临床医学示教课的现状和存在问题进行分析

临床医学示教课的现状和存在问题进行分析

在临床医学学生的培养过程中，临床示教课起着至关重要的作用，是临床医学学生初步接触临床的关键环节，是临床思维的形成起点。目前如何提高临床医学示教课的教学效果是一个需要我们认真思考的问题。

一、临床医学示教课的现状及存在问题

（一）教师层面

示教课的教师多为临床医生，临床医生的临床工作繁忙，手术、门诊、教学、查房等会导致课堂教学时间紧张，部分教师对于示教课的课前准备不够充分。示教课中不能提前选取典型的病例作为示教对象，临时选取的示教对象可能因为检查、治疗等多种原因不能参与示教课，或是患者提前没有心理准备，临时不配合、紧张，都会导致示教课质量下降。部分教师示教课没时间备课，而是使理论课的内容再重复、再总结，这样就导致学生对示教课和理论课内容混淆，使本该生动的示教课变得乏味、无趣，严重影响学生对临床医学知识学习的积极性。

（二）学生层面

绝大多数学生没有接触过临床。示教课的形式大多以小组讨论的形式在病房进行，致使部分学生认为示教课纪律不像理论课要求那么严格，自行逃课或是上课思维不集中、不积极、开小差等现象时有发生；部分学生对课堂重视程度不够，课前预习率、课后复习率较低，也导致示教课的教学效果差。

（三）示教病例患者层面

典型的临床病例示教课是医学学生打开临床思维的第一扇门。部分患者拒绝作为示教课的示教对象，这样会造成学生在示教课过程中不能接触到典型的临床病例。虽有理论知识，但没有临床病例做支撑，很难做到理论联系实际，给医学学生的临床培养工作带来潜在的困扰。

（四）示教课时间层面

示教课程的时间约为100分钟。示教课不同于理论课，既要简明扼要的复习理论课知识，又要突出重点、难点，关键还需要留给学生充分的病例采集、动手查体的时间，示教课的时间安排要求高效、合理。目前示教课的重视程度低于理论课，常常出现时间分配不合理，多数时间由学生用来问病史，少数时间用来总结、查体示范、病例讨论，这样就导致教学重点、难点不突出，学习动手查体的时间少，获取临床有用的病例信息少，同时减少了复习、讨论、总结的时间，使得整堂示教课效率明显降低。

二、提高临床医学示教课的策略

针对上述示教课的现状和问题，笔者从以下几个方面就临床医学示教课如何组织和实施进行尝试性探索，以提高临床医学示教课的效果。

（一）示教课主体为课堂教学做好充分准备

1.对于示教教师来讲。课前需认真备课，选好典型的示教病例。体格检查是示教课的重点内容，如心脏的查体，需要从视触叩听四个方面做示范，重复讲解，不同瓣膜病变可出现对应的体征也需重点强调、讲解。课前示教病例的选择尤为重要，在心脏瓣膜病示教时，尽可能的选取典型的中重度二尖瓣狭窄病例，对于示教的重点内容是二尖瓣狭窄的听诊，可闻及粗糙的舒张期杂音，难点内容为二尖瓣狭窄发生的病理生理基础。因临床医学示教学生为初学者，所以要准备正常对照的阴性病例。让学生实际动手学习，切身感受。临床示教与理论课最大的区别在于有典型病例，可以真实的接触临床典型病例，在接触病例过程中，获得第一手准确的体格检查方法和临床病例信息。病例的选取也直接影响着教学效果，典型的病例可以激发学生的思维，调动思考的积极性，参与的积极性，促进学生从被动接受到主动学习的转化。另外，为使示教课能起到应有的效果，教师必须在理论课上留给学生思考题，有针对性的引导学生在示教课上掌握学习内容，比如，在二尖瓣狭窄讲解时重点讲病理生理基础，根据病理生理基础可以推测出二尖瓣狭窄出现什么样的体征，听诊可闻及什么样的杂音。这样可以诱导学生主动思维。

2.对于示教的学生来讲。课前，应该认真预习和学习理论基础，熟悉和掌握相关的理论基础知识。在理论课学习时列出示教课上需要掌握的内容，提出要解决的问题，这样在示教课中可以做到有的放矢，提高学习效果。课中，学生要积极思考，跟着教师的讲课进程，调动自己的思维，积极提问，积极动手，绝不能放过任何参与学习的机会。课后，结合理论知识进行总结，针对上课重点和自己的薄弱点进行重点复习，同时对于示教课上的典型病例做好建档留存。

（二）不断优化教学手段

充分利用现代化技术、高清相机等可以清楚的记录特殊病容、皮疹等，在示教时做成幻灯片，直观形象的展示给学生，可以弥补缺少临床病例开展教学的缺憾。在传统的教学模式下，医学学生对复杂的医学知识不容易理解，多数学生对于所学心肌病分类的知识，完全是生搬硬套。随着医疗技术的发展，临床上扩张型心肌病、风湿性心肌病的病人日渐减少，学生上示教课不一定有典型病例，但通过先进的多媒体手段，可以让学生看到典型病例PBL教学方法，通过教师提问，学生分组讨论的方式，以具体的临床病例为主线，以问题为核心，以学生为主体，由教师参与引导的教学方法，可取得良好的教学效果。以问题为导向的教学方法，即PBL教学方法，正成为我国临床教学的新方向，利用PBL教学方法能够将医学知识完整、灵活的传授给学生，有助于提高临床医学学生的诊断和鉴别诊断的能力，与传统的教学方式相比有明显的优势。微课示教也是临床医学学生比较喜欢的一种授课方式。将手术示教视频及相关手术知识制作为多个连贯的微课，将病人的相关检查检验资料和临床病历等集成展现。既方便学生随时、随地、集中精力地对手术技能学习和揣摩，又方便学生学习手术相关疾病的诊断技能，还有利于手术水平的提升和高水平手术教育资源的共享。

（三）根据临床医学示教课内容合理安排时间

示教课需要明确教授内容的重点、难点及掌握要求。比如心脏查体，查体的手法为重点掌握内容，同时异常体征为难点内容，导致异常体征的病理生理基础为了解内容。循环系统的示教课和诊断部分的示教课关联度比较高，内容上呈递进关系，循环系统异常体征和病理生理基础为重点掌握内容。这就要根据不同的教学要求，合理安排示教时间。诊断心脏查体占示教课时间比重应加大，循环系统示教课病理采集、病理生理基础讲解、异常体征查体均需占用主要的时间段。示教课时间安排基本原则为理论讲授15分钟，查体示范20分钟，学生查体30分钟，思考讨论20分钟，总结15分钟。这样可以做到重点突出，理论和实践合理结合，也可以根据学习的实际情况、病例选择情况进行微调。（四）根据学生实际开展临床医学分层示教临床医学学生为不同层次（研究生、本科生、专科生、乡村医师）、不同专业的学生（临床专业、检验专业、管理专业），针对不同的学生制定不同的示教计划和方案，对于重难点问题做不同要求。例如，对管理专业的医学生的临床概论的示教要求面广，对临床专业的学生临床示教要求深而精。分层次的示教课，不仅可以因材施教，同时可以培养不同层次的医学人才。

三、临床医学示教课多措并举，取得了良好的教学效果

通过对示教参与的教师、学生从主观到客观原因进行分析，调整双方示教全过程的状态，采取有效的示教方法，提高了示教教师、学生的主观能动性，活跃了示教课课堂气氛，启发了学生的临床思维，达到事半功倍的教学效果。

1.激发了学生对临床学习的兴趣，学习由被动变为主动。理论课相对沉闷、空洞，而临床示教课学生可以直接接触患者，所有的知识生动的展现在眼前，对于经过一系列改革后的示教课，更容易吸引学生。比如典型的风湿性心脏病二尖瓣狭窄的患者，在临床上有特殊的面容，学生会过目不忘，同52时也会对风湿性心脏病的病容记忆深刻。

2.提高了学生参与示教课的主动性。传统示教课，教师讲学生听，教师做学生仿，学习过程对学生来讲是被动接受的过程。优化示教策略后，典型的示教病例通过先进的示教方法展示给学生，学生从病史采集到动手查体都是参与主体，分组讨论中更是各抒己见，对于是否听到瓣膜杂音、杂音的程度、性质，与正常心音的对比，不论对错敢于发表自己的观点，有自我发挥的空间，相对于理论课更为自由，主动性可以得到最大程度的发挥。

3.提高了学生病史采集能力。传统的示教方法，多数是教师示范性的采集病史，让学生听；改革示教方法后，示教课上的病史采集，是教师提出采集方法和要点，由学生采集，不同学生采集到的病史可能重点不同、覆盖面不同。小组讨论时，大家可以互相补充，取长补短，在学习过程中提高病史的采集能力。

4.提高了学生毕业考试操作的通过率。传统的示教课，体格检查方面是教师示范，部分同学动手。改革示教方法后，分组上课，人数较少，加之师生双方的重视，教师会精心准备较多的示教对象，学生动手操作机会增多，可以做到人人动手查体，从而使学生在毕业操作考试时通过率明显提高。

5.提高了学生的分析归纳能力。改革后的临床示教课，学生自行采集病史、查体，作为初学者，获得信息较为散乱，通过重点突出、难点明确的教学，小组讨论分析，有助于提高学生的分析归纳能力。

6.提高了学生的创造思维能力。目前在校学生申请的创新课题中，相当一部分涉及到临床疾病的病因研究，临床示教课选取的病例存在多个疾病，包含多个疾病信息，临床示范课拓展了临床科研的研究思路，有利于构建疾病模型，更便于衍生疾病联合治疗的研究。

7.因材施教的教学理念培养出适合的医学人才。不同专业、不同地区需要的人才层次不同，分层次、分专业的教学，满足了不同专业的层次需求，培养出适合的医学人才，避免人才培养过程中一个方向、一个要求的弊端，为能力高、思维活跃的高层次人才提供了一个更高更好的受教育平台。

8.新型的教学手段对学生起到行之有效的教学作用。示教课采用新型的教学手段，优化教学方法，激发了学生主动学习的积极性，可以更好、更形象的展现典型病例，对学生起到行之有效的教学作用。同时建立典型病例库，为更多学生掌握临床罕见病例提供了宝贵的学习资料。

参考文献

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