常管理

  (一)负责集中管理全院病案。

  (二)凡出院病案,应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。

  (三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作,在与病房交接病历时,逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期,并在每次交接登记处由交接双方签字。

  (四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续,认真进行病案录入及核对工作,按月造表及打印台帐。

  二、病案保管与供应

  1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

  2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

  3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

  4、把好病案书写质量的初查关,促进病案书写质量的不断提高。

  5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的.适当保密工作。

  6、住院病案一律由病案室长期统一保管,负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架,不得丢失和破损,要坚持清洁,妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料,以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

  7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主,仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的,所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

  8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密,不得随意泄露。

  9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整,从中提出存在问题,不断提出改善办法。

  10、患者门诊须要参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。

  11、提高科研分析用的病案,应在病案室内阅毕归档,必须借出时,须经医务科批准,办理借阅手续,方可借出,两周内归还。逾期不能归还者,应到病案室续期,但不得超过一个月。

  12、院外和本院非医务人员,不得查阅病案,进修医生查阅病案,须经科主任批准,但不得借出病案室。

  13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要,须经医政处或医患办签字。

  14、复印时,病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点,按规定复印相关资料,其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

  15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。

  16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动,应由有关工作人员传递,不要让病人或其陪护人员携带。

病历管理制度2

  一、监控组织

  (一)设立医院病案管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室。

  主要职责:

  1、负责确立病历质量管理目标;

  2、对全院病历质量进行全程监控;

  3、对重大病历质量问题进行研究处理;

  4、病历质量进行督促检查并提出改进意见;

  (二)各科室成立医疗质量控制小组,科主任任组长,护士长任副组长,高年资医师任质控医师,高年资护士任质控护士,全面负责本科室病历质量,科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。

  主要职责:

  1、确立本科室病历质量管理目标

  2、对本科室病历质量进行全程监控

  3、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

  二、病历书写规范

  (一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》(20xx版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20xx版)的有关要求。

  (二)电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发[20xx]8号)文件的相关要求。

  三、病历质量控制标准

  执行卫生部《病历书写基本规范》(20xx版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20xx版)中的住院病历质量评价标准。

  四、病历质量控制范围:

  包括:运行病历、终末病历。

  五、病历质量全程监控流程

  (一)基础教育质量控制

  1、新职工入院教育期间,医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。

  2、各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

  (二)环节质量控制:主要由科室医疗质量控制小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理,按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的'书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

  1、严格执行三级医师负责制。

  (1)住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》(20xx版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20xx版)要求书写病历。

  (2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量,及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

  (3)主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量;

  认真审核每份出院病历质量,确保每份出院病历质量合格。

  2、患者出院(或死亡)后,主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等,并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全,补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分,确保病历质量合格后,在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容,按规定排列顺序整理病历,并在病历首页“质控护士”栏签字,将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

  3、科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量,及时发现问题并纠正。

  4、科主任应重视病历质量管理,经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。

  5、医院每月定期抽查病历质量,对检查存在的缺陷,及时反馈并按相关规定进行处罚。

  (三)终末质量控制

  1、医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5—10份病历,交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。考核结果由医务科进行统计汇总。

  2、各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历,对自查中存在问题,科室定期召开讨论会,针对存在问题制定整改措施,不断改进病案质量。

  3、病案管理委员会每季度定期召开会议,就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。

  (四)护理文书书写管理办法

  1、严格执行卫生部《病历书写基本规范》(20xx版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20xx版)有关要求。

  2、护理文书由取得护士执业证书的护士书写。

  3、护理质量管理委员会下设护理文书检查组,由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。

  4、科室每份出院病历由值班护士认真检查,交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。

  5、新职工入院后,由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座,不断提高护理人员的护理文书书写水平。

  五、医疗、护理病历奖惩办法

  (一)出现乙级病历一份,扣科室当月绩效考核2分;

  (二)出现丙级病历一份,扣科室当月绩效考核5分;

  (三)出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分;超过4份末归档,每超过1份,扣科室奖金50元。

  (四)因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者,每份扣相关责任科室奖金200元。

  (五)医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查,出现不合格病历,按上述规定处理。

  (六)凡丢失1份病历者,当事人赔偿人民币1000元,同时根据有关规定追究当事人的责任。

  (七)私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者,一次罚款500元。

  (八)借阅病历延期不还者,每天扣当事人50元。

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