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交通事故和解协议

时间:2024-06-16 15:33:47 合同范本 我要投稿

交通事故和解协议

  在日常生活和工作中,用到协议的地方越来越多,签订协议是提高经济效益的手段。那么你真正懂得怎么写好协议吗?下面是小编帮大家整理的交通事故和解协议,仅供参考,希望能够帮助到大家。

交通事故和解协议

交通事故和解协议1

  甲方:______xxx号:____________车牌号:____________

  乙方:______xxx号:____________车牌号:____________

  甲、乙双方于20xx年____月____日7点45分在________桥西南角发生了交通刮蹭事故,双方车辆均有轻微划痕,甲、乙车辆中无人受伤。

  经保险公司定损处理甲方车定损金额为710元,考虑到甲方是出租车司机,属于营运车辆,乙方主动承担甲方车辆由于修车所造成的损失车份钱。经甲乙双方协商同意赔偿1300元含定损的710元。甲方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务。

  此协议的调解过程符合国家法律,是双方经平等协商、互谅互让的,双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

  甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的'修车费用票据、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性,由此造成的乙方向保险公司索赔失败,甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时,甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

  此协议一式两份,经甲乙双方签字后生效。双方在协议中的承诺不能违背,如有违背,则违约方须向守约方支付违约金人民币10000元。

  甲方:________

  乙方:________

  日期:20xx年____月____日

交通事故和解协议2

  赔偿人:汪xx,男,26岁,汉族,车主,现住xx乡xx村,身份证号码:xxx

  被赔偿人:xxxx,男,56岁,汉族,农民,现住xx市xx县xx村,身份证号码:xxx

  20xx年xx月xx日,汪xx在公路上骑摩托车正常行驶的过程中,xxx由于骑着自行车看牛导致岔道,和汪xx驾驶的摩托车相撞,致使xx受伤。xx被撞伤后立即被汪xx送到xxx医院住院治疗,经检查,是大腿骨处骨折受伤,住院xxx天后于xx年xxx月xx日好转出院。

  经双方进行友好协商,达成一致,自愿达成以下赔偿交通事故协议条款:

  一、由汪xx赔偿xxx各项医疗费(不包含前期住院已经支付给xx的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额2238.30—已经支付的'医疗费6000元)=现在还需给付的金额0769.5元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,xx不得再追究汪xx的任何责任,放弃对赔偿人的诉权;

  三、双方再无其他争议。

  四、本交通事故协议书范文一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。

  赔偿人:(签名)________

  时间:________

  被赔偿人:(签名)_______

  时间:_________

交通事故和解协议3

  赔偿人:______,男,26岁,汉族,车主,现住______乡______村,身份证号码:_________

  被赔偿人:______,男,56岁,汉族,农民,现住______市_______县______村,身份证号码:_________

  _____年______月______日,汪______ 在公路上骑摩托车正常行驶的过程中,_________由于骑着自行车看牛导致岔道,和汪______ 驾驶的摩托车相撞,致使______受伤。______被撞伤后立即被汪辉送到_________医院住院治疗,经检查,是大腿骨处骨折受伤,住院_________天后于_____年_________月______日好转出院。

  经双方进行友好协商,达成一致,自愿达成以下赔偿协议:

  一、由汪______ 赔偿_________各项医疗费(不包含前期住院已经支付给______的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额22138.30-已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的金额10769.15元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,______不得再追究汪______ 的`任何责任,放弃对赔偿人的诉权;

  三、双方再无其他争议。

  四、本协议一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。

  赔偿人:_______(签名)被赔偿人:_______(签名)

  _____年_______月_______日_____年_______月_______日

交通事故和解协议4

  甲方:____________________身份证号:____________________

  乙方:____________________身份证号:____________________

  事故原因:

  _____年____月_____日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障导致乙方身体受损,甲方当即把乙方送往医院观察治疗,20__年7月12日乙方经治疗观察无大碍出院,甲乙双方经协商,自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

  一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性赔偿给乙方赔偿金16600元(大写:壹万陆仟伍佰元),包括先前已经支付的医疗费用24446。90元(大写:贰万肆仟肆佰肆拾陆点玖零元)人民币。

  二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向医院报销失效的',乙方应双倍退还甲方不实部分。在甲方向医院报销医疗费用时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

  三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,非合同法所指明的一方所制定的格式样本,本协议自双方签字按手印后立即成立生效,双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同,受法律保护,是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书,双方在协议中的承诺不能违背,如有违背,则违约方须向守约方支付违约金。

  四、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,两份均是协议正本,具有同等法律效力。

  甲方签字(手印):____________________身份证号:____________________

  乙方签字(手印):____________________身份证号:____________________

  ______年_月__日

交通事故和解协议5

  甲方:林______ ______

  身份证号:______

  住址:______

  乙方:A______

  身份证号:______

  住址:______

  事故经过:

  ______ 年______ 月______ 日______ 时,林______ 驾驶摩托车(牌号为),沿______ ______ 路由______ 地向______ 地行驶,至______ ______ 处时,由于下雨造成道路湿滑,林______ 为避开行人A______ ,但刹车不及,因此将A______ 刮倒。林______ 立即将A______ 送至______ ______ 医院进行检查、救治,经______ ______ 医院详细检查,确诊A______ 并无大碍,只是(以医院的检查报告为准对伤情进行一个描述)。经过医院对A______ 进行了一系列必要的处理后,A______ 决定出院。

  现林______ 、A______ 双方经过充分协商,自愿达成如下和解协议:

  1、林______ 除支付A______ ______ 年______ 月______ 日至______ 年______ 月______ 日的医疗费外(以医院出具的收费单据为准),另行赔付A______ 人民币______ 元(大写)。

  2、本协议签订当日林______ 需一次性将元的`赔偿款全部支付给A______ 。

  3、本协议签订后,林______ 与A______ 之间再无其他任何纠纷,A______ 及其代理人不得就本次事故所导致的损害向林______ 主张任何权利。

  4、本协议签订当日乙方需向甲方提供如下材料原件:

  (1)门诊病例一份;住院、出院记录一份。

  (2)医疗费收据(共计张,金额为元)。

  本协议一式两份甲、乙双方各执一份,由双方各保留一份。

  本协议自签订之日起生效,具有同等法律效力。

  甲方:______

  乙方:______

  ______ ______ 年______ ______ 月______ ______ 日______ ______ 年______ ______ 月______ ______ 日

交通事故和解协议6

  甲方:_______________,男(女),岁,住:_______________

  乙方:_______________,男(女),岁,住:_______________

  交通事故基本事实及双方责任:_______________(责任内容)

  经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共人民币

  第一项的.损失赔偿包括车辆损失赔偿。

  三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的元。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

  五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

  六、本协议一式二份双方各存一份。

  甲方:_______________

  乙方:______________

  _______年______月______日

交通事故和解协议7

  甲方:

  乙方:

  20年xx月xx日x时左右,甲方驾驶摩托车在xxxx与xxxx路段与乙方发生刮碰,事后,甲方及时送乙方去医院进行了ct,x光机及b超检查,经诊断为软组织损伤,没有造成器官损伤及其他身体伤害。甲乙双方经平等协商,就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

  甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计xxxx元人民币(大写:xx)(不包括已经支付的医药费,交通费等xx元)。

  损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。

  本协议签定时,甲方支付乙方xxxx元。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的`医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性。并出具收条。

  本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

  本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

  本协议自双方当事人签字后生效。

  本协议一式四份,每份共两页,甲乙双方各执一份,双方委托人各一份。四份均是协议正本,具有同等法律效力。

  甲方签字(手印):

  乙方签字(手印):

  签约时间:20xx年xx月xx日

交通事故和解协议8

  甲 方: xxxxxxxxx号:

  甲方委托代理人: xxxxxxxxx号:

  乙 方 : xxxxxxxxx号:

  乙方委托代理人: xxxxxxxxx号:

  20xx年 5月 25日5时左右,甲方驾驶摩托车在哈拉木头与张家营子路段与乙方发生刮碰,事后,甲方及时送乙方去医院进行了CT,X光机及B超检查,经诊断为软组织损伤,没有造成器官损伤及其他身体伤害。甲乙双方经平等协商,就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

  一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计 3000 元人民币大写:叁仟圆整不包括已经支付的'医药费,交通费等_____元。

  二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。

  三、本协议签定时,甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性。并出具收条。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

  五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

  六、本协议自双方当事人签字后生效。

  七、本协议一式四份,每份共两页,甲乙双方各执一份,双方委托人各一份。四份均是协议正本,具有同等法律效力。

  甲方签字手印: 乙方签字手印:

  甲方委托代理人: 乙方委托代理人:

  签约时间:20xx年5月27日

交通事故和解协议9

  交通事故和解协议书甲方: ,性别,民族,身份证号码 ,联系电话:乙方: ,性别,民族 ,身份证号码 ,联系电话:年月日点分,甲方乙方在 路发生交通事故,甲方驾驶的 车在转弯行驶时将乙方驾驶的车撞倒,致使乙方人身受损。在交警和保险公司出面处理后,甲方送乙方到 医院住院治疗,甲方积极配合交警部门的处理工作,全力承担乙方的'住院检查治疗费用、伙食费、聘请护工费用等。现乙方在医院治疗后身体恢复,在医生许可下自愿出院。

  甲、乙双方经充分协商,自愿达成如下协议:

  一、甲方扣除前期支付的部分医疗费用(计: 元人民币)外,另行赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、伤残赔偿金、精神伤害抚慰金、交通费等合计 元人民币。乙方不支付任何费用。

  二、甲方与保险公司进行理赔期间,乙方积极配合甲方出具相关证明。

  三、甲、乙方已经解决了全部的事故责任, 乙方今后不再因此事追究甲方的任何责任。

  四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方:乙方:年月日

交通事故和解协议10

  甲方:_____ (肇事者),委托代理人:_____

  乙方:_____ (受害方),委托代理人:_____

  _____年_____月_____日_____时左右,甲方驾驶_____号_____车,在_________________________ 处发生道路交通事故,导致_____不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商,本着平等、自愿、公平的原则,达成如下协议:

  一、甲方一次甲赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计甲甲(大写):_____圆整(_____元整)。

  二、死者_____ 的尸体由其家属自行安葬。

  三、上述款项支付给乙方所有近亲属后,由乙方所有近亲属内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

  四、乙方收到上述款项后,向甲方出具收据,并保甲放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后,本次事故为一次甲全部处理终结,甲乙双方永不纠缠。

  五、根据甲方的真诚表示,乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致,主观恶意小,社会危害轻,按照构建甲社会的原则,本着治病救人的.精神,乙方对甲方的行为给予谅解,不再追究甲方的一切责任,并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

  六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意,决不反悔。

  七、本协议一式 份,甲乙双方各执一份,经甲乙双方签字和按指印后生效。

  甲方:_____ 乙方:_____ 见证方:_____

  签约日期:_____年_____月_____日

交通事故和解协议11

  甲 方:____________

  乙方:____________

  20 年 月 日,甲方________ 驾驶________ 牌号二轮摩托车行驶至梅____________ 路段红绿灯处与乙方________驾驶的____________牌号的两轮摩托车发生剐蹭,造成乙方____不同程度受伤,事故发生后甲方立即报警,报警后____县公安局交通警察大队出警对现场做了笔录未作出《交通事故认定书》。后甲方将乙方送至________人民医院进行治疗。

  经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、 甲方__________自愿在本协议签订之日起3日内赔偿给乙方____各项损失共计_______元人民币,大写:____________圆整。

  二、 本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方将上述赔偿费支付给乙方后,乙方不得以任何理由再向甲方主张任何权利。

  三、甲方向乙方支付的上述赔偿费用是对乙方三人的赔偿费用,甲方向乙方支付上述赔偿费用后,乙方之间的'分配与甲方无关。

  四、 如____县公安局交通警察大队在本协议签订后对上述事故作出《交通事故认定书》,甲乙双方均不得以《交通事故认定书》所认定的责任比例为由向另乙方主张任何权利。

  五、 本协议自双方签字之日起生效,本协议一式4份,甲乙双方各执一份,具体有同等效力。

  甲方:___________

  乙方:____

  20 年 月 日

交通事故和解协议12

  甲方:_______,_______,_______岁,_______村人。

  乙方:_______,_______,_______岁,_______学校,学员(原籍_______村)。

  交通事故基本事实及双方责任:

  _______年_______月_______日_______时_______分,甲方驾驶_______与乙方驾驶的_______在_______路段发生相撞导致交通事故,造成乙方受伤,_______损害。经_______第_______号《交通事故认定书》认定:双方负同等责任。

  经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计_______元人民币(包括已经支付的_______元)。

  二、第一项的'损失赔偿包括车辆损失赔偿。

  三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的_______元。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

  五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

  六、本协议一式二份双方各存一份。

  协议人:甲方:_______乙方:_______

  _______年_______月_______日

交通事故和解协议13

  甲方:

  代理人:

  乙方:

  事故经过:

  20xx年xx月xx日6时,李少飞驾驶悬挂“粤O88888”号牌的蓝鸟轿车经南梧高速公路进入贵港市环城路往桂平方向(东)行驶,在贵港市 304省道209km+700m处,因李少飞未保持安全车速且发现情况后采取措施不当,致使所驾驶的车辆碰撞到同向在前行驶由张华安驾驶的桂O12345 号二轮摩托车尾部左后侧,造成张华安当成死亡的交通事故。该起事故经交警部门认定李少飞负事故全部责任。

  现甲、乙双方经过充分协商,甲方委托林晓雨作为代理人,乙方共同委托黄信明作为代理人,达成如下和解协议:

  1、甲方在本协议签订当日一次性赔偿乙方各项经济损失315000元整(大写叁拾壹万伍仟元),由甲方转账至乙方指定账户(开户行:中国农业银行贵港分行,户名:张华达,账号:XXXXXXXXXXXX)。

  2、本协议签订并全面履行之后,乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失,甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

  3、乙方在收到上述款项后,出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的`伤害,乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

  4、违约责任:本协议签订之后,双方必须按协议履行,如违约,违约方须向守约方支付违约金100000元(大写壹拾万元)。

  5、本协议一式叁份,甲、乙双方各执一份,人民法院存档一份,具有同等法律效力。

  甲方: 乙方:

  年 月 日 年 月 日

  甲方:姓名_____ 性别____ 民族_____ 身份证号码__________ 驾驶证档案编号__________ 车号___________ 住址_____________ 电话______________ 交通方式____________ 保险公司名称和保险凭证号________________________________________

  乙方:姓名_____ 性别____ 民族_____ 身份证号码__________ 驾驶证档案编号__________ 车号___________ 住址_____________ 电话______________ 交通方式____________ 保险公司名称和保险凭证号________________________________________

  事故事实

  甲方由____向_____行驶,乙方由_____向____行驶。因_______造成_________________。经过交警队认定甲方_______责任,乙方 ___________责任。

  依照现行法律及司法解释的相关规定,双方本着互谅互让、平等协商的原则,达成如下和解方案:

  一、乙方选择按照下列第_____种方式向甲方支付事故赔偿款:

  1.乙方于本协议签订之日起_____日内一次性向甲方支付事故赔偿款合计__________元;

  2.乙方分_____次向甲方支付事故赔偿款合计人民币______元,具体还款周期和数额为:______________________________________________________________________________。

  二、乙方按照上述方案支付赔偿款后,甲方出具书面承诺,保证不再就该部分提起诉讼。

  三、乙方如果未依照本协议履行付款义务,须按同期贷款利率向甲方支付逾期付款利息;甲方保留通过诉讼方式获得交通事故损害赔偿司法救济的权利,并由乙方承担甲方为追回赔偿款所支付的合理律师费用。

  四、乙方如欲变更还款日期需提前与甲方沟通并签订书面变更还款日期协议。

  五、其他未尽事宜,双方应本着互谅互让的原则平等协商,签订书面补充协议。补充协议与本和解协议有同等效力。

  六、在本协议履行过程中,双方有任何争议无法经过协商解决的,任一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

  七、本协议自签订之日生效。

  甲方(签章): 乙方(签章):

  签订时间:_______年____月____日

交通事故和解协议14

  甲方:______________

  乙方:______________

  事故经过:

  ______年______月______日______时______分,甲方驾驶车牌号为______号由____向_____行驶,乙方驾驶车牌号为______号由_____向____行驶。因_______造成_________________。经过交警队认定甲方_______责任,乙方 ___________责任。

  依照现行法律及司法解释的相关规定,甲乙双方本着互谅互让、平等协商的原则,达成如下和解方案:

  一、甲方扣除前期支付的部分医药费用另行赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、义牙更换费、鉴定费等各项费用合计人民币______元整。

  二、本协议签订当日甲方需一次性将______万元的赔偿款全部支付给乙。

  三、甲方按照上述方案支付赔偿款后,乙方出具书面承诺,保证不再就该部分提起诉讼。

  四、本协议签订之后甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方不得就本次交通事故所导致的损害向甲方主张任何权利。

  五、甲方如果未依照本协议履行付款义务,须按同期贷款利率向乙方支付逾期付款利息;乙方保留通过诉讼方式获得交通事故损害赔偿司法救济的权利,并由甲方承担乙方为追回赔偿款所支付的合理律师费用。

  六、甲方如欲变更还款日期需提前与乙方沟通并签订书面变更还款日期协议。

  七、其他未尽事宜,双方应本着互谅互让的.原则平等协商,签订书面补充协议。补充协议与本和解协议有同等效力。

  八、在本协议履行过程中,双方有任何争议无法经过协商解决的,任一方均可向有管辖权的人民提起诉讼。

  风险告知:关于争议解决方式的约定,可以选择到有管辖权法院诉讼或者选择仲裁,二者的本质区别是若约定仲裁解决仲裁一裁终局,约定向法院提起诉讼两审终审。

  九、本协议签订当日乙方向甲方提供如下材料原件:

  (1)______:门诊病例一份;证明一份;出院记录三份。

  (2)医疗费收据、鉴定费发票共计____张,金额为________元。

  十、本协议一式四份甲、乙双方各执一份交警部门和律师事务所各存档一份,具有同等法律效力。

  甲方:____________ 乙方:____________

  ____年____月____日 ____年____月____日

  签约地点:________ 签约地点:________

交通事故和解协议15

  甲方: 身份证号:

  乙方: 身份证号:

  法定监护人(父亲): 身份证号:

  法定监护人(母亲): 身份证号:

  甲乙双方于 年 月 日在 发生交通事故,由 交警队出具事故认定书,认定甲方承担事故主要责任。经双方友好协商,甲乙双方就本次事故在交警队调解下,就本次事故赔偿事宜达成如下协议:

  一、 甲方一次性赔偿乙方人民币 元(大写: ),包括但不限于下列费用:医疗费、误工费、残疾赔偿金、营养费、护理费、住院伙食补助费、医疗康复用品费、伤残鉴定费、交通费、物品损失,后续医疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用;

  二、 乙方及监护人收取上述费用后,本协议乙方人身损害赔偿事宜即处理终结,乙方不再向甲方主张任何权利;

  三、 本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,交警队备案一份,双方签字并按手印后生效。

  附件:乙方出生证明

  甲方(签字、手印): 乙方监护人(父亲):

  日 期: 年 月 日

  日 期: 年 月 日 乙方监护人(母亲):

  日 期: 年 月 日

  交警队(签章):

  日 期: 年 月 日

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