卫生所门诊登记及留观病历管理制度

卫生所门诊登记及留观病历管理制度

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　　一、凡是门诊患者都要做门诊病人登记，输液患者必须设立留观患者病历，记录内容应当真实、准确，对每位患者均应逐一记录书写。

　　二、门诊登记及留观病历书写采用蓝、黑笔水（同一记录应尽量保持同一颜色），使用中文和医学术语；就诊应有完整日期，日期采用公历并按年、月、日顺序书写，必要时应注明时刻，时刻的书写方式采用24小时制式，数字一律用阿拉伯数字书写。

　　三、书写应当真实、完整、及时，字迹清晰，表达准确，出现错字时应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　四、诊疗记录应当在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能书写可以抢救结果后6小时内据实补记。诊疗记录由接诊医生书写，并签全名。

　　五、诊疗记录应当按照规定的格式、内容和项目书写。一般项目至少包括患者姓名、性别、年龄、住址（工作单位）、年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

　　六、留观病历内容应包括主诉、现病史、体征、实验室检查、临床诊断、治疗处理意见等，各种症状体征和诊断要用医学术语，提及的既往病名应加引号，临床诊断应写疾病全称，有多个临床诊断时，“临床诊断”如写主要诊断。诊断不明确时写主要症状加待查。属法定传染病应注明疫情报告情况。

　　七、诊疗记录应按照规定妥善保存，不得伪造、涂改、隐匿、销毁或者抢夺。应患者的要求，应当提供其复印或者复制病历资料，发生医疗纠纷时应主动提供其整个诊疗过程的完整资料。

　　八、留观病历保存期不得少于3年。

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