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农药中毒公共卫生问题
1事件经过
2015年11月30日8时—9时，化州市某村共有4名儿童在家中或幼儿园先后出现流涎、目光呆滞、嘴角抽搐等症状，被家长接回家治疗，症状未见缓解后被家长送往当地医院进一步治疗。医院接诊后立即给予补液、洗胃、灌肠、解毒及对症治疗。13时—18时30分，又有4名儿童出现相似症状，先后发病住院。18时30分，8名儿童上述症状加重，立即被转送至上一级医院治疗，除1名患者因症状较轻在儿科普通病房观察病情外，其余7人被送往重症监护室救治，其中儿科重症监护室4人，重症医学监护室2人，急诊重症监护室1人。
2流行病学调查
2.1基本情况
事发该村住户约15户，户籍人口约107人，常住人口约70人，以老年人和儿童为主。部分儿童监护人是老年人，平时监管不严，经常自行外出玩耍。该村环境一般，与农田接壤，村民反映老鼠较多，但否认发现村中存在灭鼠药。农田以香蕉、甘蔗为主，香蕉地常年需要喷洒除虫、除草等农药。
2.2中毒途径调查
调查人员通过实地调查，走访群众，了解到8名患儿曾于11月29日下午在农田拾到3个农药瓶，其中1瓶装有疑似农药液体，1瓶装有有异味的粉末，1瓶为空瓶。群众向调查人员提供了装有可疑液体的农药瓶，外表标签显示为“氯氰丙溴磷”，另2个农药瓶外表无标签。8名患儿曾携瓶至新华村中一间废弃屋，直接用手将农药瓶中的液体搅拌入泥沙进行玩耍，随后8人均未洗手就到农田偷吃甘蔗。农田具体位置患儿无法提供。11月30日8名患儿陆续出现不适症状。
2.3流行病学特征
8名患儿3男5女，最大为9岁，最小为3岁；发病时间均为11月30日（8时—18时30分）；分布于4户家庭中，其中一户为3姐妹，一户为3姐弟，另外2户各1例；托幼儿童6例，小学生1例，散居儿童1例。
3临床表现
本次中毒事件中暴露人数为8人，中毒8人，罹患率100％。患者以神经系统症状为主，其中目光呆滞8人，抽搐7人，流涎2人，呕吐1人。根据病情的轻重，8名儿童进行分科室治疗。1名儿童在儿科普通病房，其余7名被送往重症监护室救治。入院时，医院积极采取各种排毒措施，对患儿们应用开塞露进行导泻，清除消化道内残留毒物；同时给予阿托品及碘解磷定等有机磷农药特效解毒剂，并给予护胃药奥美拉唑和保肝护肾药物。入院时在重症监护室救治的7名患儿均出现四肢抽搐等神经系统症状，其中1人病情稍重，精神状态较差。所有患儿经过治疗，在发病3d后陆续转至普通儿科病房。从入院到出院的时间≤7d的患者6人，>7d的2人。10d后，所有患儿康复出院。患儿甲，女，6岁，托幼儿童。11月30日早上9时出现脚无力、舌头歪斜、抽搐、呕吐等不适。入院当日患者收治重症医学监护室，精神萎靡不振、浅昏迷，大汗淋漓。查体：体温36.7℃，血压90/55mmHg，心率120/min，呼吸21/min。血常规示白细胞11.63×109/L，中性粒细胞百分比77.1%。血生化示谷丙转氨酶16.2U/L，C反应蛋白14.76mg/L，胆碱酯酶5.49U/mL，乳酸脱氢酶293U/L，肌酸激酶195U/L，血葡萄糖4.1mmol/L。肺部X线胸片提示双肺纹理增重。洗胃液检测提示丙溴磷检出值113mg/kg。患儿经过应用解毒剂（阿托品及碘解磷定）及对症治疗等处理后，症状消失，12月7日转入普通儿科病房。12月8日痊愈出院。
4实验室检测
将采集的标本送茂名市疾病预防控制中心实验室开展毒鼠强、有机磷、菊酯类、氟乙酰胺等项目检测。按照国家相关标准[3-4]，检测结果为：患者呕吐物1份（丙溴磷质量分数为637mg/kg）、洗胃液7份（丙溴磷质量分数分别为30.4、52.1、36.6、104、113、69.9、56.4mg/kg）、农药瓶内容物1份（丙溴磷质量分数为15505mg/kg，氯氰菊酯质量分数为55.1mg/kg）、空农药瓶内表涂抹标本1份（丙溴磷质量分数为1158mg/kg，氯氰菊酯质量分数为110mg/kg）和不明异味粉末1份（丙溴磷质量分数为745mg/kg，氯氰菊酯质量分数为23.6mg/kg）。毒鼠强、氟乙酰胺未检出。
5结果
采用现场调查和资料回顾方法，结合临床表现、实验室检测结果与现场流行病学调查分析，可判定该起事件为一起误触农药（主要为丙溴磷）引起的中毒事件，共有8名儿童中毒，其中1名病情较重。中毒途径为儿童双手接触农药后，未洗手直接抓取食物进食引起。实验室检测结果提示1名患者呕吐物中丙溴磷质量分数为637mg/kg，7名患者洗胃液中丙溴磷质量分数为30.4~113mg/kg。
6讨论
近年来，人为投毒或将农药误当食物食用引发的中毒事件呈上升趋势[5]，茂名市往年报告的农药中毒也以该类型多见。而该起事件为儿童双手接触农药后，未洗手直接抓取食物进食引起的群体性中毒，这在茂名市还是首次报告。本次中毒患者均为儿童，患者误食误服后恐惧心理较为明显，而且缺乏安全感，具有其他中毒患者类似心理特征[6]，需要学校和家庭加强心理疏导，也需要医护人员在临床治疗中给予中毒儿童更多的关爱[7]。丙溴磷原药为淡褐色液体，大鼠急性经口LD50为358mg/kg，为中等毒有机磷杀虫剂，具有触杀和胃毒作用[8]。有机磷农药可经消化道、呼吸道或皮肤3个途径进入人体，通过皮肤途径吸收多见于用有机磷杀虫剂灭虱、蚤喷洒时污染了皮肤或黏膜[9]。患者呕吐物和洗胃液中均检测出丙溴磷，提示农药主要是通过消化道进入人体，同时存在通过皮肤进入的可能性。本起事件中儿童用接触农药的手直接抓取食物进食而引起中毒，较少见，提示在日后的工作中不能忽视该类型中毒途径的预防。接到报告后茂名市疾病预防控制中心立即组织专业技术人员赴现场调查，迅速查明患儿中毒发生原因，并将调查结果及时通报上级卫生行政部门。当地的卫生院和村委会对农民就农药中毒防治进行宣传教育，建议农民正确处理废弃农药瓶。当地教育部门也对学生开展心理疏导，教育学生不要随意接触不明废弃瓶、罐。各部门采取多项举措后，后续无中毒患儿和类似中毒事件发生。
参考文献
[2]高云，何芳，邢漪，等.云南省2007—2013年农药中毒流行病学分析[J]．中国公共卫生，2016，32（8）：1078-1080.
[3]中华人民共和国卫生部.水果和蔬菜中多种农药残留量的测定：GB/T5009.218-2008[S].北京：中国标准出版社，2008.
[4]中华人民共和国卫生部.食物中毒诊断标准及技术处理总则：GB14938-1994[S].北京：中国标准出版社，1994.
作者：易晓玲 黄友志 蔡莲花 覃玲 单位：茂名市疾病预防控制中心
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