老年人股骨颈骨折的内固定治疗

老年人股骨颈骨折的内固定治疗

　　老年人股骨颈骨折的内固定治疗
　　
　　作者：原志红 李晓东 张鹏
　　
　　【摘要】目的  评价老年股骨颈骨折空心钉内固定预后的影响因素，内固定治疗老年股骨颈骨折的可行性。方法  回顾性分析我院2008年4月-2010年4月收治入院的空心钉经皮手术内固定治疗老年股骨颈骨折62例临床资料。观察内容包括受伤至手术的时间、移位程度、术后早期负重及与年龄的关系。结果  本组62例患者平均住院时间为42天，随访：有3例骨不连，7例股骨头坏死。结论  如术前能掌握好适应证，术后给予正确的康复指导，内固定治疗老年人股骨颈骨折大多数效果良好。
　　
　　【关键词】老年  股骨颈骨折  内固定  空心钉
　　
　　股骨颈粉碎骨折或Pauwel角>80°者倾向于人工股骨头置换外，其余均应及早复位内固定。近年来内固定方法发展多有用螺纹钉、加压螺钉，滑动式鹅颈钉等内固定。我院自2008年4月-2010年4月收治入院的空心钉经皮手术内固定治疗老年股骨颈骨折62例，并进行了随访，疗效满意，现报告如下。
　　
　　1  临床资料
　　
　　1.1一般资料
　　
　　本组资料根据我院2008年4月-2010年4月收治入院的空心钉经皮手术内固定治疗老年股骨颈骨折62例，其中，男性25例，女性37例；年龄60——85岁，平均68.65岁。按Garden分型[1],Ⅰ型9例，Ⅱ型19例，Ⅲ型26例，Ⅳ型8例，为减少主观因素引起分型误差，我们将骨折分为无移位骨折（GardenⅠ型，Ⅱ型）28例，移位骨折（GardenⅢ型，Ⅳ型）34例，以除外分型错误对评估预后的影响[2].受伤到手术时间（伤后时间）2——27d,平均8.5d.随访时间8——74个月，平均36.4个月。
　　
　　1.2病人选择：所有无移位骨折28例，移位骨折病人要求试行内固定患者29例，有严重内科并发症，不能耐受关节置换手术者5例。
　　
　　1.3手术方法
　　
　　常规术前准备，患者采用仰卧位。屈膝、屈髋90°，手持踝，另一前臂插入腘窝内，轻轻摇转以松解骨折端嵌插部分。然后向上牵引，并在持续牵引下外展、内旋，逐渐伸直伤肢。复位后，摄正、侧位X线片检查复位情况。
　　
　　复位应在室解剖对位；如不符合要求，应重新复位。复位时严禁使用暴力。在大转子侧方作弧形切口，长约8——10cm,起自大转子上前方，向后绕过其侧面达股外侧上、中1/3交界处。切开髂胫束，向两侧拉开。在大转子下横断股外侧股的起点，并沿其后缘切开，向前拉开，然后，在转子下方将骨膜I型切开、剥离，显露股骨上段的外侧皮质骨。在大转子下皮质骨进针点先凿一孔，然后用手摇钻夹持导针，对准定向的止血钳或股骨头端的注射针头，沿水平位钻入。将三翼钉套入导针，顺导针方向逐渐钉入。用嵌插器在大转子部捶击数下，消除进钉时可能引起的骨折端的裂隙，使骨折端紧密相嵌。再次摄正、侧位X线片，检查三翼钉位置，用拔出器或钉入器调整至理想深度。最后，拔出两根导针，冲洗伤口，逐层缝合。
　　
　　1.4术后处理
　　
　　术后用皮牵引并穿横板鞋维持伤肢于20°——30°外展内旋位3——4周，术后24——48小时，即可坐起，鼓励深呼吸，防止肺部并发症及褥疮。疼痛消退后即可锻炼股四头肌和髋、膝关节的活动。
　　
　　2  结果
　　
　　本组62例患者平均住院时间为42天，随访：有3例骨不连，7例股骨头坏死。
　　
　　3  讨论
　　
　　老年人股骨颈骨折治疗的目的是减少并发症，降低病死率，提高康复水平和老年生活质量。骨折的治疗、并发症的预防和全身性骨质疏松症的治疗三者不可偏废，股骨颈骨折使老年患者不能下地行走、负重，失去正常生活活动能力，长时间卧床易引起肺炎、褥疮、泌尿系统感染、静脉血栓形成等并发症，是造成老年股骨颈骨折病死率增加的主要原因。治疗局部骨折的同时，应针对手术方法进行改进和注意。股骨髓内钉入针点的定位、骨折的复位、充分扩髓、前方压钉都很重要。
　　
　　由于内固定存在骨折不愈合、缺血性坏死的可能，一期关节置换（半髋、全髋）存在假体松动、髋臼侵蚀、脱位、感染的问题，长期以来，老年移位股骨颈骨折的治疗选择存在着是内固定或是一期行关节置换的争论。值得注意的是，一个愈合了的股骨颈骨折远远胜过任何类型的假体。本组62例患者平均住院时间为42天，随访：有3例骨不连，7例股骨头坏死。股骨头缺血坏死不一定引起明显的、需要立即处理的临床症状，就是发生了，再行关节置换仍然是安全有效的，如果考虑到费用和潜在的并发症，那么慎重使用关节置换是明智的。因此年龄并不是拒绝内固定的唯一理由。
　　
　　股骨颈骨折患者，尤其是高龄老年患者，必须尽早闭合复位多枚空心加压螺纹钉内固定术，才能减少肺部感染、褥疮等并发症的发生。闭合复位的质量直接关系到骨折是否顺利愈合，因此术中必须使用C臂机随时监测Garden指数，尽可能做到解剖复位。空心钉放置必须呈三角形状，长度适中，才能起到控制股骨头旋转、同时增加骨折端间稳定性的作用。老年患者掌握好适应证并进行恰当的术后指导和护理，同样能得到良好的预后。
　　
　　参 考 文 献
　　
　　[1]王亦璁。骨与关节损伤[M].第3版。北京：人民卫生出版社，2001:849?859.
　　
　　[2]茅宇仑，张超，姚兵。多枚空心加压螺纹钉治疗股骨颈骨折[J].实用骨科杂志，2003,9（1）：
　　
　　[3]李玖善，朱立新，林荔军，多枚加压螺纹钉内固定治疗老年人股骨颈骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2006年04期。

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