军医写好门诊病历的重要性

军医写好门诊病历的重要性

　　军医写好门诊病历的重要性
　　
　　【摘要】  通过对基层医务人员书写门诊病历重要性的阐述及现状分析，对如何规范和完善门诊病历提出建议。
　　
　　【关键词】  基层军医；门诊病历；建议
　　
　　病历是参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人过去和现在病史及其治疗过程的文献[1].可用于评价医疗效果和科研教学，以及向法律界提供必要的医学法律依据。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗文书的行为。病历书写内容包括医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料。一份完整的病历记录是对患者进行诊断、治疗和护理的科学依据。因此，为提高病历质量，医务人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，客观、真实、准确、及时、完整、严肃认真地书写病历。它为医生系统诊断及治疗提供必要的各种诊治资料。而门诊病历是病历的重要部分，它既是病情的记录，也是综合性健康档案。笔者现结合本队实际，总结门诊病历的重要性如下。
　　
　　1门诊病历的重要性
　　
　　1.1联系医患关系的纽带基层卫生队（所）由于受各种条件、诊疗技术等方面的限制，在官兵中长期存在着信任危机，而写出一份合格甚至高水平的门诊病历，就需要军医本着尊重患者、实事求是的态度，亲切、和蔼、专心地询问患者病史，认真负责、细致轻柔地进行体格检查。这样就会使患者感到如见亲人，愿把知心话向你倾诉，取得患者的信任与合作。
　　
　　1.2电子门诊病历规范化填写，能为领导提供决策支持计算机作为一种简便而迅捷的操作平台，通过提供电子储存、查询、统计、数据交换等功能，可以使医生获得完整、准确的病人资料，提示和警示医务人员，并给领导提供决策服务。
　　
　　1.3干部、战士看病的依据由于边防系统执勤的特点是点多线长，高度分散，远离诊疗机构。战士外出看病，一直为中队干部所重视，有了门诊病历，不仅使诊疗机构知道战士看病是否得到中队批准，而且也使中队干部了解某些个别战士是否以看病为由外出游玩，同时也掌握了他们到诊疗机构的就诊时间，便于基层的管理。
　　
　　1.4保证治疗的连续性门诊医生值班不断轮换，病人看病无论门诊是哪位医生值班，在病人复诊时门诊病历都能为军医提供有利的参考，同时节约医疗资源，避免误诊、漏诊。一看病历便基本掌握了病情及治疗方法，对下一步诊治和判断预后做到心中有数。
　　
　　1.5年底发放医疗补助费的依据为使战士复退时的医疗补助费有据可查，做到真正患病的战士得到相应的补助，未患病的分文不给。通过审查门诊病历，就能掌握战士病情，这样就能为部队节省一些不必要的开支。所以说书写门诊病历是非常必要的，而且要求记录内容完整、字迹清晰、诊断准确、处置妥善。而以往对门诊病历的认识不足，有的甚至草率问诊便开处方，根本不认真书写病历，有的在书写病历中还存在着许多问题。
　　
　　2病历书写存在的问题
　　
　　2.1片面追求主诉的简练，缺乏准确性主诉是就诊最主要的原因，内容包括病人主要的症状、体征及其持续的时间，要求言简意赅，准确无误，确切的主诉常可提供对某系统疾患的诊断线索。例如“右下腹痛一小时”往往提示阑尾炎，粗看并无毛病，但细分析却经不住推敲，因为上述主诉不能提供给医生一个确切的诊断思维方向。腹痛的鉴别诊断很复杂，如腹膜炎、肠梗阻、阑尾炎、胃肠炎、心肌梗死、肺炎等都可引起腹痛，而根据腹痛的部位、程度、伴随症状、诱发、加剧与缓解的原因等诸多特点的不同，又可鉴别出不同系统的疾病。故而，上述主诉可根据实际情况而改写为：“脐周痛3h转移性右下腹痛1h”,这样这一主诉就变得准确明了起来。所以，片面追求简约性，忽视了准确性、完整性，将会误导诊断及治疗。
　　
　　2.2查体粗枝大叶，流于形式体格检查是军医运用自己的感觉或借助简单的工具来了解病人身体状况的检查方法，多数疾病可以通过体格检查再结合病情做出临床诊断。查体必须按体检要求进行，不可遗漏，更不能主观臆断，凭空捏造。有些军医由于门诊病人较多，根本不查体，有的查体不仔细，马马虎虎、敷衍了事。门诊病历千篇一律，按一个形式一个程序书写，不能突出重点查体，有的只写查体未见异常。使查体流于形式，影响疾病的诊断过程。
　　
　　2.3书写潦草，形如天书门诊病历书写要求字迹清楚，每位病人就诊一次，军医给记录一次，时间长了便成为一本珍贵的医疗资料，也使病人能够了解自己患过哪些疾病、经过哪些治疗、平时要注意什么。而有些门诊军医片面追求高效率，书写的门诊病历无人能认，有时自己也无法辨认书写的内容，不仅使医生无法掌握病情变化及治疗情况，而且影响下一步的诊断治疗，也使病人对自己所患疾病不能有正确的认识。
　　
　　2.4电子门诊病历录入不规范，漏项严重应用计算机的目的是有效、合理、科学地利用医疗及相关信息，凭借其强大的数据处理功能更好地为医疗服务。规范化、标准化要求非常高，每一要求必须按步骤操作。但受技术水平及责任心等因素影响，有的录入很不规范，漏项严重，影响各级领导了解病人医疗信息，也不利于相互交流沟通，提高工作效率。
　　
　　3讨论
　　
　　分析造成上述问题的原因，不难看出，个别军医对门诊病历书写的重要性认识不足，把门诊病历书写看成是负担、累赘，不下工夫。在临床实践中，不善用脑，思维没有得到开发，只会机械记录，不会分析。病历不是单纯的口述记录和临床现象的罗列，而是经过医生周密思考充满逻辑思维的科学资料。只有通过认真系统的病历书写，才能使医生的思维得到锻炼，把所学的知识真正变成自己的东西。它也反映了一名医生的专业水平、医疗素质、敬业精神和对病人的关心程度。所以希望门诊军医都能重视门诊病历的书写工作，写出合格的门诊病历。
　　
　　【参考文献】
　　
　　1高开焰，权循珍。 病历书写规范（修订版）。 合肥：安徽科学技术出版社，2004:7.

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