安全保证书(15篇)
在生活中，保证书对我们来说并不陌生，保证书在一定程度上对立誓者形成一种制约和鞭策。相信许多人会觉得保证书很难写吧，以下是小编为大家收集的安全保证书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
安全保证书1
甲方：滕州__________公司
乙方：保卫科
为了做好本年度安全生产工作,贯彻“安全第一，预防为主，强化措施，综合治理”的方针，全面落实安全生产责任制，实现安全标准化，有效预防各类事故的发生，保障全体职工的生命安全和公司财产安全，促进生产，提高安全生产管理水平，公司根据保卫科的具体情况，双方签订本责任书。
一、20_________年度安全生产目标：
1、年度重伤及以上人身事故为零,年度轻伤率≤3‰，力争消除轻伤事故；
2、年度重大设备、操作、火灾、爆炸、环保事故率为“零”；
3、隐患治理计划完成率达到95%以上；
4、特殊工种持证上岗率达到100%，定期复培率达到100%；
5、焦化甲醇新项目严格执行“三同时”制度，加强施工安全管理，杜绝各类重大事故发生；
6、持续推进安全标准化工作，构建完善的公司安全文化和安全理念。
二、安全责任
1、严格贯彻执行国家有关安全生产法律法规、公司的安全生产规章制度。
2、认真履行安全生产职责，恪尽职守，做好业务范围内的安全生产工作，完成领导交办的安全管理任务。
3、全员参与，严格实施安全标准化标准内容，强化“双基”工作，实现安全生产标准化。
4、加强对员工的安全生产教育，定期组织员工认真学习各项安全生产规章制度及安全常识，做到安全交底。
5、参加公司组织的安全检查，对查出的安全隐患及时整改，杜绝事故隐患，防范于未燃。
6、参加公司组织的'安全生产宣传、教育、培训等活动和安全生产会议，并及时落实会议各项要求。
7、加强门卫制度，负责厂内的治安和巡逻值勤，搞好防盗工作。
8、按规定及时准确上报安全事故，事故处理要坚持“三不放过”的原则。
9、按照安全标准化要求建立健全各类台帐。
10、消防器材等各种安全防护设施应配备齐全，保证消防器材完好，并准确使用消防器材安全、劳保用品。
11、参加应急救援预案的修订和演练。
三、考核
安全责任按照公司经济考核细则进行考核。
四、本责任书一式两份，保卫科执一份、安委会执一份。
五、责任书期限
20_________年1月1日至20_________年12月31日，责_____限一年。
甲方：_____________
乙方：____________
代表人：____________
代表人：____________
安全保证书2
为保证安全鞋质量，符合国家标准，特做出以下保证：
1。我司保证销售的防砸及防砸防刺穿的安全鞋符合国家gb—21148—<>；2。我司保证销售的电绝缘安全鞋符合国家gb—1—<>；
3。我司保证销售的安全鞋xx合法合格的生产厂商，并提供厂商<><>安全鞋检验报告等相关资料，绝无冒牌或劣质安全鞋，
4。我司承诺在购买之日起安全鞋质量保修叁个月，在保修期内如发现断底包换；我司承诺在购买之日起安全鞋脱胶保修叁个月，在保修期内若有脱胶现象就修理，如果脱胶严重修不好就换鞋；
特别说明：采购方在正常使用过程中造成鞋面碰花、划伤、磨损及意外事故发生砸坏等非质量问题及人为损坏不在保修范围；采购方应告知使用者按使用说明使用，切勿把安全鞋当成"万能鞋"使用，（如，加工车间有铁屑，用防砸而不用防砸防刺穿的'，还如等同水鞋长时间在潮湿环境中浸泡等）及明白任何防护用品提供的防护作用是有限的观点，遵守生产中安全管理规定。
保证人：盖章有效
东莞市银盾安全防护用品有限公司
电话：xxxxxxxxxxxx
签名：xx
日期：xx年xx月xx日
安全保证书3
保证书内容包括珍爱生命、爱护公务、遵守交通规则、维护校园秩序、健康上网、认真学习、保持心理健康等内容。“为进一步树立安全第一的责任意识，保证自己有一个健康的身体，能够安心的学习，少让老师和家长操心，我坚决作到以下几点：
1.不私自到江、河、湖、堰或其他地方游泳。
2.不攀高，不爬树，不翻越门窗，不摇晃、攀爬、翻越学校防护栏。
3.不在楼道内哄闹、追逐，不翻爬摇动楼道栏杆，不从楼上向下扔垃圾或重物，不扶在栏杆上向下或左右看。
4.擦窗门时不站在窗台上，不翻到窗外。
5.不乱动学校电源、电器和其他设备。
6.参加公益劳动或体育活动时，要坚决遵守安全规则。
7.不将刀、玩具枪、电棍等伤人器械带入校内。
8.不在无人保护时翻单杠、肋木等体育器械。
9.上实验课时要严守安全规则和操作规程，必须按教师的`要求做实验，不乱动实验仪器和用品。
10.与同学发生矛盾时，要请老师解决，不打架，不“私了”，坚决不做伤害他人身体的事。
11.不在校外买零食，不吃不清洁的食品。
12.不乱动停放在校内的车辆。
13.不在校内燃放鞭炮和做其他危及安全的事情。
14.放学后按时回家，不在学校逗留和在路上玩耍，未经过家长允许不到同学家串门。
保证人;
xxxx年xx月xx日
安全保证书4
尊敬的学生家长：
您好!
为了更好地做好学生的教育工作，保障学生的安全，让其安心学习，健康成长，请教育您的孩子决心做到如下几条：
1.不到河湾塘坝等地方玩耍，不到任何有危险的`地方玩耍。
2.不玩火，不动电，不做危险性游戏，防止意外事故的发生。
3.住宿生上学放学路上最好有家长接送;不坐人多拥挤的车辆，不做"三无"车辆，不乘坐危险车辆;不在公路或公路附近逗留、踢球、追逐打闹，不乘坐存在危险因素的交通工具，严禁学生私自或结伴外出。
4.(通校生)晚上不到学校，在家学习，上午、下午按时到校，路上安全自己负责;
(住校生)晚上在校，按照作息时间上自习，不私自外出，熄灯后不出宿舍，按时作息;教育学生中午午休、晚上自习静校铃前到厕所解决好个人问题，无特殊情况午休、晚自习期间不要到厕所，以防发生意外。
5.注意饮食卫生，不乱吃小摊上的东西，不吃变质食品，不购买低劣变质的小食品和饮料。
6.周末在家学习，不私自外出，外出和家长打好招呼
7.早饭、午饭、晚饭的饭空自觉到教室学习，不在校园闲逛。
8.不携带任何刀具、棍棒等器具，不向同学借钱。
9.与同学有任何纠纷，不私自处理，及时向老师、学校报告，由学校老师处理。
10.非体育课时，不到操场玩耍;任何时刻，不到楼后玩耍;不在厕所、宿舍周围玩耍。
11.按时吃饭，午休铃、静校铃之前及时进入教室。
12.不带手机、mp3、mp4等进入学校。
13.(通校生)中午在家午休，来回路上安全由家长负责,不向学校内捎带零嘴、食品等。 (住校生)中午在校午休，不准走出教室。
14、带来的钱及时充卡，妥善保管好饭卡。
以上几条我保证做到，如有违反，责任自负，与学校、老师无关。
学生姓名：
家长姓名：
安全保证书5
1、遵守法纪法规，做文明公民，自觉维护学院和大学生形象。
2、遵守校规校纪，按时完成教学计划规定的学习任务，积极参加学校、系和班级组织的文体活动。
3、自觉服从学校管理，主动配合班级工作，自觉履行学生的义务。
4、外宿期间的.人身、财产安全全部由其本人负责，学校概不承担任何责任。
5、在外宿期间，由学生家长负责对其学习和生活的监督；学生本人应定期向辅导员汇报思想和学习方面的情况。
6、学校有权对外宿学生不定期进行抽查。如发现有违反保证书有关规定的，学校可根据情况责令外宿学生回校住宿，情节严重的，将酌情给予校纪处分。
学生家长意见及保证
学生家长签字： 年 月 日
辅导员意见
签章： 年 月 日
系（院、部）
意 见
签章： 年 月 日
学生处意见
签章： 年 月 日
院领导意见
签章： 年 月 日
注：上述程序办完后复印四份，分别由申请人（或家长）、辅导员、系、学生处留存。
安全保证书6
为满足河南晋煤天庆煤化工有限责任公司安全管理要求，本人作出如下承诺：
第一、我已接受过安全教育培训，能够认真执行“安全第一、预防为主、综合治理”的安全方针，遵守各项安全管理制度和规定，能做到不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害，保护他人不被伤害。
第二、不违章指挥，不违章作业，不违反劳动纪律，抵制违章管理，杜绝“三违”行为。
第三、主动接受各种安全教育培训和考核，做到持证上岗。
第四、严格执行安全操作规程和施工作业安全管理规定。
第五、穿戴好劳动保护用品，着标准装上岗。
第六、不带火种进入生产区，不在非吸烟区吸烟，严格遵守防火防爆、禁烟禁火、交通安全等制度。
第七、不乱排废水、废气、废渣，不乱扔生活垃圾。
第八、会报警、会自救、会互救、会使用灭火器等消防、气防设施。
我已经接受了入厂安全培训，完全理解了公司的基本安全规定，并承诺严格遵守，如果违反规定自愿接受处罚。
单位（部门）名称：
承诺人（签名）：
xxxx年xx月xx日
安全保证书7
为了加强对学生的日常行为规范教育，保证学生有一个健康的学习生活环境，切实贯彻落实好素质教育，稳步提高教育质量，根据《中学生日常行为规范》的有关规定，结合我校的'实际情况，特制定本规范作为我校学生的行为准则。请每一位学生和家长一定要认真阅读，并请各位家长配合学校搞好如下工作：
一、穿戴整洁、朴素大方。头发干净整齐、不染发、不化妆、不佩戴首饰。男生不留长发、怪发，女生不穿高跟鞋、“面包鞋”。在公共场所不穿背心、拖鞋。在生活上不互相攀比，要尊重父母的劳动所得，珍惜来之不易的学习机会。
二、讲究礼仪，同学之间要团结互助，真诚相待，不叫侮辱性绰号，不欺侮同学。使用文明用语，不打架、不骂人、不说脏话。尊重教职工，见面主动问候。教师管理过程中要积极配合，犯了错误认识态度要诚恳。
三、生病或有急事应做好请假手续，住宿生有事不在校就寝时，需经班主任和宿舍管理员的同意，并把请假条上交宿舍管理员和班主任老师。
四、进出学校要有纪律，学生在校门口应自觉下车，要按规定的位置与要求停车，学生的自行车应按规定停放。不准持藏刀械，自骑摩托车，携带手机上学。上课期间(包括课外活动、夜自修、午睡)不能擅自离校，如生病或有急事需经班主任或任课课教师的同意，方可离校。
五、课间不应大声喧哗，不准在教室内外、楼道吵闹，相互追逐。严禁在教室、楼道内打球、玩球。严禁在教学楼、住宿楼旁踢足球。自修课不应任意走动，不能擅自外出活动或去寝室。
六、讲究卫生，爱护环境，不随地吐痰、不乱丢果壳纸屑，不往墙上踩脚印，不在黑板、墙壁、布告栏等处涂抹乱画、乱踢。校内禁止咀嚼口香糖、泡泡糖。
七、住校生必须按指定寝室床位就寝，未经同意，不准自行调换。要按时作息。上课及自修时间不得进入寝室。晚上熄灯后不准讲话、洗刷。不准点蜡烛，不准在寝室内外烧电炉，私接台灯，住宿生在外留宿，必须先向班主任请假，然后把请假条上交宿舍管理员留存。不准将外人带进宿舍。住校生经家长、班主任、宿舍管理员、学校领导研究同意后方可租住校外。严禁与校外人员人员来往，如有与校外人员相互勾结到校滋事者，马上予以开除处理，触犯刑法律的，直至移交司法机关处理。
八、按时用餐，文明用餐，买菜饭自觉排队，不准插队，不准起哄。不准到校外乱买零食。
九、不上网吧，不去游戏厅等营业场所，不接触黄色等有害书报刊，不参加诸如“邪教”等非法组织，提高自身法制观念，增强自身安全意识。
十、除遵守本条例之外，还必须保证能按照《中学生守则》和《中学生日常行为规范》来规范自身的行为。
学生签名：
安全保证书8
我公司在承揽户外广告及灯箱牌匾的制作安装施工中，严格遵照天津市灯光工程有关施工条例的标准实施，不违反大港区市容规划有关文件规定。施工过程中做到如下承诺：
一、开工前协助客户及时到市容委申报相关手续，待行政准予下达后，进场施工。
二、设计阶段保持与市容委沟通，及时了解相关政策规定，严格按照市容规划相关规定进行设计。
三、施工过程中严把质量关，按操作规程施工，特种作业持证上岗，不野蛮施工;加强现场管理，设专人负责监管，不占道、不扰民、不破坏环境卫生。
四、注重安全措施工作，开工前对员工进行安全交底，提高其安全保护意识;注意用电安全，提高防火意识。
五、施工过程中因违反操作规程或安全措施不到位等原因出现质量问题，造成事故的`，或给他人或社会造成损失的，本公司负全责。
六、对本公司安装的广告牌定期进行检查，对设置时间较长的广告牌及时加固维护或建议客户更新或拆除。
安全保证书9
为严格遵守学校的安全管理规定，确保自身生命安全，在夏季不发生溺水事故，我承诺保证做到：
1、不在无家长或老师陪护的情况下独自或私自与同学结伴下水游泳。
2、不到水库、深水坑、大海等无安全设施、无救护人员的.危险水域玩耍或游泳。
3、遇到有人落水，不去冒险施救，要学会在保证自身安全的前提下采取紧急呼叫等合理方式积极救人。
4、上、下学路上遇到暴风雨主动寻找安全的地方暂避风雨，不冒险行走。
5、即便在大人陪护下游泳，当身体出现腿抽筋、乏力等不适现象时，要及时跟大人说明，并上岸休息。
本人严格履行承诺，确保自身健康安全，否则后果自负。
保证人：xxx
20xx年xx月xx日
安全保证书10
为度过一个安全、健康、愉快的寒假，特向学校和老师作如下保证：
1、寒假期间，遵守社会公德，爱护公共设施，讲文明、有礼貌，待人接物体现小学生的`良好精神风貌。
2、生活有规律，按时作息，锻炼身体，提高身体素质。
3、注意交通安全，遵守交通法规，不在车站和路边场所追逐打闹。乘车时不将头、手伸出窗外。乘车注意文明礼貌，主动给老人和残疾人让座。
4、不燃放鞭炮，不玩火、不动燃气开关，远离易燃易爆危险品。
5、不乱动电源开关、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备，不在危险的高压线和变压器周围玩。
6、养成良好的卫生习惯，饭前便后要洗手。注意饮食卫生，不挑食、不暴饮，不随便在路边小摊吃食物，不吃腐烂变质过期的食物。
7、不浏览不健康网站，不痴迷网络游戏，不长时期玩电脑和看电视。
8、加强自我保护意识，不与陌生人接触。注意防盗，外出时关好门窗，不让陌生人入室。
9、培养文明行为，抵制消极现象，不听、不信、不传、不参与封建迷信活动。
10、认真完成假期作业，多读书，读好书，为新学期的学习奠定良好的基础。
11、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。
保证人：李xx
20xx年一月二十三日
安全保证书11
交通规则的自觉性，确保师生的生命健康安全，白马中学向教育局做出如下承诺：
1、学校成立乘车安全领导小组，专人负责学生乘车安全工作，召开教师会、学生会对师生进行乘车安全宣传教育。 2、学校采取多种形式教育学生认真学习交通法规和交通安全知识，提高学生的安全意识和防护自救能力。
3、教育学生严格遵守乘车时的.交通法规，如不将头手伸出窗外，上车时不拥挤、遵守"先下后上"规则，下车时不急于过马路等。并严格遵守"四不"原则，即：不搭乘"三证"不全的车辆;不搭乘超载的车辆;不搭乘车况不好的车辆;不搭乘驾驶员有问题(洒后、疲劳等)的车辆。
4、密切家校联系，提醒家长要切实加强对孩子交通安全的管理，保障孩子上学、放学路上交通安全。
5、学校随时和司机联系，要求车辆必须按时接受公安交管部门的营运手续、保险、年检的各项审核，每学期向学校出具车辆合格证明，并登记。我校向教育局提交的校车行驶证、驾驶证等证件复印件均真实有效。
学校安全责任人(签名)：xxx
乘车学生(签名)：xxx
学生家长(签名)：xxx
xx县xx学校
xxxx年xx月xx日
安全保证书12
为保障公司安全管理制度和措施得到认真贯彻和落实，确保公司安全管理工作目标的实现，按照《###集团有限公司安全承诺书》的要求，坚持"安全第一，预防为主、综合治理"的方针，坚持"以人为本"和"谁主管、谁负责"的原则，各部门负责人与公司总经理签订此承诺书，并郑重承诺履行以下安全职责：
一、部门负责人为本部门安全生产责任人和管理人，部门负责人要把安全生产工作列入工作议事日程，树立常抓不懈的思想，教育引导本部门人员在生产生活中严格执行各项安全管理规章制度，教育员工遵章、遵纪、守法，纠正违法、违章违纪和各类不安全行为，加强防范措施的落实，适时开展安全知识、安全防范技能的培训学习，落实安全岗位责任制，做到工作细化，责任明确，警钟长鸣。
二、加强本部门人员在机器设备操作、用火、用电中的安全规范化操作管理;严禁在所管辖区内燃烧垃圾，对易燃、易爆等危险品的使用、储备、运输、销毁要实行严格的消防安全管理。
三、加强本部门区域内环保设施、安全设施及消防器材的维护保养和清洁，确保其完好有效，并熟知其位置、功能和使用方法;严禁酒后驾车、超速行驶，避免疲劳驾车;加强本部人员的'安全生产知识培训，提高安全意识，提高安全防范能力，杜绝人为事故，定期对疏散通道和安全出口进行检查，确保畅通。四、应指定一人为安全生产联络员，配合专职安全员搞好日常安全生产监督检查工作，定期组织防火安全检查，建立火灾隐患登记整改记录，及时消除火灾隐患，发现重大问题及时报告。明确部门环境、职业健康安全关键控制点和重要部位，并着重加以控制。积极配合和支持公司安全检查、督促、指导、整改等工作。
五、发生安全案件、事故时，应立即实施应急预案和应急疏散，务必做到及时报案，在积极组织抢救人员、财产、灭火、防止损失扩大的同时要注意保护现场，并协助相关部门调查事故原因及事故责任。
六、认真执行保密规定，确保本部门不发生失密、泄密事件;在授权范围内行使职权，不得越权，杜绝危害公司经济利益和有损公司信誉行为的发生。
七、各部门负责人必须与本部门员工签订安全承诺书，明确每个岗位在安全方面的职责。专职安全员依据签订的承诺书，对此项工作进行定期或不定期的监督检查，存在安全隐患和不符合安全管理要求的部门应及时整改。
八、各部门每月3日前向综合办上报上月安全事故月报表，每年7月1日前上报半年安全工作总结，次年1月3日前上报上年度全年安全工作总结。
九、本承诺书一式两份，一份由综合办保管，一份由承诺人自行保管。此责任书将持续到下一次签订责任书之日止。
安全保证书13
为进一步提高自身的交通安全意识，减少道路交通安全事故的发生，我与班主任老师签订交通安全保证书。
1，认真学习道路交通安全法律法规和安全常识，强化自身交通法制观念，积极参加学校组织的.交通安全教育活动。
2，自觉遵守交通法律法规，骑车时靠右行，不并行，不撒把，不飙车，按学校规定的路线或最安全的路线上下学，放学后按时回家。
3，不乘坐农用车，报废车，拖拉机和无牌无证无运营手续的车辆，拒绝乘坐超载车辆.对运载学生的可疑车辆及时向班主任及学校领导汇报或向有关部门进行举报。
4，将在学校学到的交通安全法律法规知识传达给家长，请他们对自己在遵守交通安全方面的行为进行监督与教育。 以上各项我保证做到，请老师予以监督。
班主任(签字): XXX
家长（签字）：XXX
学生(签字):XXX XX小学
20xx年XX月XX日
安全保证书14
为了增强安全防范意识，确保平安，维护和学校正常教学秩序。我决心做到以下几点：
一、珍爱生命，不断加强自我安全保护意识。
二、不打架斗殴，不携带火柴、打火机、管制刀具、棍棒、鞭炮等危险物品进入学校。不勾结校外人员来校滋事、打架、扰乱教学秩序。
三、不攀爬围墙、栏杆、教室及树木等。
四、不在教室内打打闹闹，或耍弄教具或扫把等，上下楼梯靠右行"不拥挤、不奔跑、不推搡"。
五、不在楼梯、走廊上追逐打闹、推撞、起哄。
六、不在学校内打扑克、走棋等;不乱丢垃圾，保持教室、校园清洁。
七、不逃学、不旷课;不迟到、不早退，有事必须当面向班主任请假,不进入网吧、游戏室等娱乐场所。
八、不穿奇装异服，着装整齐，在学校不穿拖鞋.
九/在校外行走时不追车、爬车、抓车;不在马路上横冲直撞。
十一、注意饮食安全，不吃变质瓜果和食物，不乱吃零食.
十二、放学后按时回家，不在外逗留或夜不归宿。
十三不到江河、水库中游泳或钓鱼。
我保证做到以上十四点，若自己发生不安全事故与班主任、老师、学校无关，后果由我本人及本人家长负责。
班级：
学生：
xx年xx月xx日
安全保证书15
为了抓好走读生的安全工作，全面贯彻上级有关学生安全的文件精神，增强学校和家长的安全防患意识，多一分防范，少一分危险、给他们创造一个安全的学习、生活环境，确保学生的路途人身安全，维护正常教学秩序，根据教育部《学生伤害事故处理办法》有关规定，特签定此安全责任书，以明确双方责任：
一、家住学校附近的学生，若不在学校用餐及住宿，可由本人及家长向学校提出走读申请，经学校批准后方可走读、走读生凭走读生证进出校门、
二、甲方负责走读学生在校期间的学习、行为规范和校纪校规的教育与管理、并负责为学生提供安全、舒适的.学习环境、
三、乙方每天督促学生严格按学校作息时间上学和回家，并督促学生在家坚持认真学习，完成作业，保证休息、
四、乙方应每周至少一次与班主任取得联系，主动配合学校搞好管理、
五、乙方要教育子女服从学校的管理和教育，并做到以下几点：
1、严格遵守学校各项规章制度、
2、严格控制学生上学、放学的时间，只能提前10分钟到校，放学后不得滞留学校、上学、放学时家长必须到校门接送、教育部《学生伤害事故处理办法》第十三条第（三）款规定，若家长放学后没有按时接学生，使学生在校内外逗留，玩耍，发生意外，责任自负、
3、不准学生下塘下河下湖下水洗澡、游泳；不准踩水过河过沟；不准在黑暗、滑坡等危险地段行走；路途遇有危险必须绕道安全通行或返校返家、
4、教育子女遵守交通规则，注意交通安全，不骑单车及机动车辆上学，在公路上行走时注意过往车辆，不准追车、爬车和骑自行车，不乘坐违规车辆或无证无牌车辆或不安全车辆，上学回家途中要结伴而行，防止意外事故发生；
5、在校园内不疯打、不带刀具、铁器棍棒等管制刀具到校
6、教育子女不携带易燃、易爆等物品进校、不玩打火机、火柴和接触易燃易爆物品及危险品；严禁在野外、
7、参加体育活动时，衣服要宽松，身上不佩带别针、小刀和其它尖利或硬质物体、未经老师同意不得攀爬有关体育设施等等，防止发生意外伤害事故、
8、教育子女注意饮食及个人卫生，不随便在外用餐，不乱吃零食；不喝生水，特别是在传染病高发季节配合学校搞好疾病预防、
9、不毁坏学校安全防护设施和公共财物，不乱扔果皮纸屑等废弃物、
10、不得私自带领住校生到家、
11、、根据《中华人民共和国学生伤害事故处理办法》，学生路途安全和责任事故一律由乙方负责，学生进校门之前和出校门之后的责任事故一律由乙方负责、
六、乙方要配合学校对学生进行安全等方面的教育，并主动为学生购买保险、家长必须为学生配备手电筒等安全防护用品、
七、在离校期间（时间一律以学校正常作息时间为准），走读生的个人行为、人身安全等概由走读生本人及家长负责、
八、学生在校期间发生安全事故按教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》及有关法规界定和处理、
九、上述各条款，甲、乙双方应相互监督，自觉遵守、此责任书由甲、乙双方签字之日起生效、本协议一式二份、学生家长、学校各执一份、
甲方：（章）乙方：
学生签字：
班主任签字：走
读学生家长（监护人）签字：
XXXX年XX月XX日
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