方剂讲稿：清热剂——白虎汤

方剂讲稿：清热剂——白虎汤

　　方剂讲稿：清热剂——白虎汤

　　尹周安

　　（整理人：王雅婷、许锦程、谢统、颜嘉丽、刘慧敏）

　　清热剂总述

　　清热剂使用的是"清法",主要清里热。根据其热的病位、程度不同，将清热剂分成了：清气分热剂、清营凉血剂、清热解毒剂、气分两清剂、清脏腑热剂、清虚热剂等六类。

　　热在气分，清气分热；热在血分，清血分热；热在营分中，清营分；如果热成了毒，清热解毒；如果热在脏腑，成了内伤杂病，那就清脏腑热；还有一种情况是虚热，就要清退虚热；其实还有暑热，称为清解暑热。

　　清法针对热证，类似于我们在外感疾病里面，往往是急性外感热病的一个急期：就是热象很重，发热很明显。

　　此时我们要清热，相当于西医的消炎。西医这个时候一定要用大剂量的抗生素去对付。我们中医里面没有抗生素怎么办？清热剂将要承担主要的作用。清瘟败毒饮、清营汤等处方都是古人总结出来的一些有效的方剂。

　　卫气营血虚热，这是我们讲的温病范畴。在卫，可以用汗法，所以放在了解表剂里面。但是从气分到营分到血分时全部要用清法，这是从温病学的角度看待这个问题。所以我们就以这一条主线来进行讲解，清气分热的代表方剂——白虎汤，清营分——清营汤，清血分——犀角地黄汤，清退虚热——青蒿鳖甲汤。点击此处：关于卫气营血讲稿

　　白虎汤

　　清气分热——白虎汤。白虎汤是气分热盛的代表性的方剂，由张仲景创立，清阳明气分热。清气分热是温病里的说法，言其阳明是从伤寒的角度来说的。

　　我们古人的思维是在看待同样的交织的地方时，就是疾病在发展过程当中，不拘泥于是从伤寒还是从温病角度。在这里出现了交叉的地方，这个交叉的地方在阳明。当病情的阶段出现了四大症——大热，大汗，大渴，脉洪大。按照张仲景的讲法就是病入阳明，这个时候用的方就是白虎汤。如果从温病的角度此时是气分证，这个时候不用独立创处方了，张仲景已经有一首很好的方可以解决，所以拿来作为温病里面气分热盛的代表性的方剂。

　　温病学家的这种做法，不是我们通常所说的没有学术思想，他是读懂了伤寒，读懂了它的精神，然后根据实际情况设立处方。比如我们的蒿芩清胆汤，它既有张仲景的思想，同时又体现了温病的特征。

　　当疾病出现了四大症的时候，在伤寒是阳明病，在温病是气分病。它背后的病机是什么？是热甚。所以称白虎汤证为阳明气分热盛证。

　　白虎汤证

　　一、大热

　　说明热势高。中医的"热"可以从两个方面判断：

　　1、体温高，可达39℃-41℃。若体温不高，但是病人有口干等伤津的症状，并且脉洪大。这些都可属"热".中医所讲的是"象",热即"热象",所以白虎汤不仅可以治疗外感病，还可用来治疗有热象的内伤杂病。

　　2、热势高，但热不寒。热而不寒是无表证的体现，在伤寒中要与太阳病相鉴别，在温病中应与卫分证相鉴别。

　　二、大渴

　　喜冷饮——因人惯于引水自救，从西医的角度处理的话，会大量补液。

　　三、大汗

　　汗出较多——因热盛迫津汗出，并且这时肌肤腠理已经完全打开。无汗初期，机体产热散热情况如下表：

　　解名方

　　生石膏、知母

　　白虎汤中用生石膏一斤直接清热，其主入阳明经，且性大寒，善清热除烦生津。热势降不伤阴后，津液自然就恢复正常。

　　张仲景为了使石膏更好地发挥作用，配伍了知母。知母也是入阳明经，佐石膏清热除烦。而且石膏、知母是8:3的比例。日本的汉方医家在上个世纪50~80年代做了大量的临床试验研究，最后得出一个结论：8:3的比例退热效果最佳，单用石膏退热效果最差。这再次印证了古人药物配伍是有讲究的。因此，有了石膏知母的配伍才构成了白虎汤的格局。

　　但是石膏知母的配伍在其他病症下不一定会达到理想的效果。

　　我大三时有一个同学感冒咳嗽引起肺炎，他自己开麻杏石甘汤，由于热势较重，咳嗽，就加了二母丸——浙贝母、知母。然而服下后却没有退烧，为什么呢？其实方子比例有问题：麻黄的剂量少，石膏多，还加了二母丸，方剂格局变成了白虎汤。表证未解，过早地使用了白虎汤。于是我把知母去掉，再熬，他吃下后烧就退了。所以我们不能随意配伍。

　　甘草、粳米

　　主要有两个作用：

　　一、益胃生津，解决因热势重易耗气伤津的问题；

　　二、防寒凉败胃。石膏等矿物类药物性质寒凉，对脾胃差的人伤害大。同理，西医会因为开大量的抗生素易伤肠胃而搭配其他药物来中和这种情况。

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