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脉管肿瘤与脉管畸形的临床特点及治疗

时间：2023-02-20 08:42:01 基础医学论文我要投稿

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脉管肿瘤与脉管畸形的临床特点及治疗

　　脉管肿瘤与脉管畸形的临床特点及治疗
　　
　　潘凌霄叶财盛郑文博黄勇波叶润仪李松奇李晓曦王深明
　　
　　【摘要】【目的】总结脉管性疾病（脉管肿瘤与脉管畸形）住院患者的临床资料，探讨该疾病的临床特点以及治疗方式？【方法】对中山大学附属第一医院2006年1月至2009年9月期间的592例脉管肿瘤及脉管畸形住院患者的临床资料进行回顾性分析？【结果】脉管肿瘤187例（31.6%），脉管畸形405例（68.4%）？脉管肿瘤及脉管畸形最常见的受累部位分别为头颈部（41.2%）及下肢（37.0%）；前者出现临床不适症状的比例（8.6%）低于后者（30.9%）；前者病灶累及肌肉或骨关节的比例（12.3%）低于后者（60.1%），差异有统计学意义（P < 0.001）；两组在治疗方式的选择上不尽相同，差异有统计学意义（P < 0.001）？【结论】脉管肿瘤与脉管畸形患者的临床特点各异，应个体化选择治疗方案？
　　
　　【关键词】脉管肿瘤；脉管畸形；临床特点；治疗
　　
　　Abstract: 【Objective】 This hospital based retrospective study assessed some clinical characteristics and therapies for patients with vascular anomalies （vascular tumors or vascular malformations） in southeast China. 【Methods】A total of 592 vascular anomalies patients, admitted to the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University from January 2006 to September 2009, were enrolled in the study. Data for clinical characteristics and therapies were collected and analyzed. 【Results】 Of the 592 cases, vascular tumors and vascular malformations accounted for 31.6% and 68.4%, respectively. The most commonly involved areas of vascular tumors and vascular malformations were head and neck （41.2%） and lower limbs （37.0%）， separately. 8.6% of patients with vascular tumors had definite symptoms, comparing 30.9% of patients did in vascular malformations group. 12.3% of lesions involved muscle, bone or joint in vascular tumors, which was significantly lower than that （60.1%） in vascular malformations （P<0.001）。 What's more, there were different choices for therapies in these two groups. 【Conclusions】 Due to the clinical heterogeneity in vascular tumors and vascular malformations, therapies should be undertaken individually.
　　
　　Key words: vascular tumors; vascular malformations; clinical characteristics; therapy
　　
　　鼻咽癌是中国广东等地的高发恶性肿瘤，发病率居头颈部恶性肿瘤的首位，好发于鼻咽部的咽隐窝及顶后壁，与咽鼓管咽口比邻，其主要治疗手段是高剂量放射治疗，为达到局部根治及控制淋巴结转移，放射野通常包括从颅底至颈根部？中耳腔？乳突和咽鼓管等结构处于放射野的中心位置不可避免的遭受放射损伤，可出现一系列早期并发症，比如咽鼓管损伤？中耳黏膜损伤？分泌性中耳炎等，随着放射剂量的增加损伤逐渐加重，而且许多损伤是不可逆的[1]?耳部最常见的并发症是分泌性中耳炎及内耳毛细胞放射性损伤导致听力下降？对于分泌性中耳炎治疗可采取穿刺抽液或鼓膜置管治疗，但由于咽鼓管损伤不可逆及中耳黏膜损伤的持续存在，导致常常转化为慢性分泌性中耳炎[2],加上中耳黏膜小血管出血，胆固醇结晶形成刺激肉芽生成等，随着放疗后生存时间的延长，许多放疗后鼻咽癌患者可出现中耳胆固醇肉芽肿等迟发性并发症，表现为耳闷塞感？耳溢液？流血性或咖啡色液？听力下降等，由于胆固醇结晶刺激中耳黏膜增生纤维化？粘连和毒素通过圆窗膜等吸收进入内耳引起感音性耳聋等？如不及时有效处理，最终导致鼓室硬化及严重耳聋等并发症严重影响患者的生活质量？目前对放射性分泌性中耳炎多采用中耳置管等治疗，但对放疗后中耳胆固醇肉芽肿仍然没有明确有效的治疗方案，特别是采取中耳乳突手术治疗方案很少报道？本研究将对放疗后胆固醇肉芽肿的诊断和治疗提出见解，对尽早诊断和治疗提出依据，减少严重并发症出现及阻止损伤进一步发展，提高患者生活质量？
　　
　　1 病例资料
　　
　　对2005-2008年中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉科诊断治疗的鼻咽癌放疗后胆固醇肉芽肿（所有病例均经手术后病理确诊）9例9耳的手术进行分析，所有患者术前均有耳流脓或咖啡性样物？耳闷塞感？听力下降等（详细情况见表1）？男性5例，女性4例，年龄42 —— 68岁，平均年龄57.6岁，放疗与手术间隔时间为6 —— 14年（平均9年），术前接受的放射剂量为68 —— 75Gy（平均剂量 72.3 Gy）？术前临床症状耳流脓或咖啡性样物？耳闷塞感？听力下降等，所有患者术前均行纯音测听？耳内镜检查及颞骨高分辨CT?采取的手术治疗方法包括开放乳突根治或完壁乳突根治术，同时行鼓室成型，其中3例行开放乳突根治+鼓室成型；6例行完壁乳突根治+鼓室成型？所有患者术后均随访2年以上，观察指标主要包括术前术后临床症状？听力学变化？鼓膜情况？耳溢液？乳突腔上皮化？患者主观症状改善等？
　　
　　2 结果
　　
　　术中发现听骨链有吸收破坏5例，可见鼓室及乳突腔内大量肉芽肿组织及胆固醇结晶？完璧式乳突根治均开放面隐窝通畅引流，所有患者均采用带一侧软骨膜的耳屏行鼓膜修补，但不植入人工听骨？术中均探查咽鼓管情况，从咽鼓管冲洗出粘稠分泌物3例，清理出肉芽组织2例，冲洗后注水证实咽鼓管均通畅？术后术腔填塞碘仿纱条，除其中一例开放乳突根治患者对碘仿纱过敏，术后第2天出现外耳道渗液较多及耳廓红肿，予术后2 d拔出，其余均在术后2周才拔除外耳道填塞物，随后外耳道用泰利必妥滴耳液滴耳3次/d,连续1 —— 2周？术后病理均确诊为中耳胆固醇肉芽肿伴慢性炎症反应巨嗜细胞形成？术后3个月2耳出现鼓膜再穿孔，但耳溢液较术前明显减少，其余7耳鼓膜完整？随访2年中2例鼓膜再穿孔病例均未自行愈合，有1例鼓膜完整病例因外耳道肉芽及鼓膜部分脱上皮出现耳溢液，经耳内镜处理后治愈？术前鼓膜穿孔溢液4耳，未穿孔5耳，术耳与肿瘤放疗同侧5耳，术后4耳鼓膜完整（80%）；术耳与肿瘤放疗对侧4耳，术后鼓膜完整3耳（75%）？术前平均PTA（500 Hz?1 kHz?2 kHz）为90.5 dB,平均气骨导差为45.8 dB,术后6个月PTA及A-B Gap则分别为62.3 dB和25.5 dB,6个月后未再检查纯音测听，但患者主诉听力变化不大？所有患者临床症状包括耳溢液？耳闷塞感？听力下降等均有改善？开放乳突根治+鼓膜修补的患者典型图片术前耳内镜及颞骨CT（图1），术后耳内镜复查结果（图2），术前及术后纯音听力（图3）？
　　
　　3 讨论
　　
　　耳部在鼻咽癌放疗中暴露在大剂量的放射野中，不可避免的出现一系列的放疗后并发症，可累及外耳？中耳及内耳，主要包括皮肤损伤？外耳道狭窄？分泌性中耳炎？慢性化脓性中耳炎？中耳胆固醇肉芽肿？鼓室粘连硬化？内耳毛细胞受损引起感音性耳聋以及蜗后听神经等损伤引起的神经性耳聋等？在鼻咽癌放疗中整个咽鼓管均处于高剂量的放射野，Emami等[1]报道TD50/5（5年内50%可能出现并发症的忍受剂量）的引起中耳急性反应是40 Gy,慢性中耳炎的剂量是65——70 Gy?当放射量在达到50 Gy 时对咽鼓管及中耳黏膜可造成明显受损，Lou 等[2]研究鼻咽癌患者放疗后黏膜的改变，光镜下可见固有层中致密胶原纤维沉着增加，电镜下见纤毛缺失或变形，细胞间及细胞内空泡形成，大部分病理改变甚至在部分接受放疗20年后的病例中仍可被检测到？最近研究表明，放疗导致的中耳功能障碍高达54%,其发生率仅次于鼻咽癌放疗后最常见并发症（口干症）之后[3]?其发生原因主要是放疗引起的咽鼓管功能障碍和中耳的直接黏膜损伤，特别是咽鼓管峡部及周围神经肌肉的放射损伤在中耳炎的发生发展中起着重要作用？放疗导致分泌性中耳炎经常久治不愈，很多发展成为慢性化脓性中耳炎或中耳胆固醇肉芽肿，出现溢液？传导性或混合性听力下降甚至感音神经聋，严重影响患者的生活质量？Lau 等[4] 报道放疗后2 年随访中26 例29 耳于放疗前鼓膜置管者，10 耳发生化脓性中炎，19 耳病变无改善；22 例28 耳放疗后鼓膜置管者，继发化脓性中耳炎和转化为慢性分泌性中耳炎者各占一半，证明无论是放疗前预防性还是治疗性中耳置管都无法阻止慢性中耳炎发生，必将导致耳溢液？进行性听力下降等严重影响患者生活质量？而对放疗后慢性中耳炎的治疗目前缺乏经验和有效手段，文献报道很少，特别是复杂性中耳炎如胆固醇肉芽肿的治疗就我们所查文献未见报道，所以寻找有效治疗方法有着重要临床价值？Hsu[5]等对15例鼻咽癌放疗后19耳单纯鼓膜穿孔的慢性中耳炎行1型鼓室成形术进行回顾性分析，所有患者均接受64.8 —— 81.0 Gy的放射量，放疗后到手术时间间隔17个月——20年？术后6个月鼓膜完整10耳，耳漏消失11耳（58%），减少6耳（32%），13例患者（86.7%）生活质量提高？认为外科手术对部分鼻咽癌放疗后导致的单纯性慢性中耳炎有效，是值得提倡的治疗方法？
　　
　　中耳胆固醇肉芽肿的病因及发病机制尚不明确，目前证实常伴发于慢性分泌性中耳炎？特发性血鼓室的胆固醇肉芽肿患者与咽鼓管功能障碍所致鼓室负压和出血有关，无论是炎症因素还是咽鼓管功能障碍或其他因素，最终必将引起气腔的阻塞，而气腔阻塞？引流障碍？出血是形成胆固醇内芽肿重要条件，多数学者认为三者可能是同一疾病的不同发展阶段，中耳气腔阻塞造成的负压和缺氧使黏膜血管破裂出血，不能被吸收或引流的血液成分进而分解出胆固醇？胶原纤维？血红蛋白等，后者引起异物反应而形成胆固醇肉芽肿？新形成的肉芽肿又再次引起出血以上过程反复发生，陷入恶性循环，病变不断进展[6-9]?大部分胆固醇肉芽肿是由慢性分泌性中耳炎发展而来，所以鼓膜多完整？我们病例中有4例鼓膜穿孔，可能与术前曾有多次鼓膜穿刺有关，而且由于鼻咽癌放疗对鼓膜生长能力及咽鼓管有较大影响，造成穿刺后易继发中耳感染导致鼓膜穿孔不愈合？鼻咽癌放疗后的病人中慢性分泌性中耳炎是一高发疾病，其发生率高达26% —— 45%,咽鼓管功能不良导致中耳腔负压形成，引起中耳黏膜静脉扩张？淤血，血管壁通透性增强，使中耳粘膜发生一系列病理变化[10-11]?分泌性中耳炎迁延不愈并发中耳胆固醇肉芽肿一旦形成很难消退，形成不可逆转的病变，另外中耳黏膜的放射性损伤也符合胆固醇肉芽肿形成的机制，所以在放疗后特别是长期存活的患者中胆固醇肉芽肿并不少见，由于鼻咽癌放疗引起的咽鼓管功能和解剖异常导致的放疗后迟发型并发症慢性化脓性中耳炎的治疗是临床上的难题，一般采取保守治疗，手术治疗很少报道，原因可能是由于担心放疗后咽鼓管功能不良及放射性耳部组织损伤影响术后恢复？但采取保守治疗效果欠佳，严重的耳闷塞感？听力下降及耳流脓等临床症状长期影响患者生活质量，目前对中耳胆固醇肉芽肿采取手术处理更是未见报道，所以尝试有效的手术治疗手段值得探讨和研究？
　　
　　Young等[12]发现咽鼓管功能在放疗后6个月最差并且可持续终生，但当放射剂量低于70 Gy时，在放疗结束5年后可逐渐恢复，是选择进行中耳手术的时机，可以有较高的成功率？为保证手术成功率，我们选择手术的病例均为放疗结束后5年以上患者？Yuen和Hsu等报道的放疗后慢性化脓性中耳炎鼓室成形术成功率有相似的结果分别为69%和58%,与非放射性慢性中耳炎的90%以上的鼓室成型成功率相比较低？但Hsu的结果中，在放疗结束后超过5年的11耳中有8耳（73%）获得鼓膜完整，而在4耳小于5年的病人中这一数据则仅有2耳（50%）？与肿瘤同侧8耳中6耳（75%）鼓膜完整，而在于肿瘤对侧耳中11耳仅有4耳（36%）获得鼓膜完整？这一结果无法用单纯性咽鼓管功能障碍和鼓室粘膜血供损伤来解释较低的鼓室成形成功率[5]?所有患者中86.7%（13/15）患者术后生活质量有提高？我们所有病例均为放疗结束后5年以上患者，术后3个月2耳出现鼓膜再穿孔，但耳溢液较术前明显减少，其余7耳（77.8%）鼓膜完整，手术成功率（手术成功率以鼓膜是否完整为界定）与是否和肿瘤同侧关系不大，分别为同侧4/5耳和对侧3/4耳？随访2年中2例鼓膜再穿孔病例均未自行愈合，有1例鼓膜完整病例因外耳道肉芽及鼓膜部分脱上皮出现耳溢液，经耳内镜处理后治愈？分析我们成功率较高可能原因有：所有病例手术时间与放疗结束后间隔较长，均为5年以上，及患者接受放射剂量较小（68 —— 75 Gy），平均72.3 Gy;而Hsu报道中间隔小于3年者有4耳，而放射剂量最大者达81 Gy,所以我们的病例中咽鼓管功能恢复可能较好而中耳组织损伤较少，另一个重要原因是我们均对患者中耳的肉芽组织和胆固醇结晶？影响通气引流的听小骨尽量清除，特别是开放面隐窝及上鼓室峡部，改善术后通气引流，提高鼓膜愈合率减少再穿孔[5,13]?由于大部分胆固醇肉芽肿是由于咽鼓管功能不良并继发反复发作的慢性分泌性中耳炎，进而刺激产生肉芽肿样病变而致病，因此，术中对咽鼓管功能的探查和改善尤为重要，我们在清除病变后，使用硬膜外穿刺管探查咽鼓管，并进行冲洗，术中从咽鼓管冲洗出黏稠分泌物3例，清理出肉芽组织2例，冲洗后注水证实咽鼓管均通畅？部分鼓膜完整者但术中显微镜下可见伴发鼓膜膨胀不全或鼓膜菲薄于鼓室腔粘连，术中去除萎陷之部分鼓膜，以一侧带软骨膜之岛状软骨修补鼓膜，以提高鼓膜的张力，减少术后再次发生鼓膜膨胀不全的几率？术中对咽鼓管及病变鼓膜的处理可去除及逆转病变继续加重的因素，对提高术后恢复很有帮助？
　　
　　Kerstetter等[14]认为胆固醇肉芽肿一旦形成则很难消退，并进一步妨碍中耳及乳突气房的通气，使疾病加重，最终导致纤维化？鼓室硬化？甚至骨化等不可逆的病变，影响听力，因此积极采取手术治疗原则是乳突及鼓窦轮廓化，彻底去除病变防止复发，改善气房通气引流，并在此基础上进行听力重建？我们认为放疗后导致的中耳胆固醇肉芽肿更应遵循此原则，彻底清除病变组织，改善通气引流，只是对听力重建要慎重考虑？本组病例中术式采取开放性乳突根治+鼓室成型3耳，完壁性乳突根治+鼓室成型6耳，所有病例均未行听骨链重建，术中发现上鼓室和中鼓室大量胆固醇结晶和肉芽组织增生，部分病例伴有淡黄色或黏稠样液体，听骨链坏死缺如5耳，其中砧骨和/或锤骨部分吸收破坏4耳，砧骨长脚+镫骨上结构缺如1耳？手术清除肉芽组织？胆固醇结晶和部分影响通气引流锤或坏死之骨头和砧骨，开放上鼓室和面隐窝改善通气引流，鼓膜穿孔者同时用带软骨膜的耳屏软骨修补鼓膜？由于放疗后的颞骨放射性骨坏死导致组织血供差抗感染能力下降，影响术后鼓膜愈合及乳突腔上皮化[13],因此加强局部处理，减少上呼吸道感染和术后规范化随访是提高成功率的有效手段？我们对穿孔鼓膜采用抗感染力强及易存活的带软鼓膜的耳屏软骨修补，软骨在复杂性中耳炎鼓膜修补或鼓室成型中意义明显，特别针对鼓膜大穿孔，耳咽管功能不良等复杂性中耳术腔情况，可解决传统材料修补鼓膜穿孔成活率低，且往往成功修补的鼓膜因缺少中间的弹力纤维层会再穿孔或内陷粘连导致修补失败等问题？欧美一些国家近十年来对软骨鼓膜修补术进行了大量的动物实验和临床研究，认为软骨具有好的抗张力，可对抗中耳的负压，软骨组织可长期存在起到正常鼓膜中间弹力纤维层的作用，软骨的硬度和重量也不明显影响传音功能，因此软骨的鼓膜修补术目前在国外临床上已被公认而且有广泛应用经验；而开放之乳突腔则采用血供丰富的带蒂颞肌筋膜瓣覆盖乳突腔，增加血液供应，增强上皮生长能力，是乳突腔良好上皮化的先决条件，术中我们对听骨链的处理原则是如果其存在影响乳突鼓室通气引流，则尽量不保留，以保证术后鼓膜愈合率及减少鼓膜再穿孔，提高患者生活质量？术后加强耳内镜复查及时处理病变黏膜，结果取得良好术后效果，9耳手术耳7耳术后鼓膜完整，无溢液，所有行开放乳突根治者乳突腔均上皮化好，取得彻底干水效果？所有患者包括耳溢液？耳闷塞感？听力下降等临床症状均有所改善？术后6个月听力与术前相比较明显改善（PTA 90.5 dB vs 62.3 dB;A-B Gap 45.8 dB vs 25.5 dB），而且大约80%患耳可获得完整鼓膜？所以说明大多数鼻咽癌放疗后中耳胆固醇肉芽肿患者可采取手术改善症状，放疗引起的慢性中耳炎或胆固醇肉芽肿并不是乳突根治及鼓室成型术的禁忌证？术后的并发症主要有鼓膜再穿孔及乳突腔不干水，可能与术腔黏膜经放疗后生长能力下降及咽鼓管受损有关，但我们采取带蒂颞肌筋膜瓣覆盖填塞乳突腔及软骨-软骨膜修补鼓膜，增加血供及增强修补鼓膜抗感染力和抗鼓室负压，明显提高术后恢复情况，另外加强术后耳内镜随访定期（耳内镜复查间隔为术后3个月2——4周1次，3个月——6个月则延长至2个月1次，之后是6个月1次），清理术腔也是提高疗效的有效手段，一般的术腔肉芽及鼓膜脱上皮等均可经耳内镜处理后治愈？
　　
　　我们结果发现许多患者为双侧中重度以上混合性耳聋，部分术中发现为听小骨坏死缺如或肉芽包裹需要行人工听骨植入才能改善听力，手术中对听骨链破坏？听力为传导性或混合性耳聋病例是否能同期或二期行人工听骨植入文献报道有限，但因放射后导致的黏膜或骨质组织缺血及放射性损伤，对植入听骨等异体容易引起感染或听骨排出等影响术后效果，所以目前对放疗后人工听骨植入应慎重，以免造成严重并发症或不理想效果？本组病例中无一例行人工听骨植入，但以后在这方面可进一步探索研究，以便提高患者生活质量，只是对病例的选择需要更加慎重和严格，我们也正在做这方面的尝试和研究？
　　
　　【参考文献】
　　
　　Emami B, Lyman J, Brown A, et al. Tolerance of normal tissue to therapeutic irradiation[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1991, 21 （2）： 109-122.
　　
　　Lou PJ, Chen WP, Tai CC. Delayed irradiation effects on nasal epithelium in patients with nasopharyngeal carcinoma: an ultrastructural study[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1999, 108 （5）： 474-480.
　　
　　Yeh SA, Tang Y, Lui CC, et al. Treatment outcomes and late complications of 849 patients with nasopharyngeal carcinoma treated with radiotherapy alone[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005, 62（3）： 672-679.
　　
　　Lau SK, Wei WI , Sham J, et al. Effect of irradiation on middle ear effusion due to nasopharyngeal carcinoma[J]. Clin Otolarygol, 1992, 17 （3） : 246-250.
　　
　　Hsu YC, Su CY. Tympanoplasty for chronic otitis media in post-irradiated nasopharyngeal carcinoma patients[J]. Ann Otol Laryngol, 2006, 115（5）： 330-333.
　　
　　Miura M, Sandl L,Orita Y, et al. Histopathologic study of the temporal bones and eustachian tubes of children with cholesterol granuloma[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2002, 111（7 pt 1）： 609-615.
　　
　　Goldfskye,Hoffma RA, Holliday RA, et al. Cholesterol cysts of the temporal bone: diagnosis and treatment [J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1991, 100（3）：181-187.
　　
　　Ferlito A, Devanry KO, Rinaldo A, et al. Clinicopathological consultation ear cholesteatoma versus cholesterol granuloma[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1997, 106 （1）：79-85.
　　
　　Fredman I, Graham MD. The ultrastruture of cholesterol granuloma of the middle ear[J]. J Laryngol Otol, 1979, 93（5）：433-435.
　　
　　Sham J, Wei WI, Lau SK, et al. Serous otitis media : an opportunity for early recognition of nasopharyngeal carcinoma[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1992, 118（8）：794-797.
　　
　　Skinner DW, Van Hasselt CA. Nasopharyngeal carcinoma:methods of presentation[J]. Ear Nose Throat J, 1990, 69（3）：237-240.
　　
　　Young YH, Sheen TS. Preservation of tubal function in patients with nasopharyngeal carcinoma,post-irradiation[J]. Acta Otolaryngol, 1998, 118（2）：280-282.
　　
　　Yuen PW,Wei WI. Tympanomastoidectomy for chronic suppurative otitis media of irradiated ears of nasopharyngeal carcianoma patients[J]. Otolaryngol, 1994, 23（4）： 302-304.
　　
　　Kerstetter JR, Dolan KD. Middle ear cholesterol granuloma[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1991, 100（10）： 866-868.

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