医保管理制度[优秀15篇]
在当下社会，制度使用的情况越来越多，制度是各种行政法规、章程、制度、公约的总称。大家知道制度的格式吗？下面是小编为大家收集的医保管理制度，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
![医保管理制度[优秀15篇]](https://p.9136.com/00/l/d2bdb1a307_5fbf7ece1e45c.jpg)
医保管理制度1
1、参保人员持外配处方到定点药店调剂，药店营业员应严格按照国家处方调剂的有关规定给予认真调剂，定点零售药店人员无不正当理由，不得拒绝参保人员按外配处方调剂的请求，若认定外配处方调配剂量有疑问时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给给予调剂。
2、《国家基本医疗保险目录》书中规定的药品可以在定点零售药店凭(职工医疗保险个人帐户手册)和专用卡进行购药，目录规定以外的药品只能凭现金直接购买，如果是处方药还必须有执业医师的处方才能购买。
3、参保人员看病就医必须持社保局核发的.《职工医疗保险个人账户手册》和专用卡等有效证卡到定点药店就诊购药，其医疗费用结算采用以记账为主，辅之以现金交费的结算方法，社保局核发的《职工医疗保险个人账户手册》和专用卡均限于本人使用。
4、参保人员调动，死亡等要及时到社保局办理变更和注销手续，参保人员应将职工医疗保险个人帐户手册和专用卡妥善保管，及时更改个人帐户密码，如不慎丢失者，应及时向社保局办理挂失，丢失期间发生的一切费用由参保人员自理。
医保管理制度2
1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本制度。
2、严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。
3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行。
4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。
5、准确做好医保数据对帐工作，月终按照上传总额结回费用。
7、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护工作准确无误。
8、基本医疗保险药品销售管理规定：
（1）在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人一致。
（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的.应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调配、销售；外配处方应保存2年以上备查。
（3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。 ①非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量，；对有
限制使用范围的非处方药，应按基本医疗保险限制使用范围的有关规定调配、销售；②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历本上作详细配药记录，记录有购药日期、药品名称、规格、数量及金额，并加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，同时还应提醒参保人员使用非处方药的注意事项，仔细药品使用说明书后按说明书使用。
（4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性肾功能衰竭的透析治疗；列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；脑血管意外恢复期（出院后一年内）；冠心病；肺结核；慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。
医保管理制度3
受校医院委托，为便于广大研究生就医报销，现将我校学生医疗保障制度公布如下：
一、学生基本医疗保障适用对象、范围：
1、上海师范大学在册接受全日制普通高等学历教育的本科、专科、高职学生（包括港、澳、台）、在册接受全日制研究生学历教育的非在职研究生，自办理入学手续，并取得学校颁发的有效证件之日起开始享受大学生基本医疗保障待遇。
2、留学生、继续教育学院、定向和委培研究生不适用本办法。
二、校医院就诊规定：
1、学生就诊须凭本人学生证、医疗卡二证挂号，一科一号，门诊挂号1元，挂号费自理。不能出示二证者，医疗费用自理。
2、学生的医疗卡仅供本人使用，在校医院就诊必须出示医疗卡。学生不得以任何理由将此卡借给他人使用，一经发现，将追回医疗费用，并按校纪校规记录在个人诚信档案上。
3、学生就诊应尊重医务人员的意见，不得自行点药、自行提出转诊或要求进行医生认为没有必要的医学检查。
4、如果遗失医疗卡，必须由本人提出书面申请，并经所在学院出具证明后，方可办理补办手续。补办时须交本人1寸照片一张，补办医疗卡收取工本费1元，补办病史卡收取工本费2元。补办医疗卡时限为十个工作日，徐汇校区每周四全天在校医院3楼防保科（303室），奉贤校区每周二、四下午在医院收费室窗口办理相关手续。
5、接诊医生根据病人的具体病情出具相关疾病证明，学生未经医院诊治而自行休息者，校医院一律不补开病假单。校外医院的疾病病假单（急诊除外）应由校医院审核方能生效。
6、校医院实行24小时值班制度，学生如在门诊时间以外就诊，持本人学生证、医疗卡二证到校医院挂号就诊，并按规定支付值班挂号费2元。
7、为照顾大多数患者就诊，在一般情况下不出诊（特殊情况除外）。
8、普通门诊、值班用药应由医生按病情开处方，按照医保规定，一般不超过三日，慢性病可一至二周。就诊者不得自行指定药物，强求医生开药。
9、实习、课题研究、社会调查、因病等休学期间，在本市范围的学生，应回校医院就诊或转诊。在外省市的学生，由学院向校医保管理办公室申报、备案后、可在外省市所在地就近的一所医保定点机构就医。
10、寒暑假期间外地学生患急病，可在当地就近医保定点医院就诊（一个地区仅限一个医院）。回校后经审核确系医学范围急诊并符合相关规定，可报销80%。
11、除急诊外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的学生仍应回学校就诊，奉贤校区学生家住本市的可持本人医疗证在徐汇校区医院就诊。
12、学生毕业、退学或其他原因离校，由校医院收回医疗卡和校医院门诊病史卡，并由学校及时到所在区县经办机构办理注销登记手续。
三、转诊：
1、学生在本市范围内的普通门诊均应先到校医院就诊，实行本校医院首诊制度。医生根据病情需要决定是否转诊，由接诊医生开具转诊单，转诊一次只能报销一次费用，经转诊到定点医院所发生医疗费用，可按规定申请报销80%，个人负担20%。
2、学生未经转诊，在校外医院发生的门诊医疗费用，由个人负担。
3、本校定点转诊医院为：徐汇校区转上海市第六人民医院，奉贤校区转上海市第六人民医院、奉贤区中心医院。
4、诊断明确的慢性病原则上在校内就诊。
5、费用昂贵的大型检查、治疗费用等（如CT、MRI及其它特殊检查单项200元以上）、须经校学生医疗保障工作办公室审核后才能进行。未经同意自行检查者，费用自理。如属急诊，须经审核后按自负20%的比例报销。
四、住院：
1、经转诊定点医院、需要住院学生，凭定点医院出具的已盖章住院通知单，并出示学生证、身份证、学生医疗证到校医院开具住院结算凭证，本凭证仅供一次住院使用，仅限本人使用，有效期为7天。
2、学生在外省市急诊住院、门诊大病（包括学校规定的实习、课题研究、社会调查期间）所发生的符合规定的住院医疗费用由本人现金垫付。
1）在出院或治疗后6个月以内，凭出院小结、病史资料、医疗费原始收据、费用明细账单等到校医院集中登记。
2）集中登记后由校医院到所在区县经办机构申请报销，待医保中心审核通过后，将医疗费用拨款到学校，再由学校交付个人。
3、学生住院包括住院和急诊观察室留观。每次住院发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用设立起付标准：三级医院300元；二级医院100元；一级医院50元。起付标准及以下部分医疗费用由个人负担，起付标准以上部分医疗费用由统筹资金支付。
五、门诊大病
1、门诊大病包括重症尿毒症透析（含肾移植后的门诊抗排异）、恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的.相关检查，精神病（限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）以及血友病、再生障碍性贫血等的门诊治疗费用，全部由统筹资金支付。
2、凭定点医院出具已盖章的门诊大病医疗登记申请表，并出示学生证、身份证、学生医疗卡在校医院开具门诊大病结算凭证。本凭证仅限个人专用，不得涂改、出借。门诊大病凭证自开具之日起六个月内有效，超过六个月后需要继续医疗或在6个月内需要变更医疗机构的，应当重新开具门诊大病凭证。
3、学生每次就诊挂号和付费记账时应向定点医院出示门诊大病结算凭证和本人学生证、身份证或其它有效证件。
六、门急诊医疗费用报销范围和方法：
1、普通门诊必须有校医院开具的转诊单方可报销。
2、学生凭定点医院转诊单、学生医疗卡、病史资料、各种检查报告单、正规发票到校医院审核后符合规定的报销80%，个人负担20%。
3、学生在不属本校定点的医院，但属于医疗保险定点的医疗机构的急诊费用（经审核确属医学范围的急性病，而不是仅凭急诊挂号），凭学生证、医疗卡、病史资料、各种检查报告单、正规发票到校医院审核后符合规定的报销80%，个人负担20%。
4、审核时间、地点：
徐汇校区：每周三8：00~13：30校医院二楼行政办公室。
奉贤校区：每周四8：30~13：30行政楼二楼财务处。
5、报销取款时间、地点：
周一至周五（周三下午除外）徐汇、奉贤校财务处
6、学生普通门急诊医疗费用报销范围参照上海市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
7、普通门急诊医疗费用由本人垫付后、应在就医医疗机构开具正规收据之日起6个月内办理报销手续。
七、不属大学生基本医疗保障范围的费用：
1、基本医疗保障规定范围之外的费用，如救护车费、中药代煎费、体检费、二类疫苗费、不影响身体机能的矫形手术、心理咨询、美容、镶牙、洁齿、植牙、治疗秃发、植发、验光配镜、支架、斗殴、酗酒、自残、自杀、减肥、医疗事故、交通事故、医学鉴定、违法乱纪造成的损伤、宠物咬伤等不纳入报销范围。
2、所有学生在境外（包括港、澳、台）发生的医疗费用均不报销。
3、学生所有医疗费用（住院、门诊大病、门急诊）报销参照上海市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
八、医疗保障管理：
1、学校应切实做好大学生普通门急诊基本医疗保障的医疗费用报销工作，大学生普通门急诊基本医疗补助资金必须做到严格管理、规范审核、单独核算、专款专用，并接受财政、审纪部门的监督审核。
2、为加强医保资金管理，预防违规违法，享受基本医疗保障的大学生应讲诚信，严格执行医疗保险各项规章制度，维护自身基本权益。如有冒名使用、谎报医药费等违规违法行为，一经查实，根据医保管理制度及本校规章制度，对当事人给予相应处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
3、本管理实施细则自20xx年4月1日起施行，以前发布的有关大学生公费医疗规定与本管理实施细则不一致的，以本细则为准。
4、本细则解释权在校学生医疗保障工作小组、校医院。
医保管理制度4
1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。
2、核对被保险人的资料后将病人的身份证明文件的复印件附在病历中。
3、被保险人出院后其身份证明文件的.复印件应附在病历中归档。
4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。
医保管理制度5
医疗机构需要建立一套科学合理的药品和设备管理制度，以保证药品和设备的质量和使用效益。具体包括以下几个方面的内容：
1.采购管理：医疗机构应建立严格的药品和设备采购程序，明确采购的法律法规、标准和要求。根据医保政策的要求，医疗机构应优先采购具备资质和符合质量标准的药品和设备，以提供安全有效的医疗服务。同时，医疗机构还需要与供应商签订合同，并定期进行采购评估，对供应商的服务和产品进行绩效考核。
2.存储管理：医疗机构应对药品和设备实行分类存放和统一管理。根据医保政策的要求，医疗机构应制定药品和设备的存储规范，包括温度、湿度、光线等方面的.要求。同时，医疗机构还需建立库存管理制度，定期对药品和设备进行盘点和清理，以确保其有效性和利用率。
3.使用管理：医疗机构应建立药品和设备的使用管理制度，遵循医疗操作规程和政策要求。医疗机构需要制定药品和设备的使用准则，并对医护人员进行相关培训。医疗机构还应建立使用记录和信息管理，对药品和设备的使用情况进行统计和分析，以提高使用效益和防止浪费。
4.报废管理：医疗机构应建立药品和设备的报废管理制度，确保过期和损坏的药品和设备及时处理。医疗机构应制定报废程序和标准，对药品和设备进行分类和记录，并按照规定的程序进行处理，以避免过期或损坏的药品和设备对医保经费的浪费。
医保管理制度6
医疗保险经办机构要对计算机系统的项目立项、设计、开发、测试、运行和维护整个过程实施严格管理，严格划分软件设计、业务操作和技术维护等方面的责任。
（一）系统的业务需求由主管业务部门提出，应符合医疗保险法律、法规、政策的规定，明确防范风险控制的`要求，并由医疗保险经办机构主要负责人组织相关人员审核确认。
（二）系统的设计开发由网管部门负责，严格按照劳动保障部有关社会保险信息系统建设的标准规范业务系统和数据库建设，编写完整的技术资料；在实现医疗保险业务电子化时，应设置保密系统和相应控制机制，并保证计算机系统的可稽核性。
（三）系统（含升级系统和其他商品软件）投入运行前，必须在系统开发商测试基础上，再经过网管、业务部门的试验运行，提供必备的测试资料，正式投入运行应经过业务、网管部门的联合验收，由医疗保险经办机构法人代表批准。
（四）系统投入运行后，应按照操作管理制度进行经常和定期相结合的检查，完善业务数据保管等安全措施，进行排除故障、灾难恢复的演习，确保系统可靠、稳定、安全地运行。
（五）购买计算机系统设备，合同中应明确厂商承担的责任，租用公共网络时，应确定经营机构承担的责任。
（六）严禁系统设计、软件开发等技术人员介入实际的业务操作。对系统的数据资料必须建立备份，异地存放。系统应具备严密的数据存取控制措施，数据录入应依照合法、完整的业务凭证照实输入。
根据业务流程和业务系统功能划分各个部门和岗位的职能，经医疗保险经办机构主要负责人批准后，赋予业务操作人员和系统维护人员等各类人员的职责和使用权限。
原则上不得对数据库进行操作，因业务处理需要必须对数据库操作时，须经医疗保险经办机构主要负责人批准，并由稽核部门监督执行。
系统网管人员要做好防火、防尘、防水、防磁、防雷击等工作，落实定期维护、故障处理、安全值班和出入登记等制度，确保设备的正常运转。加强网络和计算机病毒防护，确保网络安全。
医保管理制度7
关键词：医院；财务管理；内部控制；制度建设
随着社会经济的高速发展，医疗服务行业也飞速发展。我国相继颁布实施了相关的政策和条例，规范医院的财务管控工作。近年来，医院传统的财务管理模式弊端逐渐显露出来，内部控制制度缺乏，成为阻碍医院发展的一大关键因素。这就迫切的需要加大财务管理内控制度的建设力度，为实现医院的可持续发展奠定基础，并为其他医院的发展提供参考意见。
一、医院财务管理中的内部控制制度的概述
医院财务管理工作最终目标的实现的一个重要依据是财务管理的内部控制制度，该项制度的主要作用是限制和规范医院的财务管理行为，对会计信息进行研究，围绕医院的战略性发展规划和财务管理目的，制定出有效的财务管理决策，以免财务管理工作出现方向性的错误。由此可见，建立健全的财务内控制度意义重大，可对各项管理行为进行约束，避免违规行为的出现，确保财务管理工作的整体质量，促进医院的发展和进步。
从本质上来看，财务内控制度归属于医院规划发展的一个重要部分，在制度建设的过程中一定要对我国现行的财政管理制度进行充分的研究，结合医院的实际发展现状，从价值管理的层面出发，设计出最优化的财务内控制度体系。财务内控制度中要包括内部监督制度、控制活动制度、内部环境、信息沟通制度及风险评估制度五大内容。通过针对性的措施来加强对医院会计信息的监管，保证内控制度与行业法规的一致性，为医院财务管理工作的有效开展提供可靠的依据，保证医院经营管理工作的有效性。
二、建设医院财务管理中的内部控制制度的对策研究
（一）强化对固定资产的管理和控制
医院财务内控管理对象不仅仅是资金的流动，还需要意识到固定资产管理的重要性。由于医院自身特有的性质和经营模式，在为广大公众提供优质医疗服务的同时，应在内部进一步强化对固定资产的管理。所以建设医院财务内部控制制度的一个重要部分就是要管理固定资产，要依据国家现行的多项法规政策，从固定资产的申请采购、招标活动及验收、等方面入手，实施全程的控制管理，并对这部分资产的利用价值进行实时性的测算，在医院资产管理表中规范固定资产的损益状况，提高医院各项资源的利用效率，以此获得更大的经济效益。
（二）制定健全的内部激励机制
医院财务管理人员作为实施内部控制工作的主体，承担着重要的责任。在建设医院财务内控制度时，还要重视对内部激励机制的构建。借助多样化的奖励政策和措施，来调动广大员工的主观能动性，保证员工能够主动、积极的参与到内控制度的建设中，并严格、认真的执行内部控制制度。医院还需要打造一个良好的财务内控制度建设氛围，为员工提供有效的内控制度建设平台，合理的运用奖励机制，使员工的个人价值能够在财务内控制度建设工作中体现出来，并获得相应的利益，保障医院财务内控制度建设的完善程度。
（三）对医院财务管理的内部审计制度进行改革和完善
医院财务内控管理工作是一项复杂而艰巨的'任务，涵盖多方面的内容，要想将财务内部控制工作渗透到医院的整个经营管理过程中，实现医院财务管理部门和其他部门的有效整合，就需要完善医院内部审计制度。应结合当前财务管理形势的变化状况，完善内部审计制度，在实施管理工作过程中不断发现问题，消除影响财务内部控制工作效率的因素，降低医院的财务管理风险。在激烈的市场竞争环境下，医院在完善财务内部审计制度的过程中，要合理分配不同部门的职责和权益，落实监督和管控工作。然而由于一些医院在财务审计方面缺乏较为专业的管理人员，可以将这项工作交由经验丰富的会计事务所来完成，专门设立医院内部的财务审计机构，保证其具有独立而有效的执行力性，发挥财务管理内部控制制度的真实效用。
（四）将财务内控管理制度的建设摆在重要的位置
管理人员的规划和协调是医院财务内控制度建设工作能够循序渐进开展的重要保障是，因此医院高层管理人员要重视内控制度的重要性，发挥带头作用，将建设财务内控制度的理念植根于每位员工心中，提高内控制度建设工作的效率。医院领导层首先要根据医院的情况，把握好行业财务内控管理政策，有目的性、针对性的对内控制度进行补充和完善，确保会计信息可以真实的反应财务管理状况，避免财产损失现象的发生[5]。除此之外，医院管理工作者要掌握内控制度建设的要点所在，制定优化的补偿控制方案，及时发现内控管理工作中隐藏的问题，并增添管控制度条款，确保医院财务内控管理工作在掌控范围中，消除风险隐患，增强医院的风险抵抗、预防能力，加快医院的现代化发展步伐。
三、结语
医院的医疗服务质量同广大群众的健康状况有着紧密的联系，为了保障医院经营和管理的稳定性，实现医院的可持续发展，就必须要从根本上提高财务管理工作的重视程度，结合市场的发展状况，对医院财务内控制度进行改革完善，依靠健全的内控制度来使医院各项财务工作向着规范化、系统化和标准化的方向发展。在实际建设财务内控制度的过程中，医院应基于全面的角度，对各方面的要素、内容进行统一性的把控，确保内控制度建设的合理性和科学性，更好的指导财务管理工作的开展，创造更大的经济效益。
医保管理制度8
第一条为了做好城市低保人员医疗保险工作,切实减轻城市低保人员的医疗费负担,根据《甘肃省城市低保人员医疗保险试行办法》和《武威市城市低保人员医疗保险实施方案》，结合我县实际，制定本实施细则。
第二条城市低保人员医疗保险是指由政府组织引导，政府补贴与个人缴费相结合、以大病（住院）统筹为主的社会合作医疗制度。实施城市低保人员医疗保险应遵循“自愿参加、多方筹资，以收定支、收支平衡，保障重点、逐步提高，公开公正、强化监督”的原则。
第二章统筹的范围和对象
第三条城市低保人员医疗保险实行属地管理，县级统筹。
第四条在本县境内，凡享受城市最低生活保障的城镇居民，均纳入城市低保人员医疗保险范围。
第五条符合城镇职工基本医疗保险统筹范围的城市低保家庭成员原则上应参加城镇职工基本医疗保险。
第三章基金的筹集和使用
第六条城市低保人员医疗保险基金由省、市、县级财政补助资金、参保人员个人缴费、社会捐助资金及医疗保险基金利息等组成。
第七条城市低保人员医疗保险基金按人均80元筹集。其中：省级财政每人每年补助50元；市级财政每人每年补助10元；县级财政每人每年补助10元；参保人员每人每年缴纳10元。对在政府部门认定的城市一、二类低保人员的个人缴费部分，由县级民政部门提供花名册，县级财政部门代扣代缴。
第八条城市低保人员医疗保险基金分为个人（门诊）账户、大病（住院）统筹基金和风险基金三部分。个人（门诊）账户基金从医疗保险基金中划拨，主要用于参保人员门诊医疗支出，个人（门诊）账户内的基金家庭成员可以互济使用；大病（住院）统筹基金为医疗保险基金扣除划入个人（门诊）账户和风险基金后的剩余部分，主要用于参保人员因大病（住院）发生的医疗费用报销；风险基金按总基金的5％计提，主要用于弥补参保人员大病(住院)统筹基金超支部分，统筹基金不足时，由县财政统筹解决。
第九条县社会劳动保险局根据城市低保人员参保缴费情况，提出下一年度各级财政专项补助资金计划，列入县级财政预算。
第十条县政府根据经济发展状况和城市低保人员医疗保险基金运行情况，合理调整县级财政补助标准。
第四章基金的管理和监督
第十一条城市低保人员医疗保险基金实行收支两条线管理，设立财政专户，专款专用，单独核算，不得挤占挪用或调剂使用，不得用于平衡财政预算。财政专户的设立由县财政局和县社会劳动保险局按照国家有关规定，根据工作需要在国有商业银行开设。
第十二条城市低保人员医疗保险大病（住院）统筹基金、风险基金和个人门诊账户分别核算，互不挤占；个人门诊账户实行包干使用，超支不补。
第十三条县财政局根据县社会劳动保险局提供的城市低保人员医疗保险基金支出计划，按月将资金从财政专户拨入支出户，不得延误。
第十四条城市低保人员医疗保险统筹基金实行统一的社会保险基金预算、决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第十五条县劳动和社会保障局、财政局、审计局、监察局共同负责对城市低保人员医疗保险基金的监督检查。设立由人大代表、医疗机构代表、参保人员代表和有关部门组织成的医疗保险基金监督组织，加强对城市低保人员医疗保险基金的社会监督。
第十六条县社会劳动保险局在每年年底前，向县劳动和社会保障局、财政局、民政局、卫生局等部门报送基金收支管理情况，并接受审计部门的审计。审计部门以适当方式公布审计结果，接受社会监督和评议。
第十七条对医疗保险基金收支、报销及定点医疗机构服务中违规违法行为，参保人员有权进行举报。有关部门在接受举报后应及时开展调查，并按法律法规和机关规定进行处理，情节严重的，依法追究相关人员的法律责任。
第十八条弄虚作假、冒名住院造成医疗保险基金流失的，除追回医疗保险基金外，并对其家庭暂停六个月的医疗保险待遇。
第五章参保缴费
第十九条城市低保人员医疗保险实行年度动态管理，城市低保人员以家庭为单位按年度缴费，按期缴清医疗保险费，可享受第二年度医疗保险相关待遇。
第二十条申请参加医疗保险的城市低保人员在每年11月1日至12月31日持户口簿、身份证、《城市居民低保证》到所在社区办理参保登记，由社区负责填制《天祝县城市低保人员医疗保险年度参保缴费核定表》和《城市低保人员医疗保险人员信息登记表》，经县民政局审核后，由县社会劳动保险局办理参保手续。参保人员缴纳医疗保险费后，县社会劳动保险局为其开具财政统一印制的缴费专用凭证。
第二十一条城市低保人员参加医疗保险后，由县社会劳动保险局以家庭为单位核发《城市低保人员医疗保险就医证》。城市低保人员参保免缴有关卡证工本费。
第二十二条当年新增的城市低保人员，在享受低保待遇的次月到所在社区办理参保登记，经财政部门核准医疗补助后，办理参保缴费手续。已参保的城市低保人员被取消待遇的，由乡镇、社区及时报送县社会劳动保险局备查。
第六章待遇享受
第二十三条城市低保参保人员个人门诊医疗费由县社会劳动保险局按每人每年15元的标准，以家庭为单位按年度一次性划入在银行开设的个人账户，符合报销范围的门诊费，参保人员持门诊费发票到开户银行报销。
第二十四条参保患者住院或紧急抢救以及一些特殊疾病的医治，在规定的病种目录、药品目录、医疗设施服务项目和诊疗项目范围之内，起付标准线以上最高支付限额以下的医疗费用由大病（住院）统筹基金支付。
第二十五条城市低保人员医疗保险大病（住院）统筹基金起付标准为：一级医院（含乡镇卫生院）200元，二级医院350元，三级医院500元，省级及省外医院800元。
第二十六条城市低保人员医疗保险大病（住院）医疗费实行分级分段按比例报销。
（一）参保人员在一级医院（含乡镇卫生院）住院治疗，超出起付线1000元以内的.报销35％；1001元至20xx元的报销40％；20xx元以上的报销45％，最高报销限额为20xx元。
（二）参保人员在二级医院住院治疗，超出起付线1000元以内的报销40％；1001元至20xx元的报销45％；20xx元以上的报销50％，最高报销限额为3000元。
（三）参保人员在三级医院住院治疗，超出起付线20xx元以内的报销35％；20xx元以上至4000元以下的报销40％；4001元以上的报销45％，最高报销限额为5000元。
（四）参保人员在省级及省外医院住院治疗，超出起付线20xx元以内的报销30％；20xx元至4000元的报销35％；4001元以上的报销40％，最高报销限额为8000元。
第二十七条年度内多次住院的，最高报销限额为12000元。
第二十八条参保人员在计划内正常分娩的，每例定额报销医药费80元，难产的每例定额报销医药费180元。
第二十九条对被取消城市低保待遇的参保人员从下年起终止医疗保险待遇。
第三十条参保人员医疗保险住院病种目录、药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，参照武威市城镇职工基本医疗保险病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和新型农村合作医疗儿科住院病种目录、药品目录的规定执行。
第三十一条参保人员外出因病情需要在当地医疗机构住院治疗的；在本行政区域内因特殊急症或紧急抢救在非定点医疗机构住院就诊的，起付标准按三级医院执行，报销比例在三级医院的基础上降低5个百分点。
第三十二条城市低保人员医疗保险大病（住院）统筹基金不予支付下列费用：
（一）交通事故、医疗事故、美容、酗酒、自杀、自残、打架斗殴等发生的医疗费用；
（二）自购药品、伙食费、取暖费、陪员费、洗涤费、救护车费以及与治疗无关的其它费用；
（三）器官移植、安装假肢等发生的费用；
（四）工伤（含职业病）医疗费；
（五）在非定点医疗机构就诊或未办理转诊手续所发生的住院费用。
（六）未经审批的CT、核磁、彩超检查费；
（七）输血、白蛋白及营养滋补药品费用；
（八）因各种原因在港、澳、台及国外发生的医疗费用；
（九）城镇职工基本医疗保险政策规定的其它不予支付的费用。
第七章就诊和转诊
第三十三条参保人员患病后，应到定点医疗机构医治，确需住院治疗的，携带本人身份证、《城市居民低保证》、《城市低保人员就医证》，经主治医生初审后，填写《天祝县城市低保人员医疗保险住院审批表》，由所在乡镇或社区审核加注意见后，县社会劳动保险局办理住院审批手续，到定点医疗机构住院治疗。
第三十四条参保人员外出因病情需要在外地住院治疗的，在本行政区内因特殊急症或紧急抢救在非定点医疗机构住院就诊的，3日内报县社会劳动保险局备案，待病情稳定后转入定点医疗机构就诊。
第三十五条参保人员确因病情需转诊住院治疗，按照就近就医原则，实行逐级转诊制度。由就诊医院主治医生填写《天祝县城市低保人员医疗保险转院审批表》，经医院会诊，业务主管院长签字，由县社会劳动保险局审批后，方可转院治疗。
第三十六条参保人员在定点医疗机构和定点药店就医购药时，应出示本人《城市低保人员医疗保险就医证》，定点医疗机构和定点药店必须按照《协议》规定做好登记统计工作。
第八章费用结算
第三十七条参保人员住院应向定点医疗机构预交一定数额的押金，病愈出院时自付的费用由个人结算，报销部分由定点医院与县社会劳动保险局结算。
第三十八条参保人员外出因病情需要在外地住院治疗、本行政区域内因特殊急症或紧急抢救在非定点医疗机构就诊、以及经批准转往异地住院治疗的，先由个人缴清所发生的医疗费用，医疗终结后，持病历首页、长期医嘱、临时医嘱等资料复印件、住院费用明细清单、发票原件到县社会劳动保险局报销。
第三十九条县社会劳动保险局应按月及时给定点医疗机构审核拨付住院报销费用，拨付时按10％扣留质量保证金，年终根据考核结果给予返还。
第四十条建立健全医疗结算办法，逐步推行单病种结算和定额结算，有效控制费用。
第九章权利与义务
第四十一条城市低保人员参加医疗保险享有以下权利：
（一）享受社区卫生医疗机构提供的健康咨询和健康教育等公共卫生服务。
（二）享受本实施细则规定的医疗救助。
（三）享有对医疗保险的知情权、建议权和监督权。
第四十二条城市低保人员参加医疗保险应当履行以下义务：
（一）按时足额缴纳个人应该缴纳的医疗保险费。
（二）妥善保管《城市低保人员就医证》，不得转借、涂改。
（三）遵守本细则及其他相关规定。
第十章管理机构和职责
第四十三条劳动和社会保障局是城市低保人员医疗保险的主管部门，负责城市低保人员医疗保险的组织实施工作，其主要职责是：
（一）贯彻落实省、市城市低保人员医疗保险各项政策规定，根据县政府授权，制定与城市低保人员医疗保险实施细则相关的各项制度，并组织实施。
（二）会同县卫生局、财政局、物价局、药品监督局等部门监督、检查城市低保人员医疗保险政策执行、定点医疗机构和定点药店的收费及医疗服务质量等情况。
（三）对城市低保人员医疗保险业务运行情况进行监督和检查。
（四）负责城市低保人员医疗保险政策宣传，指导乡镇、社区做好城市低保人员医疗保险工作。
（五）协调城市低保人员医疗保险工作中各部门的关系，调解和处理城市低保人员医疗保险业务运行中的各种纠纷。
第四十四条县财政局按照省、市制定的城市低保人员医疗保险基金管理办法，确保各级政府补助资金的及时到位和医疗保险基金的安全运行。
第四十五条县民政局负责城市低保人员参保资格的确认，对医疗保险费报销后个人负担仍然较重的人员进行医疗救助。
第四十六条县卫生局负责对定点医疗机构的监管，督促各级医疗机构提高服务质量，落实医疗机构对参保人员的医疗费用的减免政策。
第四十七条县审计局、监察局负责城市低保人员医疗保险基金的审计监督、监察工作。
第四十八条乡镇、社区居民委员会主要职责是：
（一）做好本辖区内城市低保人员医疗保险参保及住院审查等服务工作。
（二）根据县社会劳动保险局提供的资料定期公布本辖区内参保人员缴费及住院费用报销情况。
（三）按时上报城市低保人员增减变化情况。
（四）督促社区卫生服务站（所）建立健全城市低保人员健康档案。
第四十九条县社会劳动保险局是城市低保人员医疗保险业务的经办机构，其主要职责是：
（一）负责城市低保人员医疗保险的参保登记及医疗保险关系的变更和终止。
（二）编制城市低保人员医疗保险基金的预决算，负责城市低保人员医疗保险基金的征缴、支付、结算，按时上报城市低保人员医疗保险的各类财务、业务统计报表。
（三）负责建立参保人员个人门诊医疗账户，与医疗保险定点医疗机构和定点药店签订服务协议，实行协议管理。
（四）指导定点医疗机构和定点药店开展城市低保人员医疗保险政策宣传等工作。
（五）定期公布医疗保险基金运行情况，接受有关部门及参保人员的监督。
（六）为参加医疗保险的城市低保人员提供咨询、查询服务。
第十一章医疗服务管理
第五十条城市低保人员医疗保险按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、定点药店的规定管理。县社会劳动保险局与有定点资格的医疗机构、药店签定服务协议，实行协议管理。
第五十一条定点医疗机构和定点药店应严格执行城市低保人员医疗保险政策规定，制定和完善规章制度，规范医疗行为，因病施治、合理检查、科学用药、有效治疗。加强医务人员医德医风教育，提供优质服务，保证药品质量，合理收费。
第五十二条各定点医疗机构和定点药店应设立城市低保人员医疗保险办公室，配备专（兼）职工作人员，明确职责，搞好医疗保险服务工作。
医保管理制度9
（一）机构管理
1、建立门诊部医保管理小组，由分管主任负责，不定期召开会议，研究医保工作。
2、贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3、监督检查本门诊部医保制度规定的执行情况。
4、及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
（二）医务管理
1、中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。
2、控制药品需严格掌握适应症。
（三）药房管理
1、按药品采购供应制度采购药品。
2、划价正确。
3、医师不得串换药，或而无医师签名处方的药品。
（四）财务管理
1、认真对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
2、配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3、新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4、严格执行医保中心的`结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5、对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
（五）信息管理
1、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息相关人员，由信息工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息人员及时向市医保中心汇报。
2、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。
3、信息人员应做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行。
医保管理制度10
为了建立适应社会主义市场经济体制的城镇职工基本医疗保险制度，保障职工的基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》），结合我省实际，提出如下贯彻意见。
一、改革的任务和原则
医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合；建立医、患双方有效的制约监督机制，实现因病施治、合理检查、合理用药、克服浪费。
二、实施范围
（一）城镇所有用人单位，都要参加基本医疗保险。具体包括：国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员。
城镇个体经济组织业主及其从业人员是否纳入基本医疗保险实施范围，由各地（市）人民政府根据当地实际确定。
乡镇企业及其职工是否纳入城镇职工基本医疗保险，待调查研究后确定。
（二）基本医疗保险以地（市）级为统筹单位，所有用人单位及其职工按照属地管理的原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。个别地（市）确因所属各县（市）经济发展水平和医疗消费水平差异较大，可以实行“统一政策、分级管理、总量平衡、适当调剂”的办法，具体办法由各地（市）确定。
省属、中央属驻榕机关、事业单位及其职工的基本医疗保险，原则上执行福州市城镇职工基本医疗保险的统一政策，由省劳动保障部门所属的医疗保险经办机构直接管理。根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》关于社会保险费实行统一征收的要求，养老保险已由省社保局经办的中央属驻榕企业及其职工，其基本医疗保险也由省劳动保障部门所属的医疗保险经办机构经办。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工的基本医疗保险管理办法另行确定。
三、基金的筹集
基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，合理分担。
（一）单位缴费。用人单位按其职工工资总额的6％－7％缴纳基本医疗保险费，确需超过7％的，报经省政府批准，但最高不超过8％。
工资总额的构成以国家统计局规定的为准。
（二）职工个人的缴费。职工个人以其月工资额的2％缴纳基本医疗保险费。
城镇个体经济组织业主按用人单位缴费率和职工个人缴费率之和缴纳基本医疗保险费。
职工退休后个人不再缴纳基本医疗保险费。
（三）用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险费的基数，不得低于当地上年度职工月平均工资的60％；最高不超过当地上年度职工月平均工资的300％。
（四）用人单位缴纳基本医疗保险的资金来源按现行医疗费开支渠道列支。
（五）随着经济发展和职工工资水平的提高，各地（市）人民政府可对本统筹地区用人单位和职工个人的缴费率作相应调整，但应报省人民政府批准后实施。
（六）基本医疗保险基金的征缴管理、监督检查及处罚办法等，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》及省人民政府实施办法的有关规定执行。
（七）用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其它原因终止的，依照国家有关法律、法规规定，清偿其所欠缴的基本医疗保险费及其利息。同时应按用人单位实际退休人数、统筹地（市）上年度职工年人均缴纳的基本医疗保险费为基数预留10年。
四、统筹基金和个人帐户的建立
基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。
（一）医疗保险经办机构依照国家技术监督局的社会保障号码，为每位参加基本医疗保险的职工建立一个终身不变的个人帐户。
（二）职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立统筹基金，一部分记入参保职工的个人帐户。划入个人帐户的比例为用人单位缴费的30％左右。分40周岁以下、41周岁至法定退休年龄、退休人员三个年龄段，按不同的比例分别记入其个人帐户；职工年龄越大，记入个人帐户的比例越高，退休人员个人帐户的计入金额要给予适当照顾，具体办法由各地（市）人民政府确定。
（三）参保职工个人帐户只能用于支付本人的医疗费用，不得提取现金和挪作他用。职工变动工作单位，其个人帐户随之转移。
五、基金的支付
（一）统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。
参保职工的门诊医疗费原则上由个人帐户支付或个人自付。参保职工门诊医疗费用，属于规定范围内特殊病种的医疗费用，达到统筹基金起付标准以上的部分，可由统筹基金支付一定比例。特殊病种具体项目由省卫生、劳动保障行政部门共同制定。
参保职工的住院医疗费原则上由统筹基金支付。统筹基金起付标准原则上控制在当地上年度职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地上年度职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例；超过最高支付限额的医疗费用，通过商业医疗保险等途径解决。具体标准和办法，由各地（市）人民政府根据以收定支、收支平衡的原则确定。
（二）根据国家有关规定，由省劳动保障行政部门会同省卫生、财政行政部门负责制订《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》、《基本医疗保险医疗服务设施标准》和《门诊特殊病种治疗用药范围》及相应的管理办法。凡是符合以上管理办法和基本医疗保险基金支付范围的，可从基本医疗保险基金中支付。
计划生育手术及经鉴定认定的计划生育手术后遗症等医疗费用由统筹基金全额支付。
（三）用人单位及其职工未按规定缴纳基本医疗保险费或经批准缓交期满仍未缴纳基本医疗保险费的，暂停享受统筹基金支付的医疗保险待遇。
（四）发生严重自然灾害等意外风险时所发生的直接医疗费用，由同级人民政府拨付专款解决。
（五）企业职工的工伤和生育的医疗费用，分别按工伤和生育保险规定执行；机关、事业等单位职工的工伤、生育医疗费用由原渠道开支。
六、医疗服务的管理
（一）实行基本医疗保险定点医疗机构和定点药店的资格认定和考核年检制度。
1.凡符合国家有关规定并经批准开业的医疗机构和药店，均可向所在地（市）医疗保险经办机构申请定点医疗机构或定点药店的资格。
2.省劳动保障行政部门会同省卫生、财政、药政、工商行政部门共同制定定点医疗机构和定点药店的`资格审定办法，各地（市）医疗保险经办机构要根据国家和省的有关规定，本着中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医和有利管理监督的原则，确定基本医疗保险定点医疗机构和定点药店，并与定点医疗机构和定点药店签订合同，明确双方的责任、权利和义务。
3.定点医疗机构和定点药店应建立健全各项管理制度，严格执行基本医疗保险有关规定，做到因病施治、合理检查、合理用药，接受参保职工和医疗保险经办机构的监督。医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构和定点药店执行基本医疗保险政策、医疗服务质量等情况进行监督检查和年度考核。
4.建立定点医疗机构和定点药店竞争机制。参保职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。省药品监督部门会同有关部门制定定点药店购药药事事故处理具体办法。
（二）各地要认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）精神，积极推进医药卫生体制改革，广泛开展疾病预防工作，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医疗卫生事业的健康发展。
1.建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医疗费用水平。具体办法由省卫生行政部门会同省财政等行政部门制定。
2.理顺医疗服务价格，降低药品收入占医疗总收入的比重，合理提高医疗技术劳务价格。具体办法由省卫生、财政、物价、劳动保障等部门制定。
3.加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本。要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量。
4.合理调整医疗机构布局，优化卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围，逐步形成功能合理、方便群众的医疗卫生服务网络。企业自办的医疗机构要随着医疗保险制度改革进行分离，并纳入当地卫生事业发展的统一规划。具体办法按省政府闽政〔1997〕文193号执行。
七、基金的管理和监督
（一）基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
（二）各级社会保险基金征缴机构负责基本医疗保险基金的统一筹集，各级医疗保险经办机构，负责基本医疗保险基金管理和支付，并建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。
（三）基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
（四）基本医疗保险基金及利息收入免征各种税费，基本医疗保险利息收入并入基金。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。
（五）各级劳动保障行政部门和财政行政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。各级社会保险监督委员会要加强对基本医疗保险基金的监督。
八、妥善解决有关人员的医疗待遇
（一）离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理仍按现行办法执行。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
上述人员在保证医疗待遇不变的同时，要加强管理克服浪费，具体办法由省财政、卫生行政部门制定。
（二）要严格退休审批制度。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例应给予适当照顾。
外商投资企业、城镇私营企业及其职工和城镇个体经济组织业主及从业人员参加基本医疗保险，达到法定退休年龄但缴费达不到规定年限的，可以补交后享受基本医疗保险待遇。具体办法由省劳动保障行政部门另行制定。
（三）国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法由省劳动保障行政部门会同省财政、人事、卫生等行政部门根据国家有关规定另行制定，报省政府批准后实施。
（四）国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括用人单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工月平均工资的60％为基数缴纳。
九、补充医疗保险和商业医疗保险
在参加基本医疗保险的基础上，允许建立用人单位补充医疗保险，也可以建立商业医疗保险，鼓励用人单位建立互助医疗保险，提高职工的医疗水平。
用人单位补充医疗保险在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中开支，也可从工资结余和公益金中开支，企业福利费、工资结余和公益金不足列支部分，经同级财政行政部门核准后列入成本。
超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，可由医疗保险经办机构通过统一办理商业医疗保险办法解决。
补充医疗保险和商业医疗保险的具体办法由省劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。
十、组织领导和实施步骤
医疗保险制度改革政策性强，涉及面广，关系到广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定，各级人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传工作和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革。各地要按照建立城镇职工基本医疗保险制度的原则和要求，要尽快建立健全医疗保险工作机构，充实加强力量，精心组织实施，确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。
（一）各地（市）人民政府要根据国务院《决定》和本意见精神，制定本地（市）医疗保险制度改革的实施方案。
（二）各地（市）要在1999年6月底前完成实施方案的制定工作，并经当地党委、政府审定后，报省政府审批。
医保管理制度11
医保信息安全管理制度是为了保护医疗保险数据的安全性和机密性，确保医疗保险的正常运营及合法权益的维护而制定的。医保信息安全管理制度是医院等医疗机构必须遵守的规章制度，其实施对于保障患者个人隐私和数据保护具有非常重要的意义。
医保信息安全管理制度包括以下几个方面：
一、信息安全政策。医保信息安全管理制度要制定合理的信息安全政策，明确医院管理部门和员工的职责，规定信息使用与保护的范围、权限、责任和义务等，制定统一的安全标准，以及定期进行信息安全审核和评估，确保医保信息的安全。
二、医院内部信息使用规定。医院内部应根据保密和安全需要，对医保信息的使用进行规范，明确对医疗保险信息的访问权限、使用权及权限分级原则，设置访问控制、日志审核和审计制度，定期评估安全措施的有效性。
三、信息系统安全管理规定。信息系统安全管理规定包含电子信息安全框架、网络及数据安全及可信性的维护、密钥管理、安全传输等，对医院内各个信息系统的安全进行盘点与管理，并采取安全增强措施，确保医保信息不被非法窃取、篡改以及毁灭性破坏。
四、信息安全培训及教育。为保障医保信息安全，医院应给予员工定期的信息安全教育和备案管理规定的操作培训，提升员工的安全意识和技能，减少被攻击或不当行为引起的信息安全事故。
五、风险管理。医保信息管理制度还应该根据风险管理原则，制定全面的信息安全管理计划及激励措施，对医保信息存在的风险进行监控与管理，并根据实际情况更新和完善制度，确保医保信息的安全。
医保信息安全管理制度的实施需要得到医院领导的高度重视和全员的积极配合。信息安全是一个长期的工程，除了上述的安全管理制度外，防范更重要的是提高人员的安全意识和工作素质，避免促进医保信息泄密的不安全因素的存在。我们应该从日常开展的工作中做好医保信息的保护工作，谨防意外的信息泄露和传播，确保医保的正常运行和人民群众的权益得到保障。只有严格遵守医保信息安全管理制度，才能够有效维护医保信息的安全。随着信息技术及互联网的不断发展，医保信息安全面临着更为复杂和严峻的挑战，例如医疗保险数据泄露、修改、滥用或篡改问题等，如果不采取有效的措施进行保护，将使得医疗卫生机构丧失公信力和合法性，甚至对患者申请理赔产生极大的困难。因此加强医保信息安全管理制度的建设，是医院及有关部门的重要任务。
为了确保医疗保险数据的安全与稳定，我们应该注重下面几个方面的建设：
一、实施系统与网络安全防范措施
医院应常规监控和审查信息系统，设置安全防护措施，对接入系统进行身份验证，提高医疗保险数据的安全性，防范黑客攻击及病毒侵入等安全隐患。医院的网站和数据库也应做好网络安全防范和备份管理，以防止恶意攻击和数据的丢失。
二、合理分配访问和使用权限
医院管理部门应保证医院内各工作人员均按照职责和操作权限进行医疗保险数据的访问和使用，合理分配访问权限，并实时跟踪监视保健数据查询和修改情况。同时要采取访问控制、日志审计、密码强度及定期更换等防范措施，保障医保信息数据的安全性和完整性。
三、加强职工安全意识和法律教育
医院应及时对职工进行信息安全意识和法律制度教育，改进职工工作素质，确保其能够合理使用医保信息数据，不滥用信息权，不违反信息安全相关法律法规。此外，医院应让职工熟知工作操作流程，防止工作中因人为因素产生的错误或失误引起医保数据泄露。
四、加强医疗保险数据备份和恢复能力
医疗保险数据的备份是保证数据完整性和灾备能力的基础。应定期对医疗保险数据进行定期备份，增加灾难恢复的机会。同时，需建立完善的数据恢复机制，以防数据意外丢失或被盗。
五、建立安全管理团队
医院应组织一个专门的安全管理团队，负责制定和完善信息安全管理制度，跟踪、监测、评估和处理潜在的安全问题。团队成员应包括网络技术、信息安全、保密师等方面专业人员。此外，建立医保信息安全管理委员会或安全专家咨询委员会，可以实时处理医保信息安全问题，保护医保数据的安全性，提升医院的'信息安全防范和灾备管理能力。
综上所述，医保信息安全管理制度的完善和落实是保障医保信息安全的重要举措，这一制度不仅要规范数据的访问和使用，更需要依靠科学和有效的技术保证数据的安全。建设医疗保险信息化平台，提升信息化水平，采用合理的信息技术与安全管理措施，有效加强医保数据的安全保障，是解决医保信息安全问题的重要手段。医保信息安全需全员参与，加强意识教育和技术培训，提高医生及管理人员的安全意识，确保医保信息的公正、公开和透明。医保信息安全是医院及有关部门需要关注的一个重要问题。当前，医保信息安全面临着更为复杂和严峻的挑战，例如医疗保险数据泄露、修改、滥用或篡改问题等，如果不采取有效的措施进行保护，将使得医疗卫生机构丧失公信力和合法性。为了确保医疗保险数据的安全和稳定，我们需要注重信息安全防范措施的建设，包括加强系统与网络安全的防范措施、合理分配访问和使用权限、加强职工安全意识和法律教育、加强医疗保险数据备份和恢复能力、建立安全管理团队等。这些措施的实施对于保障医保信息的安全性和完整性具有重要的意义。同时，我们也需要建设医疗保险信息化平台，提升信息化水平，采用合理的信息技术和安全管理措施，确保医保信息的公正、公开和透明。因此，医院及有关部门要重视医保信息安全管理制度的建设，做好相关的技术储备和措施，共同保障医保信息的安全和稳定，提升医院的信息安全防范和灾备管理能力。
医保管理制度12
为确保我市医疗保险基金安全，进一步规范医疗保险基金支付运行方式，提高医疗保险基金使用效益，根据《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第35号)、财政部人力资源社会保障部国家卫生计生委关于印发《社会保险基金财务制度》(财社﹝20xx﹞144号)及相关法律法规等规定，结合我局工作实际，制订本制度。
一、基金管理总体原则
(一)实行“收支两条线”原则。各项医疗保险基金按照“收支两条线”的原则进行管理，单独建账、单独计息、专款专用。
(二)实行“管办分离”原则。各项医疗保险基金收支统一由市医疗保障局(以下简称局机关)统一管理，由市医保基金管理中心具体经办(以下简称医保中心)，所有收支行为均在局党组的领导下开展进行。
(三)实行“集体研究”原则。基金大额资金拨(支)付(≧5万元以上)必须经局党组会议研究同意后，由相关经办人员签字，经办科室负责人复核，并经医保中心领导审核后，再由局机关基金财务分管领导审核签字后方可支付。对于紧急情况下拨付的资金或常规业务拨付的资金，也必须经以上审批程序办理，但事后必须在党组会议上通报。
(四)实行“专账(户)核算”原则。根据工作需要专门开设基金收支专户，用于核算参保人员缴费收入、区县医保(财政)部门上划参保人员资金收入等。医保中心根据市财政局的统一安排和部署，及时将收入专户资金划转至财政专户，收入户原则上在月末、年末无余额;支出专户根据工作需要可单独设立，也可合并设立，按险种单独核算。每月根据基金支出计划，于每月月初向市财政局提出拨款申请，经医保中心领导审核后报送市财政部门审批拨款，财务部门根据资金划入支出户到账情况后按程序进行支付或划转。
二、基金支付类型及审批程序
(一)按基金支付费用实际发生情况划分为预拨方式、直接
支付方式和代理支付方式。
1.预拨方式是指因工作需要提前拨付资金，待实际发生后进行结算的支付方式。主要包括与区县医疗保障部门待遇支付结算、异地就医支付结算、与经办医疗保险的保险公司支付结算、市级两定医疗机构支付结算等;审批程序是:业务科室根据工作需要提出资金用款计划，财务部门进行审核，经医保中心领导同意后上报局党组研究。局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后拨付资金。财务部门根据拨款文件通知、省局(中心)下达的上缴资金通知文件、异地结算汇总表、经办保险公司提供的发票、市级两定医疗机构提供的相关单据等进行支付。
2.直接支付方式是指直接对参保人员进行支付的结算方式。主要指与参保群众待遇直接支付结算;审批程序是:中心业务科室提出用款资金计划，中心财务部门进行审核，报局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后后拨付资金。
3.代理支付方式是指根据定点医疗机构在平台提交的相关资料，代表定点医疗机构和药品配送企业进行付款的方式。主要指与药品配送企业代付药款支付结算。审批程序是:中心业务科室提出用款资金计划，中心财务部门进行复核，报局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后拨付资金。
(二)医疗保险基金支付业务按支付对象不同分为与区县医疗保障部门待遇支付结算、异地支付结算、与药品配送企业代支付药款结算、与经办医疗保险的保险公司支付结算、与市级两定医疗机构支付结算及与参保群众待遇直接支付结算等。
1.与区县医疗保障部门待遇支付结算、与药品配送企业代支付药款结算、与经办医疗保险的.保险公司支付结算审批程序是:中心业务科室提出用款资金计划，中心财务部门进行审核，报局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后后，财务部门方可办理支付或划款手续。经上述程序共同审核签字后的相关单据作为账务列支或冲减往来款的账务处理依据;与区县医疗保障部门待遇支付结算，申报时间为每月5日前;与药品配送企业代支付药款结算，申报时间为每月15日前;与经办医疗保险的保险公司支付结算，申报时间根据实际用款需求情况办理。
2.与市级定点医疗机构医保支付结算审批程序是:市级两定医疗机构产生费用后应及时提出拨款申请，实际发生支付时由经办人员进行审核，业务科室负责人进行确认，财务部门进行复核后，由医保中心领导和局机关基金财务分管领导审核签字同意后支付。
3.异地支付结算审批程序是:根据省局(中心)下达的上解资金通知文件，经中心业务科室审核同意后提出用款申请，报局党组研究同意后报财政进行支付。支付依据须经办业务科室、财务部门、医保中心领导和局分管基金财务领导审核意见。
4.与参保群众待遇直接结算方式审批程序是:由经办科室按月或季提出用款计划，报局党组研究同意后，经医保中心领导和局机关基金财务分管审核签字同意后，在计划支付额度内进行支付。
三、代付药品结算
全市各公立医院药款根据药采平台统一采购，统一代支付药款。全市各公立医院根据用药需要，每月在药采平台统一申报采购，市医保中心于次月对上月药品平台采购的金额汇总后按支出审批程序支付。经定点医疗机构、区县医疗保障部门和市医保中心三方签字盖章的单据作为财务部门支付药款的依据。各配送企业和定点医疗机构承担购销合同真实性的直接责任，各区县医疗保障部门承担审核的初始责任，市医保中心承担复核和审批付款责任。代付药品款统一由城乡居民基本医疗保险户支出，如城乡居民基本医疗保险资金不够抵扣时，从其他医保险种进行抵扣。
四、市级医疗费用结算
(一)城乡居民基本医疗保险
根据工作安排，部分市级医疗机构费用由市医保中心统一支付，各区县参保人员在市级医疗机构产生费用后，由市级医疗机构向市医保中心进行申报，市医保中心根据与市级医疗机构核对无误后的相关单据作为付款的依据。
(二)城镇职工基本医疗保险待遇支出
由市本级、各区县自行支付市本级、各区县定点医疗机构相关费用。由经办科室按月或季提出用款计划，局党组研究同意后，经业务科室、财务科室、医保中心领导和局机关基金财务领导审核签字同意后在计划支付额度内按程序进行预拨或支付。
五、待遇支付结算
(一)城乡居民基本医疗保险
市医保中心根据每月用款计划向各区县医疗保障部门预拨参保人员待遇支出金额，待遇支出金额的拨付金额应扣除代付的药款费用等。
(二)城镇职工基本医疗保险
职工基本医疗保险待遇支付实行市、区(县)分级审核、基金预拨制度。业务科室办理相关手续后，由经办人和科室负责人签字确认，经财务部门复核后报局党组会议研究同意后预拨。预拨依据须经医保中心领导和局机关基金财务分管领导审核签字同意。
(三)大病保险和意外伤害保险支付
大病保险及意外伤害商业保险实行市级统筹，基金由当年城乡居民医保财政补助和个人缴费筹资总额的一定比例和其他资金组成，市级医保部门统一向商业保险机构购买服务方式支付进行。由业务科室负责人审核确认后，财务部门进行复核，局党组会议研究同意后，经业务科室、财务部门、医保中心领导和局机关基金分管财务领导审核签字同意后由财务部门办理支付或划款手续。经上述程序共同审核签字后的相关单据作为账务处理依据。
六、本办法由市医疗保障局负责解释，从行文之日起执行。
医保管理制度13
职工、城乡医保病人住院预交金不足，易形成病人出院欠费，给医院带来一定的经济损失。为了保证正常医疗资金的需要，特制订医保病人预交金管理制度如下。
1、职工、城乡医保病人入院时，需交纳住院费用中由个人支付部分的费用，即住院预交金。
2、职工、城乡医保病人在办理住院手续时应交纳住院预交金。预交金额不少于同病种全费病人“住院预交金”的50%。
3、平诊入院病人，收费人员应从严掌握额度，按标准收取预交金。
4、对抢救病人和危重病人住院，可先收住院抢救的原则，但须由医院领导或总值班签字，随后科室及收款应及时催促补交预交金。
5、已住院的'病人，由于住院时间和病情变化，形成预交金不足，住院收款要和有关科室取得联系，通知病人及其家属，及时补交预交金，以保证病人的治疗和医院资金周转。
6、住院收款在收到病人预交金时，要给病人出据预交金收据，并告知注意保管，出院结算时交回。
7、病人出院结算时，必须交回预交金收据。因丢失或损坏时，必须开据单位证明或派出所、社区证明，方可结算，以免造成经济纠纷。
医保管理制度14
1.诊疗过程面临的主要风险
口腔诊疗风险是在口腔诊疗服务过程中发生的风险，一旦风险出现，就会带来很大的危害性，极易导致医疗事故、医疗差错、医疗意外、医疗纠纷。风险的发生既与材料、设备器械、环境有关，又与从业人员的责任心、技术水平、工作态度、工作条件有关，同时还与患者的个体特质有关，按照风险的来源和成因可以把风险分为：由于高度的个人差异性而导致常规诊疗不确定而产生的自然风险；由于相似症状错认而导致用药错误产生的诊断风险；由于口腔医院环境污染导致病人、医生受到感染的人身风险；另外还有医德医术原因产生的责任风险，材料、器械和药物使用过程中产生的风险等等。
2.口腔诊疗过程中主要风险的成因
2.1部分口腔诊疗人员素质不高。口腔医护人员担负着救死扶伤，解除病人痛苦的重任，要求口腔医护人员遵循医德规范，谨慎工作，认真履职，而现实中，部分口腔医生思想素质和道德作风不高，对患者诱导需求，提供不必要的过度口腔医疗服务和未经患者同意的口腔医疗活动，导致严重恶劣的医患关系，从而产生责任风险和人员素质风险。还有部分口腔医生医疗技术水平低下，因循守旧，诊断失误，操作不规范，适应症选择不全，病历书写不详细，从而导致诊断风险、责任风险甚至人身风险的发生。
2.2风险的超前防范意识不强。单纯的口腔疾病危及生命的较少，潜在风险的预期比其他专科略低，部分患者和口腔医生对其他因素引发口腔诊疗风险的认识不足，考虑不周全，成为引发风险的原因。比如：患者认为口腔疾病是小问题，往往不能及时就医，而是等到疼痛难忍不可收拾的地步才去医院就诊，这就失去了治疗的最佳时期，治疗起来就更复杂，效果也不理想。此外，部分医院开展超越自身技术水平，自己做不了、做不好，不能保证安全的口腔诊疗或美容项目也会增大发生责任风险的可能性。
2.3口腔诊疗过程操作不规范。口腔科的许多失误都是由于操作不当导致的，比如：有的在治疗过程中牙钻、充填物误入气管，有的拔牙中出现大出血，或者导致颌骨骨折等，此外，操作不当还可导致感染的风险几率增大，口腔医疗器械消毒操作不规范，将会导致血液、唾液疾病传播；口腔医务人员由于无菌观念不强，图个人方便，省略带口罩、帽子、消毒等步骤，增加了与病人交叉感染的风险，目前已经有牙科医生感染艾滋病的例子；口腔的消毒不规范，消毒剂选择不合适，消毒剂浓度不合适，消毒时间不够都有可能成为人身风险发生的诱因。
2.4管理诊疗风险的制度不完善。诊疗风险的预防需要完善的为其保驾护航，然而目前，我国部分口腔门诊存在着制度不全、职责不清、医源性感染控制力不强等现象。有些口腔门诊虽然制定了从医疗人员、治疗操作、设备配置到消毒灭菌、卫生学检测一系列的程序制度，但是很多制度不能落到实处，缺乏针对性，有些制度就是照搬照抄法律条款，没有针对口腔诊疗自身情况进行具体细化、内容不具体、可操作性不强，从而使制度这个重要的防治手段流于形式、形同虚设。
3.口腔诊疗过程中主要风险的防范措施
产生诊疗风险的原因有客观因素也有主观因素，口腔医院要加强风险管理，有针对性地提出防范措施，规范诊疗程序，确保及时发现、处理和控制风险。
3.1提高口腔诊疗人员的素质。口腔诊疗人员担负着救死扶伤、实行革命人道主义的责任，这就要求口腔医生拥有较高政治素质和业务素质，因此口腔医院要注重培养和选拔那些爱岗敬业、谨慎工作、认真履责、医德医风高尚的人员。同时，要抓好医护人员的培训和后继教育工作，开展好业务培训工作和职业道德教育工作，提高风险防范意识，时刻把医疗安全放在首位，只有全面提高口腔医生的'政治素质和口腔医疗技术，才能有效提高口腔医疗质量，有效防范各类风险的发生。此外，医院应建立有效的激励与约束机制，不断强化自我质量控制意识，提高工作效率，减少医患纠纷的发生。
3.2规范口腔诊疗各项程序。规范口腔的诊疗程序是一种主动、积极的风险对策，它尽可能地将诊疗项目每一种风险发生的概率降到最小，诊疗程序的规范贯穿于诊疗前、诊疗中和诊疗后，每一个环节都要慎重。诊疗前，口腔医院要要求医生要根据自己的临床经验、专业技能、患者的特质等事项，对预期的和潜在的风险作出评估，不但要告知医治的主要内容，还要告知治疗费用、可能的并发症等，在此基础上与患者作充分的交流沟通，并认真详实填写病历，保存好原始记录材料；诊断治疗过程中，口腔医院要明确对具体病症的诊疗标准、操作规程，比如：拔除智齿前要拍牙片，凡接触过病人伤口、血液、唾液的物理测量仪、口镜、探针、镊子等器械使用前要消毒达到无菌，口腔印模、咬合蜡、嵌体等从病人口中取出后，要先用流动水冲洗，再用500mg/L的含氯消毒剂进行喷雾消毒等，要在诊疗过程中做到规范化、标准化管理，口腔医院还应对医院感染管理有关环节进行量化，建立一个适应医疗机构自我量化、在法律法规框架内的行业管理量化评分系统；诊疗后，口腔医院要完善医疗废弃物管理程序，对医疗废弃物进行收集、分类、储运、处理，防止医用垃圾流失、泄露、扩散以减少感染风险的发生概率。
3.3建立诊疗风险预警机制。口腔医院要不断强化诊疗风险管理意识，建立诊疗风险监控预警机制，定期进行满意度调查，认真分析原因，及时感知未来可能发生的医患纠纷。门诊病房要安排专人定期搜集各类信息，摸清患者不满意的症结所在，确定问题类别、性质和原因，及时反馈给医患纠纷处理部门，医患纠纷处理部门可以做好准备，防止纠纷升级扩大。同时，口腔医院要建立针对各类风险的发生制定完善的应急预案，用事先编制好的、目的明确的工作程序和具体措施，为现场人员提供明确的行动指南，使其在发生风险时，不至于无所适从，不至于临时讨论应对策略，而错失处理风险的最佳时机。
3.4健全诊疗风险转移机制。对一个口腔医生来说，一旦发生医疗事故，动辄就要赔偿几万、十几万、几十万，这对一个口腔医生来说，可以说是倾家荡产。针对个人来说，口腔医院要以口腔医生为对象进行某种形式把风险转嫁，采取一系列措施保证医生工作的积极性，才能最大限度的防范风险，而风险转嫁最主要、最常见的就是购买医疗责任保险。口腔医生在诊疗过程中因意外或过失导致患者伤害，患者提出索赔，这时保险公司负责处理医患纠纷，并进行理赔。此外，各大口腔医院还可以联合成立医师行业互助保险合作社，每个自愿加入合作社的站点和个人自愿申请加入合作社成为团体社员和个人社员，按照合作社要求缴纳费用，该费用形成医疗损害赔偿基金，用于补偿社员的医疗损害风险赔偿。
3.5健全完善各项管理制度。健全的管理制度的建立与落实对预防和控制诊疗风险有着至关重要的作用。口腔医院要建立规章制度，不断完善医务人员培训制度、治疗操作制度、设备管理制度、诊室保洁制度、医疗废弃物管理制度等，使口腔诊疗从事前、事中到事后全程有章可循，使口腔诊疗规范化、科学化、法律化。同时，严格落实各项管理制度，做到管理机制流畅、职责明确、规范运作，从而使各项制度落到实处。
医保管理制度15
医疗机构需要建立一整套医疗服务管理制度，以满足医保政策要求和患者的需求，具体包括以下几个方面的内容：
1.门诊服务管理：医疗机构应建立门诊服务管理制度，包括门诊挂号、医生出诊、检查和药品发放等环节的规范和流程。医疗机构需要定期对门诊服务进行评估和优化，提高医生诊疗效率和患者满意度。
2.住院服务管理：医疗机构应建立住院服务管理制度，包括住院登记、病案管理、手术安排、护理服务等方面的规范和流程。医疗机构应按照医保政策的要求，提供符合规定范围和标准的住院服务，确保患者的安全和治疗效果。
3.手术服务管理：医疗机构应建立手术服务管理制度，确保手术程序的规范和安全。医疗机构需要制定手术安全检查表和手术风险评估，对手术前、中、后的各个环节进行管理和监控。同时，医疗机构还需建立手术后随访和复查制度，确保手术效果和患者康复。
4.医疗质量管理：医疗机构应建立医疗质量管理制度，采取有效的措施提升医疗服务的`质量和安全性。医疗机构需要建立质量评估和监测体系，对医疗过程和结果进行评估和分析，发现问题并及时采取改进措施。医疗机构还需建立医患沟通机制，加强与患者的沟通和协作，提升医疗服务的满意度。
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