赔偿申请书
当下市场经济活跃，交易频繁，我们都会用到申请书，通过申请书，我们可以提出自己的请求。相信许多人会觉得申请书很难写吧，下面是小编收集整理的赔偿申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
赔偿申请书1
请求人：吴** 男 35岁***族 现住**开发区**国际公馆
二单元20xx号 手机号：137******
被请求人：***市海**区卫生局 法定代表人：孙** 职务：局长 地址：**市海**区数码大厦 请求事项：1、请求被请求人行政赔偿请求人16.44万元。 事实与理由：20xx年8月14日，请求人投资与海拉尔铁鑫房地产开发公司签订了合同，租用原蒙医医院门诊部的旧址拟建立海拉尔奇峰综合门诊部。然后，一方面装修房间，一方面将可行性报告以及医护人员资格证书等相关材料上报给了被请求人。其中包括：一、请求人根据《卫生机构管理条例》中有关综合门诊部面积不得低于300平方米的规定，拟建立的海拉尔奇峰综合门诊部的面积达到了450平方米。二、请求人根据《卫生机构管理条例》中有关综合门诊部的卫生人员配置规定，拟建立的海拉尔奇峰综合门诊部已有副主任医师1名、主治医师5名、执业药剂师1名、主管护师及护士5名。 请求人认为：拟建立的海拉尔奇峰综合门诊部完全符合法定条件及执业资质并申请卫生行政机关颁发《医疗机构执业许可证》。 此间，呼伦贝尔市蒙医医院却以请求人拟建立的海拉尔奇峰综合门诊部“欺侮蒙古人”与蒙医医院“相距太近”为由，向呼伦贝尔市卫生局副局长相林扎布“打小报告”。相林扎布副局长遂行政干预。在未经市卫生局领导集体研究并决定特别是未经主要领导同意的情
况下，相林扎布超越职权且违反规定并以权代法，擅自打电话告诫海拉尔区卫生局：“不能给海拉尔奇峰综合门诊部发证！”致使海拉尔区卫生局至今尚未颁发给请求人《医疗机构执业许可证》。
根据《行政许可法》第37条之规定：“行政机关对行政许可申请进行审查后，除当场作出行政许可的`外，应当在法定期限内按照规定程序作出行政许可决定。”又根据《行政许可法》第38条之规定：“请求人的申请符合法定条件、标准的，行政机关应当依法作出准予行政许可的书面决定。”再根据《行政许可法》第42条之规定：“除当场作出行政许可的外，行政机关应当自受理行政许可申请之日起二十日内作出行政许可决定。二十日内不能作出行政许可决定的，经本行政机关负责人批准，可以延长十日，并应当将延长期限的理由告知请求人。”因此，被请求人最长30日内就应该作出行政许可决定。
可是，请求人提出申请已达150日之久，却因被请求人行政不作为以及超越职权、滥用职权、违反法定程序所作出的“答复”而遭受了财产权的损害，直接经济损失达16.44万元（其中租房费用13万元、招聘医护人员工资费用2万元、供热等费用1.44万元）。根据《国家赔偿法》第36条（八）款之规定：“对财产权造成其他损害的，按照直接损失给予赔偿。” 此致 呼伦贝尔市海拉尔区卫生局
请求人：
20xx年11月 7 日
赔偿申请书2
甲方：
乙方：
乙方 年 月 日到甲方工作，乙方与 年 月 日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现因治疗期终止，避免甲乙双方在此期间相互损失，故申请一次性谈断工伤赔偿。 本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及广东省的`有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：
第一、 双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明；
第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币 元;于 年 月 日给付；
第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜；
第四、本协议生效后，双方解除劳动关系，甲方须按协议要求支付给乙方赔偿金；
第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究其它赔偿差额权利；
第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利；
第八、本协议一式两份，双方各持一份；
第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
年 月 日
赔偿申请书3
申请人：________，女，汉族，________年____月____日生，住________。
代理人：________事务所律师
被申请人：________，男，________车辆所有人，住________号。
请求事项
请求对车牌号为________的车辆依法采取财产保全措施，予以查封、扣押。保全额为70000元（大写柒万元整）。
事实和理由
________年____月____日，书生驾驶被申请人所有的________机动车行至________路口处时与申请人发生交通事故，申请人受伤住院治疗，因发生交通事故造成的`损失申请人需依法索赔，为防止被申请人逃避债务，保障申请人的权利在判决后得到实现，现根据民事诉讼法相关规定，申请人特向贵院提出申请，请立即查封被申请人上列财产。
望贵院批准。
此致
敬礼！
_________人民法院
申请人：xx
20xx年xx月xx日
赔偿申请书4
申请人：_________________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日，住_____________。被申请人：_____________公司。法定代表人：______________委托代理人：_________________
请求事项：
依法认定申请人_________________的受伤为工伤。
事实及理由：
公司于_______________年__________月__________日聘请申请人_____________到该公司从事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中，因_________________导致___________________，造成申请人_________受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致________________劳动和社会保障局
申请人：_______
_____年_____月____日
赔偿申请书5
申请人：____________，性别______，地址被申请机关：_______________市司法局，地址__________________。
申请事项：申请人不服__________市__________区人民法院行政裁定书(________)_______初字第_______号、__________省__________市_______人民法院(_______)_______终字第_______号行政裁定，特申请__________市检察院依法监督，提出抗诉。
事实与理由：
申请人向__________市司法局投诉律师__________违法违纪行为，在接受委托后，不认真履行职责，损害我的合法权益。要求__________市司法局调查处理__________，并依法赔偿损失。
__________市司法局接收投诉材料后，没有根据《律师和律师事务所违法行为处罚办法》、《司法行政机关行政处罚程序规定》履行法定职责。_______年_______月_______日，申请人在__________市__________区人民法院提起行政诉讼，诉请被告依法履行法定职责，作出处罚__________的决定。
本案通过立案审查程序，依法组成合议庭，于同年_______月_______公开开庭进行了审理。
根据《刑法》第三百零七条：以捏造的事实提起民事诉讼，妨害司法秩序或者严重侵害他人合法权益的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;情节严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。犯本罪的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;情节严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。单位犯前款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的.主管人员和其他直接责任人员，依照前款的规定处罚。有第一款行为，非法占有他人财产或者逃避合法债务，又构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪从重处罚。司法工作人员利用职权，与他人共同实施前三款行为的，从重处罚;同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪从重处罚。
此致
敬礼
申请人：____________(签字或者盖章)
_____年_____月_____日
赔偿申请书6
申请人（受害人）：xxx，20xx年x月出生，x省x市人，住x省xxxxx市xxxxx县xxxxx镇x村，联系电话：xx 。
赔偿请求
（一）请求赔偿因错而造成申请人被剥夺人身自由的损失6万元；
（二）请求赔偿因没收财产而导致申请人财产的损失1XX元。
事实和理由
申请人被判决入狱前系x省x县一出租车司机。XX年底，x县公安局破一起出租车抢劫案，因怀疑申请人涉嫌抢劫人员提供线索并参与动后分赃，而将申请人拘传讯问。开始申请人一直据理辩解，办案人员见申请人不承认便进行刑讯逼供，对申请人进行体罚和变相连续讯问，不让睡觉也不让喝水吃饭，其残酷程度超出正常人的.生理需要和心理承受极限。因申请人并非铜头铁身，受不了上述非人待遇，怕僵持下去有生命危险，便违心承认了上述抢劫活动。后x县人民检察院提起公诉，x县人民法院依此判处申请人有其徒刑3年，并处没收财产1万元。申请人不服提出上诉，被x省x市人民法院判决驳回。
在服刑期间，申请人不服，委托律师向省人民检察院提出申诉。省人民检察院于XX年2月申请人获释，两年已经过去。在此期间申请人为维护法律的权威和申请人的合法权利，故根据第十五条、第十六条之规定，特向法院提出以上赔偿要求，请依法予以解决。
此致
x省x市人民法院
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
赔偿申请书7
申请人：尹**，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在**税务所工作，现住五寨县**室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领**去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘**死亡；**受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，**负事故的全部责任。申请人**受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的'伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹**医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致
申请人：尹**
20xx年12月25日
赔偿申请书8
京安居物业有限公司：
我是小区栋单元室业主，因xx问题，分别于xx月xx日;xx月xx日;xx月xx日;xx月xx日;报物业服务中心协调处理，物业也多次协调，相关主体单位一直未能给予明确解决方案，至今问题仍未得到妥善解决，为了不影响小区物业工作的正常开展，履行一个业主应尽的缴费义务，本户申请年月日至年月日的物业费暂时按照本小区物业费的的.标准缴纳，其余的物业费由相关责任主体承担，委托物业公司追讨!
同时，本人郑重承诺，不会泄露、透露物业给予优惠折扣的信息给小区内的其他业主，否则所有费用均按照实际收取。
特此情况进行说明，望南京安居公司领导就此事予以详查。
业主本人签名：xx
申请日期:xx
赔偿申请书9
申请人：_________________，男、汉族、干部，_________________年_________________月_________________日出生，在_________________工作，现住_________________。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的`照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共_________________元。
事实和理由：
在__________年_________________月_________________日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费_________________元;陪侍费_________________元;住院期间生活费、营养费_________________元;交通费_________________元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金_________________元，共合计_________________元。
此致
申请人：_________________
_________年_____月_____日
赔偿申请书10
申请人……[姓名、性别、年龄、工作单位、住所或常住地(法人和其他组织写明名称或字号、地址、法定代表人或主要负责人姓名、职务、电话。工商个体户，写明其字号、业主姓名等)。]
法定代理人(或近亲属)……[姓名、性别(与申请人关系)、年龄、工作单位、住所或常住地。]
委托代理人……(律师只写姓名、工作单位和职务。)
被申请机关：_______________________________________________
申请事项：__________________________________________________
申请事由：___________________________________________________
此致
____________(赔偿义务机关名称)
申请人：__________
____年____月____日
附：1.书证______________份
2.物证______________份
3.证人证言__________份
4.证人姓名：_________
工作单位：_________
住址：_____________
赔偿程序：
一、申请赔偿与受理立案：
1、政策法规处为我局机关行政赔偿案件的受理机构，负责对赔偿请求进行初步审查并决定是否立案。
2、请求赔偿应由请求人填写《行政赔偿申请登记表》。特殊情况不能以书面方式提出的，可以口头方式提出，由受理机关承办人员代为填写并作出笔录，当事人签名。
二、审查：
1、赔偿申请是否属于法律、法规以及规章规定的赔偿范围。
2、有无法律、法规以及规章关于不予赔偿的规定情形。
3、请求人是否符合国家赔偿法第六条规定的条件。
4、是否应由本机关予以赔偿。
5、赔偿请求是否已过时效。
6、请求赔偿的有关材料是否齐全。
三、行政赔偿案件的办理：
1、对已立案的行政赔偿案件，由案件受理机构送有关业务工作部门办理，特殊情况外，也可由案件受理机构直接办理。
2、承办部门应在一个月内对赔偿请求提出予以赔偿或不予赔偿的意见，连同有关材料报送政策法规处审核。
3、政策法规处对承办部门的意见应在十日内进行审核，报本机关分管负责人审核同意后，报本机关主要负责人批准。
4、司法行政机关对符合法定赔偿条件，决定予以赔偿的，制作《行政赔偿决定书》。
5、对不符合法定赔偿条件，决定不予赔偿的，制作《不予行政赔偿决定书》。《行政赔偿决定书》和《不予行政赔偿决定书》由机关主要负责人签署，加盖机关印章，并送达赔偿请求人。
6、对本机关不负有赔偿义务的申请，应通知赔偿请求人向有赔偿义务的的机关提出。赔偿义务人是其他司法行政机关的，也可以根据申请人的请求，收案后移送有赔偿义务的司法行政机关。
四、行政赔偿的执行：
负有赔偿义务的司法行政机关负责赔偿决定的执行。
综上所述，行政赔偿申请书的撰写的`主要要求是要交代好，申请人、申请事由、被申请的机关名称、证人证言等内容。而且行政赔偿的流程分为申请赔偿与受理立案、审查、行政赔偿案件的办理、行政赔偿的执行等，所以行政赔偿申请书是第一步，更多相关知识您可以咨询律图泰州律师。
延伸阅读：
1造成身体伤害的，支付医疗费和因误工减少...
1、造成身体伤害的，应当支付医疗费，以及...
根据我国《国家赔偿法》的规定，原则上侵权...
赔偿申请书11
甲方： 公司
乙方：
性别
年龄
身份证号：
住址：
联系电话 ：
乙方于 年 月 日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的'原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：
一、赔偿金额：甲方已经向乙方支付医疗费 ，护理费，停职留薪，住院伙食补助费，乙方不得主张上述费用。甲方在向乙方一次性支付 元，赔偿项目包括一次性伤残补助金，一次性工伤医疗补助金，一次性伤残就业补助金，津贴等。乙方不得再向甲方主张其他权利。乙方在签订本协议时已将全部款项 元取得。
二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。
乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。
三、违约责任：
因任何情形一方违约，应当向对方支付 元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。
甲方：
乙方：
时间：
时间：
签订地点：
赔偿申请书12
赔偿申请人：______________
电话：______________
被赔偿申请义务机关：_______________区公安局，法定代表人：______________职务局长：______________
地址：______________
赔偿申请事项：
1、请求法院依法责判令被赔偿申请人对申请人排除妨碍、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
2、请求法院依法判令被赔偿申请人限制人身自由________天的损失费________元。
3、请求法院依法判令被赔偿申请人赔偿一次性精神抚慰金________万元。
事实和理由：
一、赔偿申请人于________年________月________日以及________年________月________日向________市________中级人民法院赔偿委员会递交了赔偿申请。至今4个多月未作出赔偿决定。根据《最高人民法院关于刑事赔偿和非刑事司法赔偿案件立案工作的暂行规定》(试行)第十五条;“上级人民法院赔偿委员会对下级人民法院、下级人民法院赔偿委员会的赔偿案件立案工作进行监督和指导”的规定。因此，赔偿申请人再次向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会提起申请。
赔偿申请人于________年________月________日收到________市公安局渝公确复字[________]第________号确认复查决定书，申请人不服，因被申请人在________年________月________日实施刑事拘留申请人时没有传唤证、拘传证、拘留证以及现场勘验笔录，甚至今日还没有释放证明书，经申请人多次索要以上文书，被申请人仍拒绝送达(附证据________年________月________日申请书)，________公安局以涉嫌伪造公文羁押申请人________天纯属故意超越职权、滥用职权、乱抓乱捕玩忽职守的违法行为。
二，(________)________五中法刑终字第________号刑事裁定书【________】案件中认定________等8名人都是证明犯罪分子________伪造公文诈骗钱财的证人。首先，“证人具有不同于当事人的诉讼地位。两者的根本区别在于，当事人参与诉讼总是和一定的诉讼请求或诉讼抗辩联系在一起的，当事人参加诉讼的根本目的在于维护自身的合法权益;而证人在诉讼中则没有自身的诉讼请求或者抗辩，其参加诉讼的根本目的'不在于证明自己的诉讼主张，而是客观地陈述一件事实”。
再次，“证人也具有不同于诉讼代理人或辩护人的诉讼地位。证人参加刑事诉讼不是为当事人提供法律服务，而是客观地陈述其所感知的案件事实，而不管其陈述是有利于还是不利于一方的当事人。强调证人作证是向国家尽义务，而不是向当事人尽义务，具有重大的意义，它可以为我们提供理解很多证人制度的钥匙”：
第一，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人就应当如实提供证言，如果故意作伪证，就意味着他在故意违反法定的义务，应当承担由此而引起的法律责任。为此，各国法律不仅在实体上规定了伪证罪，而且在程序上规定了作证的宣誓或者具结程序。
第二，证人作证既然是向国家尽义务，那么经司法机关合法传唤，证人就应当出庭作证，证人拒不出庭作证就不应仅被视为对当事人的不负责任，而应视为对国家法律的公然对抗。正是从这个角度来理解，强制作证便具有了理论根基。
第三，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人作证的费用就应由国家承担。
第四，证人作证既然是向国家尽义务，那么国家就有责任保障证人的人身安全。
根据以上规定被赔偿申请人非法刑事拘留申请人的违法行为理应承担侵权赔偿的责任。赔偿请求人根据新颁布的《国家赔偿法》第二十四条、第十一条、第十七条(1)(4)项、第十八条(1)项，第二十二条、第二十三条，第三十五条的规定，故请求人依法向重庆市第五中级人民法院要求依法判决赔偿。
现将计算方式列罗如下：
1、非法拘留________天*________元*5倍=________元
2、________年________月________日至________年________月________日共计________天，减去羁押时间________天，其余________天*________元=________元(以________年社会职工平均工资计算为标准)。
3、________年________月________日确认申请人进京办事的火车费________元，汽车费________元，住宿费________个月*________元/月=________元。生活费每月按________元*________个月=________元。
4、三星牌手机一块________元(以票据为证、新手机)。
根据《最高人民法院的确定民事精神赔偿责任若干问题的解释》第8，第9条的规定以及《最高人民法院关于审理名誉权案件若干问题的解答》(2)之规定，因此，赔偿申请人要求________市________中级人民法院判令________区公安局赔偿申请人一次性精神抚慰金________元。总计：________。
根据以上事实和法律规定，故赔偿申请人依法再次向________市________中级人民法院判令被申请人给予赔偿。
此致
申请人：_________________
________年________月________日
赔偿申请书13
申请人：xx，女，汉族，xx年xx月xx日生，住xx。
代理人：xx事务所律师
被申请人：xx，男，xx车辆所有人，住xx号。
请求事项
请求对车牌号为xx的'车辆依法采取财产保全措施，予以查封、扣押。保全额为70000元（大写柒万元整）。
事实和理由
xx年xx月xx日，书生驾驶被申请人所有的xx机动车行至xx路口处时与申请人发生交通事故，申请人受伤住院治疗，因发生交通事故造成的损失申请人需依法索赔，为防止被申请人逃避债务，保障申请人的权利在判决后得到实现，现根据民事诉讼法相关规定，申请人特向贵院提出申请，请立即查封被申请人上列财产。
望贵院批准。
此致xxx人民法院
申请人：
20xx年xx月xx日
赔偿申请书14
赔偿请求人：_________________
赔偿义务机关：_________________
法定代表人：_________________
案由和赔偿的具体请求：_________________
事实与理由：_________________
此致
________________人民法院
附：_________________
赔偿请求人：_________________
____年__月__日
注：_________________
1、本申请书样式供赔偿请求人向作为赔偿义务机关的人民法院申请国家赔偿时用，用A4纸打印或书写；有电子文本的，在申请时一并提供；
2、赔偿申请人栏，要写明姓名、性别、有效身份证件号码、民族、工作单位、职务、住址、送达地址、联系电话等信息。赔偿请求人是法人或其他组织的的，要写明其名称、住所地及法定代表人或负责人的姓名、职务、联系电话等信息。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、工作单位、职务、住址、联系电话等信息；
3、赔偿义务机关栏，要写明义务机关的名称、住所地，法定代表人姓名、职务等信息；
4、案由和赔偿的'具体请求栏，要写明申请国家赔偿的案由、赔偿的具体要求；
5、事实与理由栏，要写明人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等；
6、附件栏，有关法律文书及证明材料目录，根据具体情况分别列项标注，附件目录应与提交的有关法律文书及证明材料相符。
赔偿申请书15
申请人：王xx，男，xxx年5月11出生，汉族，xx市朝阳区xx公司职工，住xx市xx区xx街道xx楼x单元xx号，电话：*********
被申请人：xx市xx有限责任公司
地址：xx市朝阳区xx街道xx号
法定代表人：李xx 职务：董事长
电话：******** 邮编：xxxx
申请事项和理由：
申请人王x诉被申请人xx有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于xx年xx月xx日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于xx年xx月xx日发生了法律效力。该判决书规定，被告xx市xx有限公司在本判决书生效后xx日内赔偿给王x工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于xx年xx月xx日以前归还的x万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的`损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
xx市xx区人民法院
申请人：王x
xx年xx月x日
附件：xx人民法院民事判决书1份
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