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支架置入术治疗颈动脉狭窄的进展

时间：2023-02-20 08:29:13 临床医学论文我要投稿
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支架置入术治疗颈动脉狭窄的进展
[关键词] 支架置入术颈动脉狭窄

健康网讯:
    第三军医大学第一附属医院神经内科 陈康宁 迟路湘 史树贵综述 郑彩梅审校







    脑血管病是严重威胁人类生存及生存质量的疾病，成年人群脑血管病的发生率



为150～200人/10万，其中缺血性脑血管病占75%～85%。目前对缺血性脑血管病的



治疗及减少复发问题一直困扰着神经科学界的工作者。脑血管病危险因素的干预及



抗血小板聚集治疗在防止缺血性脑血管病的复发中起着重要的作用，近年来，人们



越来越重视到颅外段颈动脉狭窄在缺血性脑血管病发病中的作用[1][2]。因此，颈



内动脉狭窄的治疗成为神经科学界关注的问题。本文将颈内动脉狭窄及支架治疗的



有关问题综述如下。







1． 颈动脉狭窄的治疗简述



    对颈内动脉狭窄的治疗可以采用药物治疗、颅内-外动脉吻合术、颈动脉内膜



切除术、经皮血管成形术等。目前颈动脉内膜切除术（Carotid Endarterectomy，



CEA）作为颈动脉狭窄治疗的金标准[3]，有几个多中心大样本的研究（如①North



 American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET。②The Europ



ean Carotid Surgery Trial，ECST。③Asymptomatic Carotid Atherosclerosis



 Study，ACAS）证实了颈动脉内膜切除术（Carotid endarterectomy，CEA）治疗



颈动脉狭窄的有效性及安全性。但是CEA 作为一种操作要求较高的治疗、患者又需



全麻等因素限制了其在临床的应用，颈内动脉狭窄伴有冠心病的患者，行CEA治疗



，死亡率可以高达死亡率达14%。而且目前的非配对比较研究发现CEA的并发症较颈



动脉支架置入术高。CEA术后神经障碍的发生率为10-12%，并发症的发生率为5-20



%。颈动脉成形-支架置入术后并发症发生率为5.05%，其中轻微脑卒中发生率为2.



89%，严重卒中的发生率为1.08%[1][4][5]。而支架置入术治疗颈动脉狭窄，其有



效率可达98.8%，并发症发生率为5.05%，其中轻微脑卒中发生率为2.89%，严重卒



中的发生率为1.08%[1][4][5]。所以 越来越多的人开始接受颈动脉支架置入治疗



。







2． 颈内动脉狭窄与卒中



    颈内动脉狭窄在白种人的发生率远较东方人为高。但是近年的一些研究表明，



东方人的颈内动脉狭窄发生率有明显增高的趋势[6]。颈动脉狭窄的好发部位为颈



内动脉的起始部。两个大样本的研究显示，颈动脉狭窄同侧脑梗死的发病率高大9



0-95%[7][8]，同时颈内动脉狭窄是进行性卒中的重要因素[9]。颈动脉狭窄引起卒



中的主要机理为栓塞，其次是由于血流动力学改变引起的脑梗死。所以颈动脉狭窄



的治疗成为缺血性脑血管病治疗及预防复发的重要措施。







3． 支架置入术治疗颈内动脉狭窄



    3．1支架置入治疗的常用器械



    支架置入的常用器械有检查用的器械及治疗用的器械。检查用的器械有主动脉



弓、椎动脉及颈动脉造影造影管（如猪尾巴、猎人头、椎动脉造影管及西蒙斯造影



管）。治疗用的常用器械有导引导管、导引导斯、球囊及支架等。现常按扩张方式



可分为2类:(1)球囊扩张性支架（如Palmazstent支架）；(2)自扩张性支架(如Wal



lstent支架)。支架根据制造的结构又分为线圈支架和网状支架两种。前者顺应性



好，结构较疏松，有良好的可塑性，但支撑力不如后者，在输送过程中容易损坏。



网状支架支撑力强，再狭窄发生率低于线圈支架[9]，但顺应性差。为了防止血栓



形成及再狭窄，支架表面包有一些特殊的物质，称为包膜支架，常用的包被物质有



肝素包膜支架、放射性支架及细胞增殖抑制剂包膜支架等。







    3．2颈动脉支架置入术的适应症及禁忌症



    各个地方有很多适应症，我们临床常用的是BNC脑血管病临床指南：直径狭窄



率≥70%的症状性狭窄，狭窄的率的测量通常采用NASCET方法，即：[1-（远端正常



血管直径-狭窄段最窄直径）/近端正常血管直径]×100%。禁忌症：⑴合并有颅内



肿瘤或AVM；⑵卒中或痴呆所致的严重残疾；⑶6周之内发生过卒中；⑷无合适的血



管入路；⑸病人或病人家属不同意[10]。







    有的作者提出以下的适应症及禁忌症：(1)动脉硬化性颈动脉狭窄；(2)外伤性



、医源性颈动脉狭窄；(3)颈动脉夹层动脉瘤；(4)颈动脉血栓闭塞脉管炎；(5)颈



动脉内膜纤维组织形成不良；(6)肿瘤压迫性颈动脉狭窄；(7)动脉内膜切除术治疗



后再狭窄者。除严重心、脑功能衰竭者外，支架治疗无绝对禁忌证。其相对禁忌证



为：(1)颈动脉狭窄伴有严重粥样硬化斑块者，在支架扩张时可引起斑块脱落导致



动脉远端栓塞；(2)颈动脉完全闭塞及动脉严重迂曲的患者，导管不能到位；(3)血



管狭窄长度超过10ｃｍ；(4)有出血倾向或严重凝血机制障碍者；(5)恶性肿瘤患者



化疗或放疗后有骨髓抑制时[11]。







    3．3 术前准备



    患者应常规的进行心电图及出凝血功能的检查。同时要对患者的神经功能进行



评定，进行头颅影象学及颈部血管的超声检查。术前3天患者应口服阿司匹林325ｍ



ｇ/ｄ，手术当天加用噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ。术前静脉给予肝素70Ｕ/ｋｇ，术



中每小时给予肝素15Ｕ/ｋｇ，以保证激活凝血时间为正常水平的2.5～3倍(200～



250秒)[12]。







    3．4 操作过程



    以自膨胀支架为例。股动脉穿刺成功以后，置入9Ｆ鞘后，将9Ｆ导引导管送至



颈动脉狭窄段附近。行血管造影，测量狭窄的病变的长度及血管的直径，选取适合



于病变的支架（通常应比狭窄的长度长2cm，支架的大小应比血管的直径大1-2mm）



。将带微导丝通过颈动脉狭窄处，在导引导管内沿微导丝输送支架装置，送置于狭



窄血管段后，释放支架即可。最后行血管造影，检查放置支架后的血管狭窄段和远



侧段的血流情况。







    对于有动脉硬化斑块，又有脱落危险的患者，可以应用保护伞（如Angioguar



d）。将保护伞放入狭窄的远端，并释放。保护伞的导丝就作为导引导丝，支架沿



保护伞的导丝置入。







    3．5术后处理



    术后患者在ＩＣＵ中严密监护24～48小时。血压要控制在160/100ｍｍＨｇ(7



.5ｍｍＨｇ=1ｋＰａ)以下。肝素化应持续至术后12小时。术后6-8周患者应接受抗



凝治疗，先同时用阿司匹林325ｍｇ，1-2/ｄ和噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ，3周后再



单独噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ，连续5周。







4.常见并发症及处理



    4．1脑过度灌注综合征：由于突然动脉的扩张，血流明显的增多，可以导致脑



过度灌注综合征。临床主要的表现有头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍，



严重的患者可以发生同侧颅内出血。脑过度灌注综合征发生率为0.3%～5%[13]。脑



过度灌注综合征的处理，对症治疗（如止痛剂，抗癫痫药物等），可以适当的选用



脱水剂，激素，并控制血压。需术后严密控制血压、心率并给予对症治疗。



    4．2心动过缓及低血压：是由于支架刺激颈动脉窦的压力感受器所致，患者常



常表现为头昏。选用合适的支架及准确的支架释放是防止心动过缓及低血压的关键



。术中（释放支架前）用阿托品。术后如发生心动过缓及低血压可以适当应用升压



药物及阿托品。



    4．3 血管痉挛：由于导管、导丝及造影剂的刺激可以导致血管的痉挛。可以



选用尼莫地平、罂粟碱进行治疗。



    4．4 支架塌陷、变形、移位：选择合适的支架及准确的放置是避免本并发症



的关键[13]。



    4．5 缺血性卒中：动脉硬化斑块的崩解脱落可以导致缺血性卒中。现在应用



保护伞以后缺血性卒中的发生可以得到很好的预防。很多斑块的脱落不会造成有症



状的卒中。国内李慎茂等，用实时的TCD检测栓子，发现有很多栓子脱落的记录，



有时多达几百个，但均未造成血栓。Ｗholey等统计3129例颈动脉支架治疗的患者



，术后小卒中的发生率为2.49%，大卒中为0.96%。Alexandre总结了1995年-2000年



治疗的77例颈动脉支架置入的结果，成功率为100%，并发症的发生中，可逆性的事



件为4.4%，小中风发生率为1.5%，大的中风为2.9%[14]。选用保护伞及治疗前用阿



司匹林和噻氯匹啶预防可降低卒中的发生[4]。



    4．6 再狭窄 对支架置入后血管再狭窄还缺乏长期、大样本随访的资料。国内



外的短期的观察（3-6月），再狭窄的发生率从0%- 3.46%[15]。AbuRahma等的非随



机配对研究对比CEA及颈动脉支架置入治疗的再狭窄，结果发现CEA出现需要再次治



疗的狭窄的平均时间为41个月，而颈动脉支架置入出现需要再次治疗的狭窄的平均



时间为44个月。颈动脉支架置入发生大于50%再狭窄，在6个月为0%，1年为6%，2年



为35%，3年为56%[16]。血管再狭窄的机理不清楚，可能与以下因素有关：⑴血管



的弹性回缩；⑵血管的重塑形；⑶内膜过度增生。最近已有研究采用放射性支架来



防止血管再狭窄的报道。



    总之，支架置入治疗颈动脉狭窄是预防缺血性卒中的一种简单、有效、微创的



方法。但是很多问题（如远期预防效果、再狭窄）有待长期、大样本的资料来证实



。支架治疗与CEA治疗的随机双盲的对照研究将在2004年渐渐出结果（如Carotid 



Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial，CREST研究[17]。







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