医保管理制度

[经典]医保管理制度15篇

　　在日新月异的现代社会中，制度使用的频率越来越高，制度具有合理性和合法性分配功能。你所接触过的制度都是什么样子的呢？以下是小编帮大家整理的医保管理制度，仅供参考，希望能够帮助到大家。

医保管理制度1

　　第二条市直城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户实行刷卡管理。IC卡由市社保局统一制发。IC卡制作的工本费由参保人员个人负担。

　　第三条 IC卡用于记录参保人员的基本情况和个人账户资金的收支情况。

　　第四条 个人账户资金的构成：

　　（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费（2％）全部划入个人账户。

　　（二）单位缴纳的基本医疗保险费，在职职工按缴费工资的1.6％划入；退休人员按缴费工资的3.8％划入。

　　（三）以上两部分的利息收入。

　　第五条 个人账户资金的录入：

　　（一）市社保局为参保人员建立个人缴费台帐及个人账户资金划转记录台帐。

　　（二）市社保局应逐月审定参保人员个人账户划转记录情况，并按时足额划拨个人账户。

　　（三）个人账户由用人单位和市社保局定期核对。

　　第六条 参保人员个人账户的使用范围：

　　（一）在定点医疗机构门诊就医的医疗费用；

　　（二）定点零售药店购药的费用；

　　（三）其它应由个人负担的医疗费用。

　　第七条 用人单位和参保人员未按规定缴足基本医疗保险费的，暂停划转个人账户，待年度内缴清费用后，再划转。

　　第八条市社保局为参保人员设置个人账户，发放IC卡，并建立个人账户微机管理系统。用人单位负责本单位参保人员IC卡的领取和发放。定点医疗机构、定点零售药店配备刷卡机，并负责个人账户的结算和记录。

　　第九条 参保人员到定点医疗机构就诊和定点零售药店购药，凭IC卡进行结算。

　　第十条 市社保局对个人账户实行统一管理，并定期或不定期检查个人账户的有关情况。用人单位、参保人员、定点医疗机构和定点零售药店应予以配合。

　　第十一条 参保人员个人账户的资金，按城乡居民同期存款利率计息，经核定后划入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有，节余资金可结转使用，不得提取现金，不得透支。

　　第十二条 驻武都城区外的参保人员和异地安置的退休人员不发放IC卡，其个人账户的资金按季度或按年度发放给参保单位，由单位转发本人。

　　第十三条 参保人员在本市范围内工作调动的，若调入单位已参保，则办理相关手续，其IC卡和个人账户继续使用；若调入单位没有参保，个人账户使用至无余额为止，IC卡停止使用，并由本人保管，待重新参保后继续使用。参保人员在本市范围外工作调动的，其个人账户资金余额一次性发放给本人，并由市社保局收回IC卡。

　　第十四条 参保人员与参保单位因解除或终止劳动关系等原因，暂时中断缴纳基本医疗保险费的.，其个人账户使用至无余额止，IC卡暂停使用，并由本人保管，待重新参保后继续使用。

　　第十五条 参保人员死亡后，个人账户资金余额依据《中华人民共和国继承法》的规定，由其生前指定的受益人或合法继承人依法继承。若指定的受益人或合法继承人已参加基本医疗保险，个人账户资金余额转入指定受益人或合法继承人的个人账户，并由市社保局收回死亡人员的IC卡；若指定的受益人或合法继承人未参加基本医疗保险，个人账户资金余额一次性发给指定受益人或合法继承人，由市社保局收回死亡人员的IC卡。

　　第十六条 参保人员的IC卡应妥善保管，如有遗失应及时报告本单位，由用人单位向市社保局申请挂失，并办理补发手续。在遗失期间造成的个人账户资金损失，由参保人员本人负责。

　　第十七条 参保人员有权查询本人个人账户的资金情况，对个人账户资金筹集、使用和管理实施监督。市社保局和用人单位对参保人个人账户资金余额一年核对一次，并由用人单位向参保人员公布。

　　第十八条 IC卡的记录权属市社保局。用人单位或参保人涂改、伪造、盗用IC卡的，一经发现立即没收。对由此造成基本医疗保险基金严重损失的，移交司法机关处理。

　　第十九条 参保人员个人账户，年初进行一次性核定。当年内其个人账户划入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。

　　第二十条 定点医疗机构和定点零售药店依据参保人员的IC卡作为其就医和购药的凭证，并以此进行费用结算，核减个人账户基金,在每季度5日前报送上季度医疗费用、购药费用凭证，到市社保局审核后办理拨付手续。

　　第二十一条 定点医疗机构和定点零售药店每年应向用人单位和市社保局提供个人账户资金使用情况汇总表，以及平时掌握的个人账户资金情况。

医保管理制度2

　　关键词：医院；财务管理；内部控制；制度建设

　　随着社会经济的高速发展，医疗服务行业也飞速发展。我国相继颁布实施了相关的政策和条例，规范医院的财务管控工作。近年来，医院传统的财务管理模式弊端逐渐显露出来，内部控制制度缺乏，成为阻碍医院发展的一大关键因素。这就迫切的需要加大财务管理内控制度的建设力度，为实现医院的可持续发展奠定基础，并为其他医院的发展提供参考意见。

　　一、医院财务管理中的内部控制制度的概述

　　医院财务管理工作最终目标的实现的一个重要依据是财务管理的内部控制制度，该项制度的主要作用是限制和规范医院的财务管理行为，对会计信息进行研究，围绕医院的战略性发展规划和财务管理目的，制定出有效的财务管理决策，以免财务管理工作出现方向性的错误。由此可见，建立健全的财务内控制度意义重大，可对各项管理行为进行约束，避免违规行为的出现，确保财务管理工作的整体质量，促进医院的发展和进步。

　　从本质上来看，财务内控制度归属于医院规划发展的一个重要部分，在制度建设的过程中一定要对我国现行的财政管理制度进行充分的研究，结合医院的实际发展现状，从价值管理的层面出发，设计出最优化的财务内控制度体系。财务内控制度中要包括内部监督制度、控制活动制度、内部环境、信息沟通制度及风险评估制度五大内容。通过针对性的措施来加强对医院会计信息的监管，保证内控制度与行业法规的一致性，为医院财务管理工作的有效开展提供可靠的依据，保证医院经营管理工作的有效性。

　　二、建设医院财务管理中的内部控制制度的对策研究

　　（一）强化对固定资产的管理和控制

　　医院财务内控管理对象不仅仅是资金的流动，还需要意识到固定资产管理的重要性。由于医院自身特有的性质和经营模式，在为广大公众提供优质医疗服务的同时，应在内部进一步强化对固定资产的管理。所以建设医院财务内部控制制度的一个重要部分就是要管理固定资产，要依据国家现行的多项法规政策，从固定资产的申请采购、招标活动及验收、等方面入手，实施全程的控制管理，并对这部分资产的利用价值进行实时性的测算，在医院资产管理表中规范固定资产的损益状况，提高医院各项资源的.利用效率，以此获得更大的经济效益。

　　（二）制定健全的内部激励机制

　　医院财务管理人员作为实施内部控制工作的主体，承担着重要的责任。在建设医院财务内控制度时，还要重视对内部激励机制的构建。借助多样化的奖励政策和措施，来调动广大员工的主观能动性，保证员工能够主动、积极的参与到内控制度的建设中，并严格、认真的执行内部控制制度。医院还需要打造一个良好的财务内控制度建设氛围，为员工提供有效的内控制度建设平台，合理的运用奖励机制，使员工的个人价值能够在财务内控制度建设工作中体现出来，并获得相应的利益，保障医院财务内控制度建设的完善程度。

　　（三）对医院财务管理的内部审计制度进行改革和完善

　　医院财务内控管理工作是一项复杂而艰巨的任务，涵盖多方面的内容，要想将财务内部控制工作渗透到医院的整个经营管理过程中，实现医院财务管理部门和其他部门的有效整合，就需要完善医院内部审计制度。应结合当前财务管理形势的变化状况，完善内部审计制度，在实施管理工作过程中不断发现问题，消除影响财务内部控制工作效率的因素，降低医院的财务管理风险。在激烈的市场竞争环境下，医院在完善财务内部审计制度的过程中，要合理分配不同部门的职责和权益，落实监督和管控工作。然而由于一些医院在财务审计方面缺乏较为专业的管理人员，可以将这项工作交由经验丰富的会计事务所来完成，专门设立医院内部的财务审计机构，保证其具有独立而有效的执行力性，发挥财务管理内部控制制度的真实效用。

　　（四）将财务内控管理制度的建设摆在重要的位置

　　管理人员的规划和协调是医院财务内控制度建设工作能够循序渐进开展的重要保障是，因此医院高层管理人员要重视内控制度的重要性，发挥带头作用，将建设财务内控制度的理念植根于每位员工心中，提高内控制度建设工作的效率。医院领导层首先要根据医院的情况，把握好行业财务内控管理政策，有目的性、针对性的对内控制度进行补充和完善，确保会计信息可以真实的反应财务管理状况，避免财产损失现象的发生[5]。除此之外，医院管理工作者要掌握内控制度建设的要点所在，制定优化的补偿控制方案，及时发现内控管理工作中隐藏的问题，并增添管控制度条款，确保医院财务内控管理工作在掌控范围中，消除风险隐患，增强医院的风险抵抗、预防能力，加快医院的现代化发展步伐。

　　三、结语

　　医院的医疗服务质量同广大群众的健康状况有着紧密的联系，为了保障医院经营和管理的稳定性，实现医院的可持续发展，就必须要从根本上提高财务管理工作的重视程度，结合市场的发展状况，对医院财务内控制度进行改革完善，依靠健全的内控制度来使医院各项财务工作向着规范化、系统化和标准化的方向发展。在实际建设财务内控制度的过程中，医院应基于全面的角度，对各方面的要素、内容进行统一性的把控，确保内控制度建设的合理性和科学性，更好的指导财务管理工作的开展，创造更大的经济效益。

医保管理制度3

　　（一）机构管理

　　1、建立门诊部医保管理小组，由分管主任负责，不定期召开会议，研究医保工作。

　　2、贯彻落实上级有关医保的政策规定。

　　3、监督检查本门诊部医保制度规定的执行情况。

　　4、及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。

　　（二）医务管理

　　1、中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。

　　2、控制药品需严格掌握适应症。

　　（三）药房管理

　　1、按药品采购供应制度采购药品。

　　2、划价正确。

　　3、医师不得串换药，或而无医师签名处方的药品。

　　（四）财务管理

　　1、认真对参保人员的`《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

　　2、配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

　　3、新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

　　4、严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

　　5、对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

　　（五）信息管理

　　1、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息相关人员，由信息工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息人员及时向市医保中心汇报。

　　2、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。

　　3、信息人员应做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行。

医保管理制度4

　　1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

　　2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

　　3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的.检查及维护。

　　4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。

　　5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。

　　6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。

医保管理制度5

　　为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点

　　《医院医保工作制度》正文开始》为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。

　　一、就医管理

　　1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

　　2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

　　3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

　　4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

　　5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。

　　6、严格掌握医保病人的.入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。

　　7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

　　8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。

　　9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。

　　10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。

　　11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。

　　二、医保用药管理

　　1、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

　　2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

　　3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。

　　4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。

　　5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。

　　6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。

　　7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。

　　三、费用结算管理

　　1、严格按《城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

　　2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。

　　3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。

　　4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

　　5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。

　　6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。

　　7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。

　　8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。

　　四、计算机系统维护管理

　　1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

　　2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

　　3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。

　　4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。

医保管理制度6

　　（一）门诊的费用结算

　　1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

　　2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

　　（二）住院的.费用结算

　　1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

　　2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。

　　3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。

　　4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

医保管理制度7

　　慢性病管理制度

　　1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。

　　2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

　　3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。

　　4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

　　5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

　　6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。

　　7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。

　　慢性病监测制度

　　1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。

　　2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。

　　3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。

　　4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。

　　5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。

　　健康教育工作管理制度

　　1、制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。

　　2、建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。

　　3、提供健康心理和医疗咨询等服务。

　　4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的'健康问题。

　　5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。

　　6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。

　　居民健康档案管理制度

　　1、加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。健康档案采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范性。

　　2、建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。

　　3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。

　　4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每季度进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结、报告、保存。

　　5、居民健康档案存放处要做到“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。

　　6、达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止自行销毁。

医保管理制度8

　　通过对唐山市20xx年医疗保险参保职工个人负担医疗费用状况的调查分析，发现影响参保职工个人负担的因素有多方面，可采取相关措施来降低医疗保险个人负担的比例，以促进医疗保险制度的不断完善。

　　1 参保职工医疗消费情况

　　1.1门诊患者负担情况

　　20xx年唐山市医疗保险参保职工门诊就医购药个人负担率为9%，个人负担最高的县（市）区为迁安市，负担率为23%，最低的是滦县，为0.55%。20xx年市本级参保职工门诊个人负担率为13%。

　　1.2门诊特殊疾病患者个人负担情况

　　市本级门诊特殊疾病患者个人负担率为18%，负担最高的是丰润区37%，由于门诊特殊病属慢性病，具有病程长、治愈率低、医疗消费高、医疗费用可控程度低、道德风险高的特点，在政策制定上较为宽松，药品不再分甲、乙类，超过起付标准部分直接报销80%，因此总体个人负担水平明显低于住院患者，尤其在尿毒症（肾移植术后排异）、癌症、糖尿病、脑血管病后遗症等几种疾病上，个人负担在15%左右，低于个人总负担比率。从病种发病率来看，23种慢性病中，冠心病、高血压以6‰的发病率高居榜首，脑血管病、糖尿病以5.6‰、5‰次之，中晚期癌症以2.2‰的发病率紧随其后。

　　1.3住院患者负担情况

　　唐山市参保职工住院患者个人负担率为24%，个人负担最高的县（市）区为古冶区，负担率为35%，最低的是路北区，为20%。20xx年市本级参保职工住院患者个人负担率为26%。调查分析：

　　1.3.1次均住院费用年均上涨3.3% 20xx年唐山市参保职工每一出院人次平均住院医疗费为5 049元。市本级次均住院费用几年来呈波浪起伏状，20xx年为5 881元，4年间年均增长3.3%，较20xx年绝对增长9.5%。县区中以唐海县最高，次均住院费用为7 552元，其他比较高的县区有路南区6 985元，遵化市6 642元，比较低的县区有玉田2 922元，迁西3 093元。由于县区医院全部为二级甲等以下医院，次均住院医疗费应低于市本级二级医院水平4 805元。路南、路北、丰南、丰润区把市区三级医院也定为本地定点医院，因而提高了住院医疗费水平。

　　1.3.2药品费用占住院医疗总费用的比重大幅下降20xx年唐山市参保住院病人药品费用占住院医疗总费用的53.4%，其中三级医院为52.3%，二级医院为52.7%，一级医院为63.7%。市本级参保住院病人药品费用占住院医疗总费用的47%，较20xx年的51.5%下降4.5%，药品费用占住院医疗总费用的比重大幅下降，基本在50%以下，说明住院医疗总费用中医疗技术成分得到明显体现，以药养医现象有所遏制。这一方面是由于近年来国家不断调低政府定价药品的最高零售价，使药价整体水平大幅下降。另一方面也是医保经办部门加大稽查力度，严格管理，降低乙类药品自付比例的结果。

　　1.3.3参保职工自费药负担率大幅下降按照河北省卫生厅要求，自费药占药品总费用的比例要控制在8%~15%左右，20xx年市本级参保职工自费药负担率为3.4%，较20xx年的7.2%下降3.8%，说明尽量使用《药品目录》内药品的观念已经深入人心，用药管理逐步规范。

　　1.3.4参保职工平均住院日数下降20xx年唐山市参保人员累计住院床日1 013 773 d，平均住院日15.6 d。市本级累计住院床日数481 435 d，平均住院日数18 d，较20xx年22.5 d略有下降，整体上历年均呈下降趋势。

　　1.4参保职工个人负担总体状况

　　唐山市参保职工个人负担总平均比率为21%，市本级参保职工个人负担总平均比率23.8%。调查分析：

　　1.4.1个人负担总平均比率呈逐年下降趋势市本级20xx年个人负担总平均比例为33%，20xx年为25.5%，20xx年为24.4%，呈逐年下降趋势。主要有以下几方面原因：乙类药品自付比例由20%降低到10%再降到5%；扩大了门诊特殊疾病病种（由8类18种增加到13类29种）；药品目录扩大等等。

　　1.4.2人均医疗费增长过快①全市情况：20xx年全年人均医疗费819元，其中：在职职工人均医疗费561元，退休职工人均医疗费1 310元，为在职职工人均医疗费的2.3倍。②市本级情况：20xx年市本级全年人均医疗费934元，其中在职职工人均医疗费616元，退休职工人均医疗费1 380元，为在职职工人均医疗费的2.2倍。人均医疗费4年平均增长19.5%，绝对增长70.7%，而同期居民消费价格却只增长了6.13%。

　　2 影响参保职工个人负担状况的因素

　　由于医疗消费市场具有很强的供方垄断性，医疗服务供需双方即医疗机构与病人之间信息的不对称，医疗消费实质上是一种被动消费，一种信息不对称的消费，是极易滋生道德风险的温床。部分医疗机构存在忽视患者利益，片面追求经济效益的倾向。由于医疗机构的补偿机制未能理顺和“以药养医”问题未能妥善解决，多开药、用贵药、乱检查、重复检查现象仍比较突出，为住院患者提供过度医疗服务以获得较多的医保基金的现象时有发生，造成医保基金的流失。

　　2.1按服务项目付费引发医疗过度供给

　　费用结算是医保关系中最重要、最核心的问题。目前采用较多的是定额结算、总额预付、按项目结算三种。唐山市采取的是按项目付费结算方式，这种结算方式不仅容易诱导医院提供过度的医疗服务，而且还需要对大量的服务项目和收费账单进行审核，工作量大，管理成本高，其弊端日渐显现。

　　2.2药品费用居高不下，“以药养医”现象依然严重

　　20xx年参保职工药品费用占住院医疗总费用的比重虽然较上年大幅下降，但仍然占住院总费用的50%左右，居高不下，药品费用的`高比例严重地冲击了医疗保险基金的平衡性，增加了社会和个人的负担。

　　2.3医患双方道德风险引发医保基金流失的黑洞

　　由于医改涉及到国家、用人单位和职工个人以及医疗机构等方面利益的调整和分配，基本医疗保险制度和机制还处在初始阶段，必然会产生一系列新情况和新矛盾，而医患双方的道德风险在医疗保险领域发生频率最高、分布最广、造成损失最大、最难以有效地规避，主要表现为：一是医嘱外记账，二是治疗与病情不符，三是乱记费、多记费，四是以药易药变通记账，把自费项目变通为统筹基金支付项目，如有的医院把住院床位费分解记账。

　　2.4制度因素使个人负担率难以再降

　　医疗保险政策规定，乙类药品要先自负5%，特殊检查特殊治疗要先自负20%，然后在职职工再自负15%，退休职工再自负12%。这样算下来，参保职工最终个人要负担32%或29.6%，而像一次性医用材料、体内置放的材料、CT、MRI等特检特治在住院患者尤其是大病患者的费用中要占相当的比例。外地转院、异地安置、急诊在非定点医院住院参保职工住院费用要先自负医保范围内费用的20%，个人负担明显加重，一般在50%左右，高出普通住院患者一半以上。部分县区没有实行公务员医疗补助或实行了但筹资比例过低，也影响了个人医疗保险待遇，因此制度因素使个人负担率难以再降。

　　3 降低医疗保险个人负担的措施

　　3.1优化结算办法，发挥核算机制

　　建立“按服务项目付费、病种定额、按实结算”等多种结算办法并举的复合结算机制，实行立体化的费用结算，充分发挥结算办法的杠杆作用，做到因医院而宜、因病种而宜、因管理而宜、因服务而宜，进一步融合医保关系，解决医、患、保三方面的矛盾，使医疗管理更加理性化、服务化，从源头上遏制不合理费用的流失。

　　3.2对定点医疗机构实行分级分类管理

　　推行定点医疗机构分级管理和“两定点”信誉等级制度，即对定点医疗机构执行医保政策、费用管理等情况进行综合评价打分，按照不同类别的定点机构、定点药店执行医疗保险政策情况，确定A、B、C信誉等级，给予相应政策，采取不同管理办法，畅通医疗保险定点进出渠道，保证医保定点准入和退出机制更加科学，激励“两定点”加强管理，提高服务质量。

　　3.3强化指标控制，建立医保费用预警预报监控制度

　　强化指标控制就是建立一系列质量与费用控制指标体系，质量指标包括大型设备诊断阳性率、入出院诊断符合率、术前术后诊断符合率，手术伤口一级愈合率、患者平均住院日数、术前占用病床日数、门诊抢救成功率等。费用指标主要包括“三率”指标及辅助考核指标，“三率”指标即强化医疗服务管理的三项指标：个人负担总平均比率、基本医疗保险药品目录内药品备药率、自费药负担率。辅助考核指标包括参保职工住院率、次均住院费用、次均门诊费用、手术患者人次数、特检特治占总医疗费用比例、人均住院费年增长率等等。

　　预警预报监控制度就是通过医保信息系统的统计分析功能，对参保人员发生的住院、单病种、门诊特殊病费用及违规项目、医疗消费等指标进行重点监控，并采取文字通报、上网等形式定期公布。对各项指标增长较快，问题较多的定点医疗机构采取向主管领导发出《预警告知书》的形式，促使定点医疗机构发现问题，查找原因，加强医疗保险费用的管理。

　　3.4加强政策引导，推进“三改并举”

　　药品价格管理改革应和药品生产流通体制改革结合起来，与城镇职工基本医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革同步推进，尽可能建立比较完善的医药竞争体系和规则，降低药品价格，让利于民；完善区域卫生规划，大力发展社区卫生服务，建立大医院和社区卫生服务组织的“双向转诊”制度，使门诊病人大量地向社区分流，降低医疗成本；规范医疗保险病人出入院标准，把康复治疗和护理由大医院向社区转移，降低平均住院天数，减少医疗费用；建立医疗新技术准入制度，防止过度利用和滥用新技术。

　　理顺服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格。加快医药卫生体制改革，首先要建立医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，建立药品流通的竞争机制，合理控制医药费用增长，通过医药分开核算、分别管理，切断医疗机构和药品营销之间的直接经济联系，促进医生因病施治，合理用药，遏制滥开药造成的浪费。同时通过患者对不同药店的选择，促进医院药房、社会药店的竞争，使药品价格趋于合理。其次要加强医疗机构和药店的内部管理，减员增效，降低医疗成本，合理控制医药费用水平。

医保管理制度9

　　第一章总则

　　第一条为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，制定本办法。

　　第二条零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供适宜的药品服务。

　　第三条医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点零售药店进行监督。经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务。

　　第二章定点零售药店的确定

　　第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医疗保障基金收支、参保人员用药需求等确定本统筹地区定点零售药店的资源配置。

　　第五条取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

　　（一）在注册地址正式经营至少3个月；

　　（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

　　（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

　　（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

　　（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

　　（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

　　（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

　　第六条零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：

　　（一）定点零售药店申请表；

　　（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

　　（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

　　（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

　　（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

　　（六）与医保有关的信息系统相关材料；

　　（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

　　（八）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

　　第七条零售药店提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。

　　第八条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

　　（一）核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；

　　（二）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；

　　（三）核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；

　　（四）核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；

　　（五）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

　　（六）核查医保药品标识。

　　评估结果包括合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，纳入拟签订医保协议的零售药店名单向社会公示。对于评估不合格的应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

　　省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。

　　第九条统筹地区经办机构与评估合格的零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上由地市级及以上的统筹地区经办机构与零售药店签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方的权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行医保协议约定。医保协议期限一般为1年。

　　第十条统筹地区经办机构向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

　　第十一条零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

　　（一）未依法履行行政处罚责任的；

　　（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

　　（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

　　（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

　　（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

　　（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

　　（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。

　　第三章定点零售药店运行管理

　　第十二条定点零售药店具有为参保人员提供药品服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医疗保障政策提出意见建议等权利。

　　第十三条定点零售药店应当为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。符合规定条件的定点零售药店可以申请纳入门诊慢性病、特殊病购药定点机构，相关规定由统筹地区医疗保障部门另行制定。

　　经办机构不予支付的费用、定点零售药店按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点零售药店不得作为医保欠费处理。

　　第十四条定点零售药店应当严格执行医保支付政策。鼓励在医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。

　　第十五条定点零售药店要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。

　　第十六条定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。

　　第十七条定点零售药店应当组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。

　　定点零售药店应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

　　第十八条定点零售药店在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标识。

　　第十九条定点零售药店应按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。

　　第二十条定点零售药店应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

　　第二十一条定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。

　　第二十二条定点零售药店应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核查。

　　第二十三条定点零售药店应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点零售药店重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

　　第四章经办管理服务

　　第二十四条经办机构有权掌握定点零售药店的运行管理情况，从定点零售药店获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。

　　第二十五条经办机构应当完善定点申请、组织评估、协议签订、协议履行、协议变更和解除等流程管理，制定经办规程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服务。

　　第二十六条经办机构应做好对定点零售药店医疗保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。

　　第二十七条经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。

　　第二十八条经办机构应当建立完善的`内部控制制度，明确对定点零售药店医保费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保药品费用支出集体决策制度。

　　第二十九条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议约定及时足额向定点零售药店拨付医保费用。原则上，应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

　　第三十条定点零售药店经审查核实的违规医保费用，经办机构不予支付。

　　第三十一条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点零售药店发生的药品费用。

　　参保人员应凭本人参保有效身份凭证在定点零售药店购药。不得出租（借）本人有效身份凭证给他人，不得套取医疗保障基金。在非定点零售药店发生的药品费用，医疗保障基金不予支付。

　　第三十二条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点零售药店自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

　　第三十三条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。

　　第三十四条经办机构或其委托的第三方机构，对定点零售药店开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。

　　第三十五条经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下处理方式：

　　（一）约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人；

　　（二）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；

　　（三）要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金；

　　（四）中止或解除医保协议。

　　第三十六条经办机构违反医保协议的，定点零售药店有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议约定的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。

　　医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。

　　第五章定点零售药店的动态管理

　　第三十七条定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。

　　第三十八条续签应由定点零售药店于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构和定点零售药店就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议解除。

　　第三十九条医保协议中止是指经办机构与定点零售药店暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。

　　定点零售药店可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点零售药店在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

　　（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

　　（二）未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据或提供数据不真实的；

　　（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；

　　（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

　　第四十条医保协议解除是指经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，医保协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：

　　（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

　　（二）发生重大药品质量安全事件的；

　　（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

　　（四）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；

　　（五）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；

　　（六）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；

　　（七）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；

　　（八）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；

　　（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；

　　（十）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

　　（十一）被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；

　　（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

　　（十三）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

　　（十四）因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；

　　（十五）定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的；

　　（十六）根据医保协议约定应当解除协议的；

　　（十七）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

　　第四十一条定点零售药店主动提出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的，应提前3个月向经办机构提出申请。地市级及以上的统筹地区经办机构与定点零售药店中止或解除医保协议，该零售药店在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

　　第四十二条定点零售药店与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可提起行政复议或行政诉讼。

　　第六章定点零售药店的监督

　　第四十三条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

　　医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。

　　第四十四条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点零售药店进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

　　第四十五条医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理。定点零售药店违反法律法规规定的，依法依规处理。

　　第四十六条经办机构发现违约行为，应当及时按照医保协议处理。

　　经办机构作出中止或解除医保协议处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

　　医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照协议处理。

　　医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

　　第七章附则

　　第四十七条职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。

　　第四十八条本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。

　　零售药店是符合《中华人民共和国药品管理法》规定，领取药品经营许可证的药品零售企业。

　　定点零售药店是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店。

　　医保协议是指由经办机构与零售药店经协商谈判而签订的，用于规范双方权利、义务及责任等内容的协议。

　　第四十九条国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本，国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地加强和完善协议管理。地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的协议范本及经办规程。协议内容应根据法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门予以调整医保协议内容时，应征求相关定点零售药店意见。

　　第五十条本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释，自20xx年2月1日起施行。

医保管理制度10

　　一、指导思想

　　以提供基本医疗和公共卫生均等化服务为核心，以提升农村卫生机构综合服务能力为目标，以调整优化农村卫生资源配置和利用为切入点，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，改革现行县镇两级医疗卫生服务体制，优化配置卫生资源，把县镇两级医疗卫生服务联为一体，使县级医疗卫生技术骨干和设备下沉，拓展县级医院的服务领域，提高乡镇卫生院的服务水平，强化农村公共卫生服务管理能力，构建优势互补、利益共享的卫生管理县镇一体化格局，缩小城乡医药卫生差距，加快农村卫生事业发展，解决基层群众“看病难”问题。

　　二、工作目标

　　按照“三个统一，五个不变”的要求，整合医疗卫生资源，深化运行机制改革，把县镇两级医疗卫生服务连为一体，充分发挥县级医疗卫生机构在技术、管理上的优势，完善农村卫生服务网络，加强县镇两级卫生服务功能，实现资源共享、统一管理、优化结构、合理分工、相互促进、共同发展，达到县级医疗卫生机构发展壮大、乡镇卫生院医疗服务水平提升的目的，让群众享受到“安全、有效、方便、价廉”的公共卫生医疗服务，促进卫生事业健康协调发展。

　　三、工作模式

　　建立县级公立医院与基层医疗机构分工协作机制，使优质资源最大限度惠及基层群众，进一步提升农村卫生服务能力。结合我县实际，具体工作模式主要有：

　　（一）建立以管理为核心的卫生管理县镇一体化模式。由县中医医院托管蒋村镇卫生院，实行统一规范管理、统一业务指导、统一工作考核、统一人员培训、统一财务管理、统一药品采购与调配。坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，打破行政职务、专业技术职务终身制，实行由身份管理向岗位管理的转变。充分利用县中医医院人才、技术、管理和信息优势，构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的基层医疗服务体系。

　　（二）建立以医疗信息为核心的卫生管理县镇一体化模式。在医院及甘河卫生院、余下卫生院之间实施医疗信息一体化管理，建立一套县镇一体化的医学影像数据库。患者在乡镇卫生院就诊检查时，通过该系统将患者医学影像资料实时传送到县级医院影像会诊中心，由县级医学专家根据影像资料即时做出诊断。同时，乡镇卫生院医生也可在当地看到患者在县级医院检查的诊断报告、影像报告和影像资料结果，及时正确地做出诊断。该系统通过“电子医生”下乡，将在最短时间内为患者提供有价值的远程医疗会诊意见，并做出快捷、及时的诊断决策，使患者在乡镇卫生院就医时，也能享受到县级医院专家的远程医疗服务，缩小县乡医疗差距，进一步提高乡镇卫生院医疗服务水平，从而实现医疗信息县镇一体化。

　　（三）建立以妇幼保健技术为核心的卫生管理县镇一体化模式。由县妇幼保健院对草堂镇卫生院实行对口支援，主要内容包括：充分利用妇幼保健院的专科优势，加强草堂卫生院的妇产科及儿科建设；积极建立草堂地区妇幼保健服务中心，规范操作规程及服务行为，把草堂地区妇幼保健服务中心建设成基层妇幼保健的精品工程、示范工程；开展人员的双向交流和培训，把优秀人才引向基层，并为乡镇卫生院培养“沉得下、留得住、用得上”的妇幼保健人员；把先进的技术引向基层，充分利用支援医院的医疗资源优势，形成有效、紧密的技术支撑，建立双向转诊机制，有效整合城乡医疗卫生资源，增强基层医疗服务能力。

　　四、工作任务

　　主要工作任务包括：

　　（一）优化整合医疗卫生资源

　　被托管的镇卫生院的医疗、防保人员由县级医疗卫生机构管理调配，一体化管理后，保持县级医疗卫生机构和镇卫生院人员编制不减、财政投入不减，达到人才协调使用、医疗服务优化、利益共享的目的。县医院、县妇幼保健院只负责对相关卫生院的业务技术指导，不参与其内部管理。

　　（二）明确管理方式

　　一是“三个统一管理”。人员统一管理。将镇卫生院的人员管理权限并入县级医院。支援镇卫生院的人员与县级医院人员在福利待遇、职称评审、选拔使用等方面享有同等权利。按照“岗位相对固定、人员按需流动”的原则，由县级医院统筹使用调配人员，不受现阶段人事制度影响，不办理相关手续。实行岗位绩效等级工资制，按需设岗，竞聘上岗，按岗聘用，合同管理，分配制度适当向乡镇岗位倾斜。财务财产统一管理。县镇两级医疗机构实行财务统一管理，独立核算；资产统一登记，分别建立台账。镇卫生院开展业务所需设备可由县级医院灵活调剂使用，原资产属性不变。加强对镇卫生院账务制度执行情况的监督和指导，规范财务管理。医疗业务统一管理。镇卫生院医疗业务由县级医院统一管理，做到统一规章制度、统一技术规范、统一人员培训、统一业务指导、统一工作考核，按照功能定位和技术要求开展医疗服务。

　　二是“五个不变”。机构设置和行政建制不变。县级医院和镇卫生院保留各自原有机构设置和行政建制，镇卫生院可增挂县医院分院的牌子。镇卫生院承担公共卫生服务的职能和任务不变。镇卫生院仍然承担行政区域内预防、康复、妇幼保健、爱国卫生、健康教育、计划生育技术指导等公共卫生职能，县级医院负责技术指导和人员培训。镇卫生院基本医疗服务职能不变。提供基本医疗卫生服务是乡镇卫生院最根本的职能。镇卫生院要充分借助县级医院的技术、资源优势，不断扩展基本医疗服务内容，满足群众不断增长的医疗服务需求。镇卫生院公益性不变。镇卫生院是政府举办的公益性机构，保持镇卫生院公益性是让广大群众享有“安全、有效、方便、价廉”的医疗卫生服务的基础。财政投入供给机制不变。保持县镇医疗机构财政投入政策和渠道不变。镇卫生院人员工资按现行政策全额拨付，可采取“财政拨付总额预算，工作岗位按需确定”的方式进行人员经费动态管理。不允许县级医院以任何形式、任何理由侵占和挪用国家对乡镇卫生院的财政投入资金。

　　三是“两提高”。通过实施卫生管理县镇一体化改革，提高镇卫生院的社会效益和经济效益，使当地老百姓在本镇就能享受到县级医疗机构的技术服务，而只支付镇卫生院的收费标准，不断提高就诊人次，促进镇卫生院经济效益不断提升。

　　四是“三制”管理。即坚持镇卫生院院长公开招聘制、卫生院全员聘用制和绩效工资制。镇卫生院仍属独立法人单位，院长实行公开招聘，由托管的县级医院提名，县卫生局考核任命，在一体化管理框架下履行卫生院院长的管理职责。镇卫生院按照批准的岗位设置方案实行全员聘用，托管模式的镇卫生院人员聘用由县级医疗机构统一管理。实行一体化管理的县级医疗卫生机构和卫生院依据责、权、利相结合的原则，分别制定年度目标管理考核方案及分配方案，建立科学有效的激励机制，实行基础工资加绩效工资制度，根据工作任务完成情况综合考核兑付报酬。一体化管理前，镇卫生院要进行资产登记造册，保证国有资产不流失。镇卫生院所需药品、一次性医疗用品均按现行模式采购、配送。

　　五、实施步骤

　　（一）调查研究阶段（20xx年10月—20xx年1月20日）。县卫生局对卫生管理县镇一体化改革试点工作进行调研，对参与试点的镇卫生院的服务人数、服务半径、医院规模、医务人员数量及技术结构情况进行详细调查摸底，进行分析研究，制定县镇卫生一体化管理实施方案，为卫生管理县镇一体化改革试点工作顺利开展打好基础。

　　（二）动员部署阶段（20xx年1月21日—20xx年1月30日）。召开卫生管理县镇一体化改革试点工作动员会议，扎实安排部署此项工作，并由县卫生局组织人员对被托管的'镇卫生院进行资产清查，理顺体制机制。

　　（三）组织实施阶段（20xx年2月—20xx年6月）。县卫生局要及时召开会议宣布试点方案。试点医院要根据《卫生管理县镇一体化改革试点工作实施方案》，制定具体的实施细则及相关规章制度，明确职责分工，细化工作措施，认真组织实施。

　　（四）总结评估阶段（20xx年7月—20xx年12月）。对试点工作开展情况进行评估，开展群众满意度测评。各试点医院要进行自评，及时进行总结，认真查找和解决工作运行过程中出现的新情况和新问题，达到“以评促管”的目的，从而进一步加强医疗技术队伍管理，优化医疗卫生资源配置，增强医务人员的奉献意识、责任意识、团队意识，不断提升医疗服务水平。

　　六、保障措施

　　（一）加强组织领导。县政府成立以副县长为组长，县卫生局局长为副组长，县发改、财政、食品药监、物价等部门及参与试点的县镇医疗机构负责同志为成员的卫生管理县镇一体化改革试点工作领导小组，具体负责卫生管理县镇一体化改革试点的组织协调工作。各相关部门、各试点医院要充分认识开展卫生管理县镇一体化改革试点工作的重要意义，及时成立相应的组织领导机构，切实加强对试点工作的组织领导，促进卫生管理县镇一体化改革试点工作顺利开展。

　　（二）加大财政投入。县财政等部门要落实公立医院政策性投入；将承担公共卫生职能的医疗机构的经费投入纳入财政预算；加大对公立医院项目建设的支持力度，促进医院加快发展；落实公立医院信息化建设投入；安排专项资金，加强医疗卫生人才队伍建设。

　　（三）健全各项制度。各试点医院要加强制度建设，制定并完善人事管理、财务管理、业务管理、绩效考核等方面的规章制度，引入约束机制和激励机制，逐步形成科学、规范、系统的县镇卫生一体化管理体系。同时，要认真分析查找在机制、管理中存在的薄弱环节和突出问题，及时予以整改完善，进一步规范医务人员行为，促进医院高效规范运转。

医保管理制度11

　　在目前新医改政策的引导下，零售行业的竞争不仅仅发生在药品零售行业内部的药店间的竞争，在新医改政策引导下还增加了药品零售行业与国家新医改政策重点扶持的基层医疗机构尤其是城市社区卫生服务中心（站）之间的竞争，药品零售行业如何因时而变，及时正确调整自己的经营思路和竞争思维，充分发挥零售药店的便利性优势，增加顾客医学和药学服务水平，树立良好的品牌形象，拓展自身的发展和生存空间。从目前的新医改政策中，我们很难确定零售药店从本次医改中有多大利好的消息，而国家重点扶持和建设的基层医疗机构，会逐步改变和影响患者购药的途径，基层医疗机构重点关注的常见病、多发病和慢性病也是零售药店药品销售中最为主要的品类之一。如何应对呢？简单地说，首先，继续加强零售药店药品销售方便便利的优势；增强零售药店对顾客购药的药学专业服务功能和其他促销活动的氛围吸引，不断提升药店的品牌美誉度和信任度；其次随着国家基本药物目录的实施，也会促使零售药店所经营的品类进行符合医改后的市场需求的调整，更加符合“大健康”的经营理念，加快零售药店多元化经营的步伐。最后，融入和参与到社区卫生服务体系中去也是零售药店不错的选择。例如，云南一心堂连锁药店承担起某社区卫生服务中心的大药房的职能。

　　目前我国零售药店的整体数量还在不断增加，相同商圈互为竞争的药店之间的市场竞争也愈演愈烈，有资料显示同址开店相同规模的药店会使原有药店的顾客人流量减少30%-40%。在新医改形式下，未来三年将是医药行业格局变革的三年。在医药零售行业中零售药店之间的竞争已经上升到一定技术含量竞争的高度，零售药店的竞争核心实际上是顾客的竞争，价格、服务、促销等只是简单的手段而已，建立以顾客服务为中心的服务理念，提升经营管理水平，成为新形式下零售药店提升市场竞争力的必要保证。零售药店的经营已经从单店经营向连锁经营再向资本经营的轨迹发展，从实体经营要利润向资本市场要利润转变，零售药店已经开始向精细化管理要效益，品类管理提到前所未有的重视高度，苦练管理内功和经营技能，向新特药要利润，并不断完善药学服务，提升服务品质。

　　打造核心竞争力一：顾客细分前提下的服务竞争

　　针对顾客的服务与竞争是所有经营理念的核心所在。顾客竞争是通过顾客的服务来实现，竞争顾客首先需要针对顾客类群进行细分，按照顾客的价值程度进行有的放矢的细分策略。我们需要针对顾客进行分析后发现，离退休后的中老年人购药的频次相对较高、购药途径相对固定、购药数量相对较高、能够顺利接受店员药学服务的机率相对较大，同时这类人群日常生活相对单调和空闲，药品消费支出占其收入比例较大。如果我们的零售药店能够通过一些活动加强这类人员的药学服务，促进他们与药店之间的沟通和情感，稳固和扩大这类重要细分人群将会给我们药店的业绩带来更加稳定的收益。同时，这类顾客群体的药品主要集中在慢性疾病类中，尤其是心脑血管系统、神经系统、呼吸系统和内分泌系统等的疾病，他包括高血压、冠心病、心绞痛、糖尿病、慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、肺心病、糖尿病、神经衰弱综合征等以及常见的头晕、头痛、失眠、多梦、健忘、胸闷、气慌、心悸等症状困扰。而这类病症的药物往往是处方药品，而消费者在医院很难能够获得医院医生详细通俗的沟通和讲解，而国家正在针对老百姓看病难问题所采取的主要解决方案是大力发展的基层医疗机构（包括农村的乡镇卫生院/室和城市社区卫生服务中心/站）的作用，也同样存在医患沟通平台不对等和就诊沟通时间少的问题，同时还存在着基层医疗机构医生整体医疗水平的信任度和权威性的问题。因此，如何调整零售药店在目前医药环境中的竞争优势，是我们目前连锁药店所面临的重要经营战略策略。

　　零售药店应该充分发挥消费者方便性购药等基本优势的前提，围绕药店中品类管理工作的核心，调整和提升零售药店的医学、药学服务水平和店员的销售技能，充分发挥药店购药咨询方便快捷的优势，并利用处方药品尤其是慢病药品销售的特点，尽显行业优势。处方药品尤其是慢病类的药品，在药店中吸引和稳定药品购买频次和消费支出占比较大的重要消费群体意义重大，例如，这类顾客中主要是身体健康开始出现问题的中老年人群，如果药店能够为这些顾客提供会员制的健康知识讲座，或走进社区，开展健康讲座，既可以为顾客带来他们所关心的健康医学知识，又能够提供药店和顾客之间的沟通平台，增进彼此间的相互了解和沟通，真正体现药店的顾客服务和药学专业形象，为老百姓提供全方位的健康服务的同时，通过药店吸引和稳定病源。当然零售药店为这些顾客群体尤其是慢病群体所提供的免费药学服务，完全可以充分利用相互合作的上游供应厂商的专业医学和药学资源，通过上游供应厂商所能够提供的免费资源回馈和吸引药店的顾客，并不断发展和维护成为药店忠实的消费者。

　　打造核心竞争力二：实时调整品类结构，充分发挥药店品类管理和销售技能作用。

　　目前高毛利产品是零售药店品类管理中非常重要的品类，目前医药竞争环境下，高毛利产品品类管理水平的高低，直接影响着零售企业的市场竞争能力，高毛利品类的`策略也将随着新医改政策的深化实施而变化。高毛利品类管理目的就是为药店实现最大利润贡献的产品规划和销售管理，寻求高利润的前提下必须提升产品对顾客的吸引力，零售药店的竞争实际是顾客的竞争，价格、服务、促销等只是简单的手段而已。因此，高毛利品类的选择策略和标准应该因适而调整。

　　高毛利产品品类除了为零售药店带来可观的利润支持外，更重要的还需要通过药店的采购和销售技巧吸引和满足消费者的需求，并能与药店中品牌产品和销售额大的产品类有机结合而非对立的销售。

　　高毛利品类除了毛利率这项硬性指标以外，还必须注重产品其他软性指标的评判，他包括：产品力，销售额或销售数量，团队掌握产品销售技巧能力和难度，有效成功推荐率等。注重产品线的规划，并与连锁药店业态模式相匹配，产品类价格带的管理，充分融合市场销售资源与采购资源的有机结合，注重门店销售激励及管控。高毛利品类产品同样需要进行主力产品、补充产品、季节产品、临时产品和快速产品的分类管理，严格把控新产品、试销品、停购产品、淘汰产品的监控和淘汰更换措施。再有，注重高毛利品类产品差异化的构建，首先，按照产品特色选择主推产品，依靠主推特色产品构建自己的品类差异化与特色，独家差异化主推才是真正的高毛利主推，其次，按照药店主要目标人群选择产品类别，选主推品种首要明确门店的市场定位，知道目标顾客群是谁，目标顾客群就是你的主推人群，了解主推人群需要哪些品类的药品，也就是确定主推品类，确定了主推品类，再去重点寻找主推品种，构建主推产品差异化，不要被动等待客户上门谈判，而应该主动寻求连锁药店需求的产品企业。主推产品选择需慎重，不能频繁更换，否则门店店员和消费者都会陷入无所适从的尴尬境地。零售药店主推高毛利产品执行是关键，为了能够顺利执行下去，零售药店需要建立和完善主推产品内部管理执行措施，并把主推手段的执行管理规定落实到门店的日常管理中去，并配合主推产品奖励激励措施，建立优先配送主推产品制度，完善主推产品的培训体系和定期培训工作措施，加强与产品企业之间的培训合作。

　　零售药店如何通过强化品类管理，规划好药店的品类结构，是零售药店企业之间竞争技能所在，是实际工作中迫切需要做好的工作内容。我们将日常品类管理的药品逐步分为四类进行阐述。

　　针对普药类产品：主要为常见病用药，这类产品销售要注重价格。

　　这类产品主要是一些消费者非常熟知的产品，主要用于常见疾病的治疗，如感冒药品类。采购策略为注重产品的价格，包括采购成本价格要低，药店零售价格也要相对较低，以价格吸引消费者；同时，要对该类产品包装进行要求，要体现产品的品质感和质量信任；还有对产品规格的要求，主要体现在药店根据当地消费者购药价格承受能力，选择（以片剂为例）产品单盒价格低（虚低）还是每片价格低（真实价格低）。

　　针对组合推荐类产品：根据疾病分类，按医生处方习惯组合。

　　组合推荐是最能有效达成店员向顾客推荐药品的目的，顾客到药店购药，已经有了明确购买某种产品的意向，店员的拦截推荐难度加大，成功几率相对较低，而如果针对其疾病进行组合药品推荐，由于组合推荐产品一般在消费者心目中没有明确的目标，成功推荐的几率非常高。按照来药店购药顾客的疾病进行分类，针对顾客购药频次和数量最多的疾病进行细致的设计；按照临床医生处方习惯为患者提供科学合理的组合推荐产品方案，如葡萄糖酸钙口服溶液有脱敏作用，高血压联合用药使降压平稳等；再按照方案进行组合推荐产品的采购，保证这类品种有主推产品。

　　品牌产品相同成分的非品牌产品：慎重、合理，促销配合。

　　这类产品为品牌产品的替代高毛利产品。所谓的品牌产品除了真正意义上的品牌药，还包括广告产品和该区域医院临床推广工作做得好的处方药产品，即医院销售所带动的零售销售的产品，其在零售市场的销售犹如品牌产品，顾客往往指定购买。这类产品是最能为药店带来人流量的品类，零售药店主推这类的高毛利产品时需要慎重，并且一定要合理、科学，防止有损客流的行为发生。该品类是终端店员拦截最常见的主推产品类，也是店员终端推荐中相对容易的品类。品类选择原则是：西药类要求化学成分完全相同，而价格相对低廉，例如，开瑞坦（Loratadine Tablets），选择氯雷他定（相同化学成分），这类产品的零售价格的制定和促销方式的选择非常重要；中药类要求主要成分相同，价格相对低廉，如六味地黄丸，可选择品牌企业的非品牌产品，中药存在不同企业疗效有所差异的问题，因此，产品的零售价格和促销手段同样非常重要。

　　专业化推广类产品（处方药）：首重安全性。

　　主要是指心脑血管系统等慢性疾病、肿瘤、神经衰弱症候群、内分泌系统（糖尿病）等常见以处方药治疗为主的疾病。包括慢病中的心脑血管系统用药（冠心病、高血压、降血脂、脑血管性老年痴呆等）、内分泌系统的糖尿病、神经衰弱症候群（头晕、头痛等）用药等。由于该品类主要以处方药为主，零售药店在推荐处方药产品时往往顾虑较多，主要体现在由于相比OTC药品，处方药药品的副作用和不良反应的控制难度较大，不想因为推荐了处方药品而出现一些不必要的客户争端和矛盾。但该产品品类在药店中又非常重要，是药店主要购药群体——中老年人和慢性病患者的主要购药品类。因此，该品类产品的销售就非常重要，同时对药店店员的专业化知识技能要求较高。该品类产品首先考虑产品的安全性，即药品副作用和不良反应少，使用安全是第一位的；其次是疗效明确；再次，由于该品类产品中，慢病治疗药品需要患者长期服用，采购能够与连锁药店长期合作的产品很重要，需要建立稳定的上游供应厂商合作关系，上游供应厂商能够提供药店店长和店员的专业化培训和推广手段，也是采购该品类产品的重要条件之一。而且还是最容易为连锁药店构建品类中的特色产品，突出自身品类差异化，独家差异化主推才是真正的高毛利主推。

　　打造核心竞争力三：资本促进药品零售企业步入加速发展期。

　　药品零售企业正处在竞争格局激烈的快速发展时期，各零售企业发展速度较快，企业之间的竞争在于谁比谁跑得更快，零售企业的发展速度的快慢在另一个层面上取决与企业资金实力，单纯靠连锁企业经营所积累下来的资金来发展显然是力不从心，就好比你骑着自行车与开着汽车的运用资本资金的竞争对手赛跑，当然开车又有开车的烦恼，车坏在半路上耽误的事情会更多，运用资本经营运作零售企业关键在于如何保持良好的车况（定期的保养和维修）和能否选择一位优秀的驾车人。因此，科学适宜地运用外部资本资金加速零售连锁企业的发展步伐是非常必要和必须的。

　　资本市场的拓展，对零售企业自身经营管理水平提升和规范化管理的要求较高，零售企业经营者必须强化企业自身的经营管理水平，苦练内功，提升连锁企业各门店的经营技能和专业化服务水平，提升连锁药店的整体盈利水平和经营规模，以吸引资本投资者的关注，同时，中小型零售连锁企业也可以通过兼并、收购、重组、联盟等形式，提高企业集中度，走上规模化发展道路。

　　进行资本市场拓展的药品零售企业在经营管理和思路上应该进行必要的调整，主要体现在以下三个方面：

　　1、营销中心的变化：资本进入企业运作的近期目标是企业上市，围绕企业上市的各种条件的建立成为企业经营和发展的中心问题，以销售为中心的经营模式将变成以财务为中心的经营模式，这是连锁企业经营的最大变化。以财务为中心的经营模式必须注重经营数据的达标，其最基本的两个核心数据是企业经营规模大小数据和经营利润数据。零售连锁企业应相应地改变自身的营销规模，例如，加大多元化经营的品种类别和力度，以前占比10%，以后可能调整到20-30%，甚至40%；加强与利润相对高的并有合作意愿的品牌产品企业的合作，借助品牌企业市场推广和资源优势，推动零售连锁企业的整体销售额提升等等。

　　2、企业规模的变化：零售连锁企业经营规模是其能否上市关键指标之一。单凭自身企业通过各种手段提升销售额和增加企业门店数量和质量提升销售规模需要一定的时间，并且增加的幅度短期内不可能有大幅度改变，同时自身企业门店数量的增加质量虽然有保障，但连锁企业前期投入资金与门店数量成正比，许多连锁企业的开店速度根本达不到企业规模化发展的要求，还有其他一些关键因素例如，门店管理者的需求、药店选择地理位置、药店商圈的格局改变等等因素都存在着潜在的巨大风险。而通过连锁企业间的兼并、收购、重组甚至相对松散重组和上市联盟（不是绝对的谁吞并谁而是技术层面上的合作和处理，例如广东大参林连锁），能够短期内实现连锁企业的规模化的要求。

　　3、企业经营利润：零售连锁企业经营利润或盈利水平是其能否上市另一个关键指标之一。围绕着零售连锁企业经营利润水平，排除有限地优质的经营管理和手段所带来的利润增长外，就是连锁企业的多元化经营和高毛利产品的采购、销售和上量问题。我们零售连锁企业在经历了一个疯狂的高毛利产品时期后，已经开始注重品牌产品和高毛利产品的有机结合运营，其核心在于在产品毛利率和销量上合理布局以获得最大的利润空间，高毛利产品的盛行已经到了如何营销阶段，选择有销售上量潜力的产品，如品牌企业的二三线品种等，会在零售连锁企业的销量和利润给予更好的回报。同时一些品牌较好而生产企业又能给予更大的市场费用支持的产品也将成为经营利润要求的主角。

　　4、连锁企业经营网络和规模可持续发展变化：零售连锁企业经营者开始从营销创新和盈利基础上求发展开始演变为注重企业网络和规模能否持续性增长发展的需求。当资本资金进入连锁企业后，连锁企业的规模化发展是大面积的进行，人才引进和培养、门店服务水平差距的拉来、品牌效应的消费者体会不一等诸多因素都将成为许多企业所面临的管理难题，其核心在于消费者的服务水平跟进和变通，例如药品零售价格与药店专业化服务水平的合理调整等。

医保管理制度12

　　1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本制度。

　　2、严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的`领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。

　　3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

　　4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。

　　5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

　　7、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护工作准确无误。

　　8、基本医疗保险药品销售管理规定：

　　（1）在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人一致。

　　（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调配、销售；外配处方应保存2年以上备查。

　　（3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。 ①非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量，；对有

　　限制使用范围的非处方药，应按基本医疗保险限制使用范围的有关规定调配、销售；②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历本上作详细配药记录，记录内容有购药日期、药品名称、规格、数量及金额，并加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，同时还应提醒参保人员使用非处方药的注意事项，仔细阅读药品使用说明书后按说明书使用。

　　（4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性肾功能衰竭的透析治疗；列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；脑血管意外恢复期（出院后一年内）；冠心病；肺结核；慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

医保管理制度13

　　一 、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

　　二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

　　三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

　　五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

　　六、病历借阅：

　　1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

　　2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

　　3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

　　4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

　　5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

　　八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：

　　1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

　　（1）病员本人或其代理人。

　　（2）死亡病员近亲属或其代理人。

　　（3）保险机构。

　　2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：

　　（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

　　（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料

　　（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

　　（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

　　（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的.有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

　　4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

医保管理制度14

　　（一）机构管理

　　1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。

　　2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备2—3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

　　3．贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定。

　　4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。

　　5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

　　6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

　　（二）医疗管理制度

　　1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。

　　2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。

　　3．药品使用需严格掌握适应症。

　　4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。

　　5．出院带药严格按规定执行。

　　（四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。

　　①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。

　　②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。

　　③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。

　　④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。

　　（三）药房管理制度

　　1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。

　　2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

　　3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。

　　（四）财务管理制度

　　1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

　　2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

　　3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

　　4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

　　5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

　　6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。

　　（五）信息管理制度

　　1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。

　　2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时向医保中心查询。

　　3．信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的运行。

　　4、严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。

　　二、医院医保工作制度及管理措施

　　（一）、医保工作制度

　　1、认真贯彻执行柳州市政府及柳州市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

　　2、在副院长的领导下，认真遵守与柳州市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展。

　　医疗保险管理工作。

　　3、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

　　4、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

　　5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

　　（二）、基本医疗保险管理措施

　　1、严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

　　2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

　　3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。

　　4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保办。

　　5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。

　　6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

　　7、严格执行医疗质量终结检查制度。

　　8、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确。

　　9、保证医保网络系统运行正常，数据安全。

　　（三）基本医疗保险就医管理措施

　　1、基本医疗保险门诊就医管理措施

　　（1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的病历就医或未履行代开药审批手续的就诊者代取药，并对来人进行耐心的解释。如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。

　　（2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。

　　（3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

　　（4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。

　　（5）坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

　　（6）对处方用药有怀疑的病人，请他在《广西壮族自治区职工基本医疗保险及工伤保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

　　（7）对门诊持《慢病卡》的病人，严格按慢病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。

　　（8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

　　（9）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

　　（10）严禁误导消费、开大处方、重复检查。

　　2、基本医疗保险住院管理措施

　　（1）、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应在《病历本》上简要写明病史、体征及处置后开《入院通知单》，住院办理处凭《入院通知单》查验住院患者与《病历本》是否相符，确认无误后方可办理微机住院登记。同时依据医保规定收取住院押金。（离休干部住院，凭有离休干部标识的《病历本》和《医疗卡》可免收住院押金）。

　　（2）、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《入院通知单》、《病历本》相符。

　　（3）、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

　　（4）、住院期间医保病历本必须交医院管理，医疗卡患者随身携带。

　　（5）、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。

　　（6）、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

　　（7）、对进行和使用非医保范围的.医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免医保病人个人承担的费用增加。

　　（8）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。

　　3、基本医疗保险门诊慢病管理措施

　　医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定慢病病种用药范围内，基本医疗保险用药规定的每病种只允许选择1~2种主药、1~2种。

　　辅助用药的用药原则合理选用慢病病种用药范围内的药品，合理施治，一病一处方。

　　4、特检特治审批管理措施

　　医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准，送医院医保办审批后，报市医保中心审批后方可进行。

　　5、转院转诊管理措施

　　（1）凡遇：

　　①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；

　　②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；

　　③危、急、重症病人必需转院抢救的；

　　④医院无条件治疗的专科疾病病人。

　　经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合（中医）医院。

　　（2）不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。

　　6、医疗保险使用自费药品及项目的管理措施

　　凡向参保人员提供超出医保范围以外的自费药品及诊治项目：

　　（1）属门诊治疗确需的自费药品，应征得参保人员同意后开具，并在该药前标明“自费”。

　　（2）属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。

　　（3）属特殊人群（我厂主要是离休干部）因抢救或确因病情需要使用自费药品、诊治项目的应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》后，再由主治医师以上职称医师提出申请，科主任签字，报医院医保办审批同意，送医保中心审批同意后方可进行。

　　7、医疗保险管理处罚规定

　　（1）、有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用1—2倍罚款：

　　①处方书写不符合《处方管理办法》规定的；

　　②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；

　　③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；

　　④检查、治疗、用药等与病情不符的；

　　⑤对“限制使用范围”药品，不按限制范围使用的；

　　⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；

　　⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；

　　⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。

　　（2）、有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用2—3倍罚款，并视情节轻重给予当事人行政处分：

　　①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的；

　　②处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的；

　　③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检查治疗的；

　　④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的；

　　⑤挂床住院的

　　⑥分解住院记账：未遵守7日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；

　　⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；

　　⑧违反物价政策，不按柳州市物价部门规定的收费标准收费的；

　　（3）、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用3—5倍罚款，并视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：

　　①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。

　　。②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；

　　③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；

　　以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《柳州市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。

　　三、医院离休干部医疗管理措施

　　1、凡持离休干部特殊病历手册就诊的离休干部，实行优先挂号（免收诊疗费）、优先就诊、优先检查、优先取药，优先治疗。

　　2、对行动不便的就诊离休干部，医院指定专人为离休干部挂号、陪送就诊、检查，办理取药。

　　3、离休干部住院，安排条件最好病房或单间，配备高年资的医务人员管床，出院时由护理人员陪送办理出院手续。

　　4、对因病卧床不起或行走不便的离休干部，应要求要送医送药上门服务。

　　5、因本院条件所限不能救治或接诊病重的离休干部要及时联系转诊上级医院。

　　四、医保办公室人员行为规范

　　（一）、职业道德规范：

　　1、语言文明，态度和蔼，礼貌待人。

　　2、热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。

　　3、熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。

　　4、遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。

　　（二）、行为规范：

　　1、不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医保相关文件中的规定及精神。

　　2、工作态度端正，注重工作效率及结果，做到优质服务，接受社会监督，公示监督电话。

　　3、严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。

　　4、严格执行院内的各项规章制度，做到衣帽整齐，礼貌待人，热情服务，解释耐心。

　　5、保持办公室环境整洁，定期清洁，文件及各种办公用品摆放有序，树立良好形象。

　　（三）、文明用语及服务禁语：

　　1、文明用语：您好、请坐、对不起、请稍候、您还有不明白的吗？您明白了吗？您有不明白的可以随时咨询、您慢走、再见。

　　2、服务禁语：不知道、不清楚、急什么、我就这样、有意见找领导、下班了明天再来、为什么不早点来、外面等着、你问我、我问谁去。

　　（四）、工作期间四不准：

　　1、不准在上班期间打私人电话，办私事。

　　2、不准在上班时间看报、看小说，杂志。

　　3、不准在上班时间聊天，吃零食、干与工作无关的事情。

　　4、不准对来访患者态度比较蛮横，有问不答。

　　（五）、处罚：

　　凡违反上述规定者给予批评及岗位扣分处罚。

医保管理制度15

　　第一章 总则

　　第一条 为规范事务所医疗保险基金的财务行为，加强医疗保险基金管理，维护保险对象的合法权益，根据有关法律、法规及《会计法》、《社会保险基金财务制度》，结合本县实际，制定本制度。

　　第二条 本制度适用于本县城镇居民基本医疗保险基金第三条本制度所称医疗保险基金(以下简称“基金”)，是指为了保障参保险对象的社会保险待遇，按照国家有关法律、法规及本县有关规定，由个人分别按缴费类别缴纳以及通过其他合法方式筹集的专项资金。

　　第四条 基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，依法筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，努力搞好基金的计划、控制、核算、分析和考核，并如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金安全。

　　第五条 基金纳入单独的基金财政专户(以下简称“财政专户”)，实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

　　第六条 基金按照国家要求实行同一办理，建账、分账核算，专款专用，自求平衡，不得相互挤占和调解。

　　第二章 基金预算

　　第七条 基金预算是指医保事务所按照社会保险制度的实施计划和任务编制，经规定程序审批的年度基金财务收支计划。

　　第八条 每年度终了前，由医保事务所按县财政部门和县社会保障部门规定的表式、工夫和编制要求，按照本年度预算履行情况和下年度基金收支预测，编制下年度基金预算草案。

　　第九条 医保事务所编制的年度基金预算，由医保事务所审核汇总后送县财政部门审核，县财政部门同意并报县政府核准后，由县财政部门及时告诉县社会保障部门履行，并报财政局、劳动和社会保障局备案。县社会保障部门要及时将核准的年度基金预算书面告诉医保事务所。

　　第十条 事务所要严格按批准的年度基金预算执行，并认真分析基金收支情况，定期向县财政部门和县社会保障部门报告预算执行情况。县财政部门和县社会保障部门要加强对基金运作的监控，发现问题迅速纠正。

　　第十一条 遇特殊情况需要调整年度基金预算时，医保事务所要编制调整方案，由县社会保障部门审核并送县财政部门审核，县财政部门同意并报县政府批准后，由县财政部门及时通知县社会保障部门执行，并按照要求报财政局、劳动和社会保障局备案。

　　县社会保障部门要及时将批准的调整方案书面通知医保事务所。

　　第三章 基金筹集

　　第十二条 基金按国家和本县有关征缴规定按时、足额地筹集，任何部门、单位和个人不得截留和减免。

　　第十三条 基金收入包括社会保险费收入、利息收入、财政补贴收入、其他收入。

　　(一)社会保险费收入是指缴费个人缴纳的基本医疗保险费收入。

　　(二)利钱收入是指用社会保险基金采办国家债券或存入银行所获得的利钱等收入。

　　(三)财政补贴收入是指财政给予基金的补贴收入。

　　(四)其他收入是指滞纳金及其他经县财政部门核准的收入。上述基金收入项目按规定形成基本医疗保险基金收入。

　　第十四条 基本医疗保险基金收入按规定分别计入基本医疗保险兼顾基金。

　　基本医疗保险统筹基金收入包括个人缴纳的基本医疗保险费收入、统筹账户基金利息收入、财政补贴收入、其他收入。

　　第十五条 医保事务所要定期将征收的基金及时缴存县财政专户。县财政部门和医保事务所凭该凭证记账。

　　第四章 基金支付

　　第十六条 基金要按照社会保险的兼顾范围，按照国家和本县规定的项目和标准支出，任何部门、单位和个人不得以任何借口增加支出项目和提高开支标准。

　　第十七条 基金支出包括社会保险待遇支出、转移支出、上解上级支出、其他支出。

　　(一)社会保险待遇支出是指按规定支付给社会保险对象的基本医疗保险待遇支出。

　　(二)上解下级支出是指下级经办机构上解下级经办机构的基金支出。

　　(三)其他支出是指经县财政部门核准开支的其他非社会保险报酬性质的支出。

　　上述基金支出项目按规定组成基本医疗保险基金支出。

　　第十八条 基本医疗保险基金的上解上级支出和其他支出，在统筹账户中列支。

　　第十九条 基本医疗保险待遇支出项目按规定形成社会统筹医疗保险待遇支出。

　　社会兼顾医疗保险报酬支出是指按本县医疗保险办法规定，在基本医疗保险兼顾基金支付范围以内支付的医疗费用。

　　第二十条 医保事务所应根据工作需要，在县财政部门和县社会保障部门共同认定的国有或国有控股银行分别设立社会保险基金支出户(以下简称“支出户”)。

　　支出户的主要用途是：接受县财政专户拨入的基金，暂存社会保险支付费用及该账户的利息收入，支付各类社会保险待遇的支出款项，划拨该账户资金利息收入到财政专户，上解上级经办机构基金。支出户除接收财政专户拨付的基金及该账户的利息收入外，不得发生其他收入业务。

　　第二十一条 医保事务所应根据批准的基金年度预算，按月填写县财政部门统一的用款申请书，并注明支出项目，加盖本单位用款专用章，在规定的时间内报送县财政部门。对不符合规定的凭证和用款手续，县财政部门有权责成医保事务所予以纠正。县财政部门对用款申请审核无误后，在规定的时间内将资金拨入医保事务所支出户。

　　第五章 基金结余

　　第二十二条 基金结余是指基金收支相抵后的期末余额。

　　第二十三条 基金结余除按照经县财政部门和县社会保障部门约定、最高不超过规定预留的支付费用外，任何部门、单位和个人不得动用基金结余举行其他任何形式的直接或间接投资。

　　第二十四条 基金当年入不敷出时，按下列顺序办理：

　　(一)动用历年滚存结余中的存款；

　　(二)存款不足以保证支付需求的，可转让或提前变现用基金采办的国家债券，具体按财政局规定办理；

　　(三)转让或兑付国家债券仍不能保证支付需求时，由县财政部门给予适当支持；

　　(四)在财政给予支持的同时，根据需要按国务院有关规定报批后调整缴费比例。对国家未规定统一缴费比例的，可由县社会保障部门提出，经县财政部门审核并报县政府批准后，在国家规定的范围内，调整相应的缴费比例。

　　第六章 财政专户

　　第二十五条 本制度所指的财政专户，是县财政部门按国务院有关规定设立的社会保险基金专用计息账户，在经县XXX认定、招投标确定的国有或国有控股银行开设。

　　县财政专户、支出户只在国有或国有控股银行开设。

　　第二十六条 县财政专户的主要用途是：接收医保事务所征缴医疗保险费收入，该账户资金形成的利息收入以及支出户转入的利息收入等，接收县财政补贴收入等。

　　第二十七条 县财政专户发生的'利钱收入，直接计入县财政专户。医保事务所支出户产生的利钱收入，及时划缴县财政专户。

　　县财政部门凭银行出具的原始凭证记账。同时，出具财政专户缴拔凭证，并附加盖专用印章的原始凭证复印件，交医保事务所记账和备查。

　　第二十八条 财政补贴收入由国库直接划入财政专户。

　　县财政部门凭国库出具的拨款单记账，同时，县财政部门要出具财政专户缴拨凭证，并附加盖专用印章的原始凭证复印件，交医保事务所记账和备查。

　　第七章 资产与负债

　　第二十九条 资产包括基金运行过程中形成的现金、银行存款(含财政专户存款、支出户存款)、债券投资、暂付款项等。

　　医保事务所负责现金的管理，建立健全内部控制制度。现金的收付和管理，要严格遵守国务院发布的《现金管理暂行条例》。

　　医保事务所要及时办理基金存储手续，按月与开户银行对账。医保事务所和县财政部门要定期相互对账，保证账账、账款相符。

　　第三十条 负债是指基金运行过程中形成的各种借入款项和暂收款项等。借入款项和暂收款项要定期清理，及时偿付。因债权人等特殊原因确实无法偿付的，由医保事务所查明原因提出申请，经县财政部门批准后，转入相关基金的其他收入。

　　第八章 基金决算

　　第三十一条 每年度终了后，医保事务所应按照县财政部门规定的表式、工夫和要求，编制年度基金财务报告。财务报告包括资产负债表、收支表、有关附表和财务情况说明书。

　　财务情况说明书主要说明和分析基金的财务收支及办理情况，对本期或下期财务状况发生重大影响的事项，和其他需要说明的事项。医保事务所可按照工作需要，增加基金当年结余率、社会保险费实际收缴率等有关财务分析指标。

　　编制年度基金财务报告必须做到数字真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。

　　第三十二条 医保事务所编制的年度基金财务报告在规定期限内经

　　县社会保障部门审核汇总后，送县财政部门审核，经县财政部门同意后报县政府批准。批准后的年度基金财务报告为基金决算。

　　第九章 监督与检查

　　第三十三条 医保事务所要建立健全内部管理制度，定期或不定期向社会公告基金收支和结余情况，并接受社会对基金管理的监督。

　　第三十四条 县社会保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对支出户和财政专户内的基金收支和结余情况举行监督检查，发现问题及时改正，并向县政府和县社会保障基金监督委员会报告。

　　第三十五条 下列行为属于违纪或违法行为：

　　(一)截留、挤占、挪用基金；

　　(二)擅自增提、减免社会保险费；

　　(三)未按时、未按规定标准支付社会保险待遇的有关款项；

　　(四)未按时将基金收入存入财政专户；

　　(五)未按时、足额将财政专户基金拨付到支出户；

　　(六)其他违反国家法律、法规规定的行为。

　　第三十六条 有第三十五条所列行为的，应区别情况、限期改正，并作财务处理：

　　(一)即时追回基金；

　　(二)即时退还多提、补足减免的基金；

　　(三)即时足额补发或追回社会保险待遇的有关款项；

　　(四)即时缴存财政专户；

　　(五)即时足额将财政专户基金拨付到支出户；

　　(六)国家法律、法规及财政部规定的其他处理办法。

　　第三十七条 对有第三十六条所列违纪或违法行为的单位以及主管人员的直接责任者的处罚，按《中华人民共和国行政处罚法》、《财政违法行为处罚处分条例》、《社会保险费征缴暂行条例》等执行。触犯刑律的，依法追究刑事责任。

　　对单位和主管人员以及直接责任者处以的罚款，应及时上缴国库。

　　第十章 附则

　　第三十八条 本制度仅对其内容体系的核心要点举行了准绳性的概括，涉及财务会计的具体办理办法或操作规范，在不违背国家财务会计法律、行政法规、规章 、规定的前提下，按照本制度编制，经事务所主任核准后履行。

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