浅谈经方临证的常与变

浅谈经方临证的常与变

　　浅谈经方临证的常与变

　　作者/李光荣（河北省优抚医院）

　　跟随黄煌老师学习经方近十年，从对中医的混沌中逐渐走出，对中医、对经方有了更进一步的认识，黄煌老师的“方病人”思想已深深地系于心中，贯彻落实到自己的经方实践中，临床疗效有了很大的提升，随着临床经验的增加，我观察到在临床上即有“一剂知、二剂已”的显着疗效，也有石沉大海的无效案例，心中不免产生迷茫。

　　原来这就是黄煌老师说的迷茫期，或瓶颈期，黄老师认为这一阶段的产生，是因为你经验多了，有效病例多了，难免产生先入为主的观念；而疾病是复杂的，方证也有很多分型，并非一成不变的。解决迷茫期的方法要多读原文，多看经方医案，多听经方故事，与经方同道多交流。

　　在经方临证中，要善于思考，应知常达变，才能不断提高临床疗效。所谓"常"是经方的一般性的规律，"变″是在一般规律基础上的变化。如我们都知道大柴胡汤体质，体格壮实、头大颈粗、肩宽胸大，腹诊剑突下肌抵抗或有压痛，此为常。偶遇一例老年妇女患者，?心下支结(顶撑之感)1年，除血压轻微升高外，无其它不适，大便正常。其体貌特征是典型的大柴胡汤体质，但腹诊按其上腹部虽饱满，但无抵抗及压痛，病人述：按后舒服，喜按。这与一般经方书上表述的不同，又与传统中医诊断学所提示的喜按者多为虚证不符，因为大柴胡汤反映的病症应该是实证。对这个病人的治疗，当时非常纠结，思考再三，还是从方人入手，给予大柴胡汤三剂，观察疗效。三天后病人又来诊，诉心下不适感减轻，效不更方，又予三剂。又过了三天，病人再次来诊，诉心下顶撑不适感消失，欣喜之情溢于言表，说道：“就是这个毛病看了很多大夫也看不好，吃了你几副药就好了。”看来这就是大柴胡汤腹证之"变″，除了上腹部抵抗压痛外，如症情较轻，大便正常者也有上腹部无抵抗和压痛的情况。

　　再比如一位柴胡体质的男性中年患者，诉纳差胃部胀满，平时工作压力大，情绪易急躁。对于此类病人立即联想到这应该就是柴朴汤证，但用药几周却效果不佳。仔细询问病情，病人尚有口干、极度乏力、手足冷、便稀溏，病人体检中发现又有甲状腺结节。综合以上情况，调方为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，病人服后病情逐渐好转，食欲增加、手足不冷、大便基本正常。在对此患者的诊治中，一开始未能详询病情，先入为主，认为柴胡体质又有胃部胀满纳差，柴朴汤无疑，这是首治失败的原因，没有注意到变化了的病情，方证也发生了变化。

　　又如对葛根汤体质的辨识，一般葛根汤体质的人体格壮实，颈背部肌肉紧实，面色偏暗、皮肤粗糙，体毛偏重；但经临床观察也有一些患多囊卵巢综合征的年青女性，面色白净细腻，似桂枝体质，但经观察除面白外，这类人其他部位皮肤偏暗粗糙，上半身不胖，而臂部宽大、双下肢粗壮且易月经延期、便秘，身体困重等，对这类人多用葛根汤合桃核承气汤或桂枝茯苓丸，患者服后身体困重感消失，主动锻炼身体，体形也有改变，月经也规律。这可以说是一种复合体质，葛根汤(麻黄)体质与大黄体质的合体。

　　在经方专科领域中也要知常达变，有时单用经方，有时需要经方与时方的合用，还有一些老中医的经验方也需要了解。近半年来在河北省中医院呼吸内科出门诊，接触很多咳嗽病患者，治疗咳嗽的经方如小青龙汤、麻杏石甘汤、柴朴汤、桂枝加厚朴杏子汤等为呼吸科门诊常用感冒咳嗽经方，但对慢性咳嗽如支气管扩张、老年慢支等，有的效果不佳，需要另辟蹊径，如清肺汤为明·龚廷贤所着《万病回春》中的方剂，原治疗"一切咳嗽，上焦痰盛者。″近来运用清肺汤治疗老年慢性咳嗽、支气管扩张，取得很好疗效，用此方的抓手是痰多粘稠难尽，使用此方后痰变稀而易于咳出。

　　经方与时方合用，如我常用半夏厚朴汤合养阴清肺汤，治疗使用半夏厚朴汤或柴朴汤以后从痰多变成无痰干咳、咽干痛者，效果比较满意。对于小儿咳嗽，我习用北京中医医院老中医滕宣光经验方，他因治疗小儿咳嗽效果卓着，有京城"治咳大王"之美誉。滕老认为：咳嗽虽属轻证，但难速愈、咳久肺热酿痰不除，势必伤阴，反复感凉或寒湿凝聚，日久伤气。小儿形气不充，症易速变，故病初期贵于早治，如属痰热，后必伤阴，未伤之前先宜润肺，百部、杷叶既止咳又润肺。夜咳甚或有阵咳、必热迫肺络，阴未伤之前，必有血热，宜用茅根、沙参、百合之类，既凉血又濡肺。若属肺寒或脾经郁湿，后必伤气，肺气未虚之前，宜用紫菀，款冬，取其辛散，苦泻、温补、温偏多、补之为先。肺气已伤者，则须参、芪益肺，阴已伤者、麦、地育阴。但咳嗽痰盛之际，不宜滋补，滋则腻痰，补则痰敛。

　　苏子降逆、黄芩清肺，桑皮泻热，杏仁宣降，配伍协同，具有宣清肃降作用、因而每于治咳，以此为主方。不失辨证，随证佐药、屡见卓效。咳嗽之初，鼻塞流渊者，佐用前胡、桔梗、浙贝宣肺止咳；痰粘难出者，佐用海浮石，生蛤壳软化粘痰；痰热盛者、佐用葶苈、川贝泻热痰；夜咳甚者，佐用茅根、沙参凉络润肺；阵咳迭声，佐地龙、百部、生牡蛎解痉镇咳；晨间咳甚者，佐用法半夏、陈皮燥湿祛痰；咳嗽引吐者，佐用杷叶降逆止咳。

　　在新的一年里，要继续学好经方，传承经方、坚持经方惠民的思想，为广大患者解除病痛。

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