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安全保证书

时间：2023-12-21 08:27:40 保证书我要投稿

安全保证书[集合]

　　在日新月异的现代社会中，保证书对我们来说并不陌生，保证书具有单方的特证。为了让您不再为写保证书头疼，下面是小编收集整理的安全保证书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

安全保证书[集合]

安全保证书1

　　为了维护本人的人身安全和铁路运输安全畅通，我作为一名学生郑重向班主任老师作出以下保证：

　　一、服从本班护路组织的安排，认真学习铁路护路的相关要求。

　　二、作为居住地在铁路周边的学生，我保证不到到铁路上玩耍、击打列车、穿越铁路、破坏铁路设施，认真学习铁路安全常识。

　　三、确保不发生由本人引发的'铁路行车大事故和重大事故。

　　四、确保不发生冲击铁路和拦车断道事件。

　　五、确保不发生石击列车、放置障碍、破坏或盗窃铁路设施等危及铁路行车安全的事件，实现“零发案”。

　　六、认真完成班主任老师安排部署的其他有关的各项工作任务。如不能完成上述责任目标，愿接受学校的有关规定给予的责任追究。

　　米河镇第二初级中学班主任签字：

　　家长签字：学生本人签字：

　　xx二中

　　20xx年6月

安全保证书2

　　下半年以来、公司迈入试生产的快车道，热力车间先后按节点完成了#1、#2炉煮炉、吹管、试运行、供汽工作，为了确保公司10月底正式投料试车工作顺利进行，总结工作如下：

　　一、人员管理

　　1.1车间内部做到分工明确、各司其职，落实安全生产责任制。车间人员参加每班召开的班前班后会，随时掌握每班的`生产情况和人员思想动态，共同解决生产中出现的各类问题。并且要求做到一天二十四小时车间人员不定时巡检、查岗，严抓劳动纪律。

　　1.2车间要求班组长以上人员二十四小时开机，随时了解、解决生产问题。

　　1.3员工培训

　　1.3.1加强技术人员的技术培训，不断提升操作人员的业务水平和操作技能，增强严格履行岗位职责的能力。

　　1.3.2开展事故预想与事故演习，让员工时刻保持警惕，遇见事故知道如何处理。

　　1.3.3注重理论学习的同时，加强安全教育。举网上实例分析事故原因，让员工从思想上认识安全的重要性。

　　二、生产管理

　　2.1落实各项生产指标

　　2.1.1严格控制脱盐水出水电导率

安全保证书3

　　一、本人在履行岗位职责前，向学校和所在部门郑重保证如下：

　　1、本人能认真学习了国家有关安全的法律、法规，电力集团公司《安全生产工作规定》和《安全生产工作奖惩规定》。

　　2、本人能认真学习学校制定的.《省电力技工学校安全生产工作奖惩细则》、《省电力技工学校习惯性违章处罚考核管理办法》、《省电力技工学校安全生产工作细则》、《省电力技工学校交通运输及交通安全管理制度》等相关安全制度并熟悉学校的安全生产目标。

　　3、本人能清楚并掌握本岗位职责范围内的办公设备、办公室门窗、办公区域防护设施、消防设施的安全要求，工作人员的安全要求。

　　4、本人原意遵守学校制定安全制度、实施细则，自觉接受学校相关安全制度、实施细则的约束。

　　5、本人力争做到“我不伤害自己，我不伤害他人，我不被他人伤害，我保护他人不受伤害”和“在我身边无事故，我在岗位无差错”。

　　二、如违反相关安全制度、实施细则，给学校造成经济损失或信誉损害的，愿按学校管理制度接受处置。

　　三、以上保证请所在部门和学校监督。

　　保证人保证人所在部门(盖章)：_______

　　工作岗位(签字)：______________

　　部门领导(签字)：______________

　　________年____月____日

安全保证书4

　　为进一步提高自身的交通安全意识，减少道路交通安全事故的发生，我与班主任老师签订交通安全保证书。

　　1、认真学习道路交通安全法律法规和安全常识，强化自身交通法制观念，积极参加学校组织的.交通安全教育活动。

　　2、自觉遵守交通法律法规，骑车时靠右行，不并行，不撒把，不飙车，按学校规定的路线或最安全的路线上下学，放学后按时回家。

　　3、不乘坐农用车，报废车，拖拉机和无牌无证无运营手续的_____，拒绝乘坐超载_____。对运载学生的可疑_____及时向班主任及学校领导汇报或向有关部门进行举报。

　　4、将在学校学到的交通安全法律法规知识传达给家长，请他们对自己在遵守交通安全方面的行为进行监督与教育。

　　以上各项我保证做到，请老师予以监督。

　　班主任（签字）：_________家长（签字）：_________学生（签字）：_________

　　_________小学

　　20_________年_________月20日

安全保证书5

亲爱的同学们：

　　本次放假时间为：XXXX年XX月XX日-XX月XX日。为了度过一个安全、愉快的假期，具体要求如下：

　　1、离校前由治保委员组织大家填写假期去向表;假期结束前要提前买票，按时回校。XXXX年XX月XX日晚20：00集中在教室考勤;对未请假提前离校、无特殊原因晚回校的`同学将给予通报批评;

　　2、留校的同学要遵守宿舍管理制度，安全用电，不吸烟、不赌博、不酗酒，晚上11点前要回到宿舍，不能留宿外校人员;宿舍无人要关水关电，贵重物品自己妥善保管;

　　3、回家的同学要注意交通安全，不乘坐违规车辆，到家后给辅导员报平安信息;注意个人信息、财物安全，不轻易出借手机，不贪图小便宜，不要落入传销陷阱，以免上当受骗;不要在江河、湖泊、海滩、水库等处游泳，防止意外事故的发生;

　　4、XX放假期间学院保卫处照常值班，如遇突发事件，应及时报告保卫处XXXXXXX或辅导员。

　　祝同学们假期快乐!

　　辅导员

　　我已经阅读了以上文字，并同意辅导员的建议。

　　签名：XXXX

　　治保委员签字：XXXX

　　时间：XXXXXX

安全保证书6

　　我单位愿意承包贵公司车间建筑安装工程。开工日期：20xx年X月XX日，工期XX天，为保证本工程施工质量和安全，本着公平、诚实信用的原则，我单位特向贵公司做如下保证：

　　一、我单位承诺保证按照《建筑安装施工规范》严格规范的安装施工，并按照贵公司的质量、安全等目标要求实施。

　　二、我单位承诺施工前到上级有关部门办理所有相关手续，因我单位未能及时办理相关手续造成的工期延误或造成贵公司经济损失，我单位应承担全部责任。

　　三、我单位承诺，在施工中无条件接受贵公司监督检查，接受贵公司对施工检查中提出的`整改意见，确保工厂建筑安装工程质量。因建筑安装施工给贵公司造成的损失的，我单位愿承担全部责任。

　　四、我单位承诺，对施工人员进行安全教育，保证施工人员自觉遵守建筑施工安全管理规定。做到按要求配备劳动防护用品;特殊工种持证上岗;特殊危险作业有人监护。

　　五、我单位承诺，在施工中始终有一名安全管理人员在现场监督，负责安全施工，协调各项工作保持施工现场规范，保持道路畅通，不影响贵公司生产经营活动。

　　六、我单位承诺，在施工中因管理不善发生各类施工事故及意外伤亡，我单位承担全部责任，与贵公司无关。

　　七、我单位承诺，在施工中使用贵公司的设备和工具如有损坏，我单位自觉进行维修。如果损坏严重，无法恢复设备使用性能的，我单位原价赔偿，承担全部经济损失。

　　八、我单位全体人员自觉遵守贵公司进入厂区安全管理规定，自行车、摩托车不进入生产厂区。严格规范施工队伍的纪律性，不出现偷、拿、抢，盗贵公司财务现象，否则，我单位承担全部经济损失及其他民事责任及刑事责任。

　　保证人：XXX

　　20xx年XX月XX日

安全保证书7

　　为了做好临时用电、用水等的安装、维修和管理，特承诺如下：

　　1、时刻遵守国家施工现场临时用电、设备管理、公司及项目的规定，保证施工对用电、用水的需求，随叫随到。

　　2、时刻遵守作业时间和巡视制度，坚持现场跟班作业（含用电、用水、电气焊等）和持证作业，及时、安全、高效的处理用电、用水等故障。每月在保施工需求的情况下，不超过2次的下班请假时间，如有急事需离开现场的必须附请假条且有主管人员签字，超过2次每月每次处罚100、00—500、00元/次。

　　3、按照国家有关用电布设、安装、使用、维护、巡视及资料管理有关标准和要求，认真做好每日巡检和用户设备的检查，消除安全隐患，避免安全事故发生。

　　4、做好与项目、班组及塔机之间的沟通与协调，宣传用电的安全常识，合理、安全、均衡、节约的`用水用电。

　　5、时刻消除故障隐患，避免事故的发生。持证操作，保证不疲劳操作，做到随叫随到。保证上班期间不喝酒，如因酒后上班造成严重不良后果的，将自动退场处理。

　　6、发生事故后，第一时间通知有关人员，严禁隐瞒，保护现场，积极参与抢险。

　　7、完成公司和有关管理人员安排的工作，积极参与应急作业，严禁上班时间干私活和假公济私。

　　8、出现离职，需提前15天书面申请，批准后方可办理手续，次月通过银行转账支付工资。时刻遵守公司及项目的其它规定。若违反以上各条中的任一条，每次处罚100、00———500、00元/条/次。

　　造成事故按有关规定处理。

　　（一）作业过程中必须坚持“安全第一、预防为主”的方针，确保作业期间安全无事故。

　　（二）因个人违章行为造成事故的发生，其个人要承担相应的责任。

　　（三）公司安全部门在检查中发现的违章行为，有权进行现场处罚。

　　特此承诺

　　1、乙方负责电源管理，对工地内所有电源设备，线路等经常进行全检查，发现电源超负荷短路等极易造成火灾的危险情况，必须立即进行修理，严防发生事故。

　　2、电工严格执行电工操作规范，并负责全工地电路、电器设备的安装、调试，检修与保养。

　　3、配电室要保持干净整洁，严禁存放易燃易爆和其它危险物品。

　　4、定期对变压器开关柜进行维护清理，保持清洁，预防尘土造成短路，对电器设备线路要经常进行检查，发现问题及时解决。

　　四、干活时必须遵守操作规程，若发现违章操作，第一次扣当事人100元，第二次停班学习。

为了个人的安全健康，为了家庭的幸福美满，为了企业的稳定发展，本人在工作中，自愿签订并遵守以下承诺：

　　1、本人在上岗前，已接受本单位：新工人三级安全教育、安全生产纪律教育、hse管理制度教育、本工种的“安全生产操作规程”、及各项安全、治安管理规定和规章制度的教育。

　　2、本人在上岗前，已接受安监等部门举办的：危化品从业人员资格培训、或安全管理人员资格培训、或特种设备操作资格培训，并持证上岗。

　　3、牢记“安全第一、预防为主”的安全生产方针，自觉履行本岗位安全职责，在生产与安全发生矛盾时，坚持安全第一，做到：以人为本、安全为天。

　　4、在不违背国家有关法律、法规规定的公民基本权利情况下，本人自愿接受上级领导和安全职能人员的安全检查与监督、自觉接受油库封闭式和半军事化管理。

　　5、在工作中，自觉遵守国家、地方的法律法规，自觉遵守公司和油库有关安全生产的管理制度和规定。不违反安全操作规程，自觉遵守《出入库管理规定》等，自觉正确使用个人劳动保护用品和安全防护用具。

　　6、增强自我保持意识：在工作中做到“我不伤害别人，我不被别人伤害，我不伤害自己”。不在工作时间从事与工作无关的活动。

　　7、遵守消防管理的各项法律、规章、制度、规定，积极学习灭火与火场逃生知识，熟悉各种灭火器材的使用方法和逃生线路，熟练掌握本岗位各项事故应急措施，发现异常情况及时处置，不延误时机。

　　8、日常工作中不违章指挥、不违章作业、不违反劳动纪律，不盲目作业。

　　9、主动制止同事的不安全行为，对发现事故隐患或者其他不安全因素，立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。

　　10、积极参加公司举办的各种安全培训和安全学习、安全活动、事故应急演练，掌握作业所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

　　对于以上承诺，本人自觉遵守，如有违反，本人愿承担责任。

　　本保证书自签字日起生效。

　　承诺人（签字）：

　　工种：

　　所属部门：

　　部门负责人（签字）：

　　20xx年xx月xx日

安全保证书8

　　为了确保国庆假期间的人身安全，增强安全防范意识，进行自我监督，有效避免各类不安全事故的发生，我保证在假期自觉做到以下几条：
　　1、遵守交通规则，不在公路上骑车玩耍，不追车、扒车。
　　2、遵从家长的'教导，未经许可，不私自外出或在外留宿。
　　3、注意防火、防溺水、防触电、防食物中毒，不到河边、井边等危险的地方活动。
　　4、不随身携带刀具、火柴等危险工具和物品，不与同学打架。
　　5、不与社会上的不良闲杂人员交往，不参与违法犯纪活动，防止他人引诱和拐骗。
　　6、放假期间，不得私自进入校园，不做损坏公物事。
　　7、加强自我管理和约束，杜绝一切不安全的行为。
　　8、认真完成老师布置的假期作业。

安全保证书9

亲爱的同学们：

　　本次放假时间为：20xx年xx月xx日—xx月xx日。为了度过一个安全、愉快的假期，具体要求如下：

　　1、离校前由治保委员组织大家填写假期去向表；假期结束前要提前买票，按时回校。xx—xx年xx月xx日晚20：00集中在教室考勤；对未请假提前离校、无特殊原因晚回校的同学将给予通报批评；

　　2、留校的同学要遵守宿舍管理制度，安全用电，不吸烟、不赌博、不酗酒，晚上11点前要回到宿舍，不能留宿外校人员；宿舍无人要关水关电，贵重物品自己妥善保管；

　　3、回家的同学要注意交通安全，不乘坐违规车辆，到家后给辅导员报平安信息；注意个人信息、财物安全，不轻易出借手机，不贪图小便宜，不要落入传销陷阱，以免上当受骗；不要在江河、湖泊、海滩、水库等处游泳，防止意外事故的`发生；

　　4、 xx放假期间学院保卫处照常值班，如遇突发事件，应及时报告保卫处xx—xxx—xx或辅导员。

　　祝同学们假期快乐！

　　辅导员xx—xx、xx、xx

　　我已经阅读了以上文字，并同意辅导员的建议。

　　签名：xxx

　　治保委员签字：xxx

　　时间：20xx年xx月xx日

安全保证书10

第一小学：

　　我的孩子XXX，性别X，今年XX岁，在年级班就读，因为孩子的（哥哥姐姐）现在在一小就读，我们监护人工作繁忙也不便及时接送孩子。因此，我们监护人决定从即日起让孩子放学后和（哥哥，姐姐）一起回家，孩子在校外的'一切安全问题由我们全权负责，一切安全责任皆与老师与学校无关。

　　特立此书为证！

　　本承诺书有效期从年年月日。

　　班主任：XX

　　承诺人:XX

　　XX年XX月XX日

安全保证书11

　　上帝是公平的也是吝啬的，他只赐予每个人一次生命，所以我们必须珍惜。生活中交通安全与我们的关系是非常密切的，它就像我们的朋友。日日夜夜都守在我们的身边，教育我们，劝戒我们。

　　生命是宝贵的，人的一生就只有一次生命，我们应该爱惜生命。注意交通安全也是爱惜生命的一部分。现在因为交通事故而死于非命的人太多了，难道他们不是死的太冤枉了吗?现在城市交通繁忙了，像这种悲惨的交通事故在国内多如繁星因为我国交通事故死伤率居世界第一。所以，无论交警在不在场，我们都要自觉的遵守交通法规。例如：过马路要看清信号灯，红灯停、绿灯行，要走人行横道，不得翻越交通护栏;未满12岁的儿童不得在马路上骑自行车;不能在马路上三五成群地玩耍和嬉戏……我们小学生不仅自己要遵守交通法规，而且发现有人违反了，应及时地批评、劝阻。

　　让我们把“交通安全”这四个字在心里永远扎下根，让全世界人民都自觉遵守交通规则，让交通事故永远在我们生活中消失，让我们的明天充满鲜花，充满阳光。那么,交通安全便是你最好最好的`朋友，它将永远保护着你，带给你幸福。让我们争做文明守法的好少年吧!

　　我们是社会未来的接班人，我们能否健康成长，关系到民族的兴衰和社会的进步。为了我们的明天,为了国家的明天,我与班主任老师签订交通安全保证书：

　　1、认真学习道路交通安全法律法规和安全常识，强化自身交通法制观念，积极参加学校组织的交通安全教育活动。

　　2、自觉遵守交通法律法规，骑车时靠右行，不并行，不撒把，不飙车，按学校规定的路线或最安全的路线上下学，放学后按时回家。

　　3、不乘坐农用车、报废车、拖拉机和无牌无证无运营手续的车辆，拒绝乘坐超载车辆。对运载学生的可疑车辆及时向班主任及学校领导汇报或向有关部门进行举报。

　　4、将在学校学到的交通安全法律法规知识传达给家长，请他们对自己在遵守交通安全方面的行为进行监督与教育。

　　以上各项我保证做到，请老师予以监督。

　　签名：____________

　　日期：_______年_______月_______日

安全保证书12

　　为了确保学生安全，明确学生安全管理职责，使学校与家长通力协作，各负其责，特制定本协议保证书：

　　1、学校进行经常性安全教育，强化学生安全意识。

　　2、家长督促子女严格遵守学校《学生安全管理规定》，协助学校抓好子女在校正常学习时间内的安全教育工作。负责子女在校正常学习时间以外的安全管理工作。

　　3、家长负责子女上学、放学途中的安全管理工作。

　　4、子女有突发性疾病或其他隐疾的'，家长应告知班主任。

　　5、因子女过错在校致他人伤或亡的，家长应履行监护人职责，负责医疗赔偿及营养费。

　　6、学生应在家长监督下在家中午休，按规定时间到校。

　　7、在自愿原则下家长应每学年主动为子女办理学生安全保险手续，切不可因小失大，后悔莫及。

　　本协议保证书保留到学生毕业止。凡家长、学生未履行以上各项，贵子女发生安全事故。根据教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》，概由家长负全部责任。

　　家长签字：____________

　　学校签字：____________

　　日期：__________年_____月_____日

安全保证书13

　　为贯彻“安全第一、预防为主”的方针，根据《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规和规章的要求，建立健全安全生产责任制，全面落实建设活动各方主体的安全责任，严格责任追究，从而确保工程项目施工的顺利进行，保障现场作业人员的人身健康与安全，我们保证做到：

　　一、确保下列人员到位，并各自承担本项目施工中的相关安全责任。

　　1、建设单位现场代表：______联系电话：________________

　　2、项目负责人：______证号：__________联系电话：__________________

　　3、总监理工程师：______证号：____________联系电话：__________________

　　二、建设单位要向施工单位提供施工现场景毗邻区域内的各类地下管线资料，施工单位应当采取安全防护措施予以防护。

　　三、建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规、规章和强制性标准规定的要求，不压缩合同约定的工期。

　　四、建设单位在编制工程概算时，要确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。

　　五、施工单位的项目负责人对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告安全生产事故。

　　六、施工单位要按规定在项目上设立安全管理机构，配备专职安全生产管理人员，并切实履行其项目施工中的安全监督管理职责，记好现场“安全日记”。

　　七、施工单位要把列入建设工程概算的安全作业环境及安全施工措施所需费用，用于施工安全防护用具及设施的采购和更新、安全施工措施的落实、安全生产条件的改善，不得挪作他用。

　　八、施工现场安全由施工单位负责。实行施工总承包的由总承包单位负责。分包单位向总承包单位负责，服从总承包单位对施工现场的安全管理。

　　九、施工单位做好职工“三级教育”和岗前培训，做到先教育后上岗;特种作业人员必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业。

　　十、施工单位要在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对模板工程、起重吊装工程和脚手架工程等专业性强、危险性较大的分部分项工程要编制专项施工方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场距督。重大施工危险的分部分项工程必须组织专家组论证审查。

　　十一、施工单位负责项目管理的技术人员要对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员、作出详细说明，并由双方签字确认。

　　十二、施工单位要在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、桥梁口、隧道口、基坑边沿、爆破物及有害危险气体和流体存放处等危险部位，设置明显的安全警示标志。安全警示标志必须符合国家标准。

　　施工单位要根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的.变化，在施工现场采取相应的安全施工措施。施工现场暂时停止施工的，施工单位要做好现场防护。

　　十三、施工单位要将施工现场的办公、生活区及作业区分开设置，并保持安全距离;办公、生活区的选址要符合安全性要求。职工的膳食、饮水、休息场所等要符合卫生标准。不在尚未竣工的建筑物内设置员工集体宿舍。

　　施工现场临时搭建的建筑物应当符合安全使用要求。施工现场使用的装配式活动房屋应当具有产品合格证。

　　十四、施工单位要遵守有关环境保护法律、法规的规定，在施工现场采取措施，围栏作业，门前三包，防止或减少粉尘、废气、废水、固体废物、噪声、振动和施工照明对人体和环境的危害和污染。

　　十五、施工单位要在施工现场卡立消防安全责任制度，确定消防安全责任人，制定用火、用电、使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规程，设置消防通道、消防水源，配备消防设施和灭火器材，并在施工现场入口处设置明显标志。

　　十六、施工单位采购、租赁的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件，应当具有生产(制造)许可证、产品合格证，并在进入施工现场前进行查验。

　　施工现场的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件必须由专人管理，定期进行检查、维修和保养，建立相应的资料档案，并按照国家有关规定及时报废。

　　十七、施工单位在安装塔式起重机械前应先备案后安装，自验合格后委托具有相应资质的检验检测机构进行验收，验收合格挂牌后方可使用。使用承租的机械设备和施工机具及配件由施工总承包单位、分包单位、出租单位和安装单位共同进行验收。验收合格后方可使用。

　　十八、施工单位要为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险。意外伤害保险费由施工单位支付。实行施工总承包的，由总承包单位支付意外伤害保险费。意外伤害保险期限自建设工程开工之日起至竣工验收合格止。

　　十九、监理单位除督促施工单位进行项目部周检、班组日检，并将周检记录报监理单位备案外，还应按要求会同建设单位对施工过程中的不同施工阶段(开工前、基础平、主体封顶、装饰)的安全生产状况进行综合安全评价，并将评价结果记录在案。

　　二十、工程监理单位和监理工程师要按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。

　　在项目施工过程中，监理单位要加强对施工现场的巡查和检查，督促施工单位严格按照经审核批准的符合工程建设强制性标准的施工组织设计和专项施工方案中的安全技术措施实施。发现存在安全事故隐患要及时要求施工单位整改，情况严重的要立即要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位，施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位要及时向有关主管部门报告。认真执行安全生产监理工作报告制度，每月30日前填写施工安全监理报告。

　　二十一、对安全生产监督机构在不影响工程正常施工活动的安全监督检查，我们要予以配合支持。

　　二十二、本工程项目施工过程中，我们将严格执行《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)，保证合格。并力争创市级、省径文明工地。

　　二十三、本保证书一式四份，一份交安监站备案，一份留施工现场项目部，一份留建设单位，一份留监理单位。

　　卡设单位(盖章)现场代表签字：

　　________年____月____日

　　施工单位(盖章)项目负责人签字：______

　　________年____月____日

　　距理单位(盖章)总监理工程师签字：______

　　________年____月____日