手术知情同意书

手术知情同意书

　　手术知情同意书（一）

　　患者  性别  年龄  身份证号码 科室 床号

　　住院日期 病案号 临床诊断：

　　拟行介入检查（手术）术名称 本病例严重情况或特殊问题

　　麻醉方式 检查（手术）医师

　　根据您的病情，您需要进行上述介入检查（手术）治疗（以下称操作）。该操作是一种有效的检查或治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证该操作效果。

　　因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。现告知如下，包括但不限于：

　　1、出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等。

　　2、过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。

　　3、休克：低血容量性休克、心源性休克等。

　　4、栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。

　　5、相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭；肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。

　　6、化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。

　　7、以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。

　　8、其他：

　　我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此介入检查（手术）。

　　我明白在术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

　　我明白在检查（手术）开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。

　　患者/法定监护人/委托代理人/签名  日期：年月日时分

　　（需附有效证件复印件、授权文件）

　　主治医师或获得授权的医务人员签名  日期：年月日时分

　　科主任（上级医师）签名  日期：年月日时分

　　手术知情同意书（二）

　　患者姓名     性别        年龄  岁     床号   床       住院号

　　术前初步诊断：

　　手术方式：     参加手术医师：

　　患者拟定于   年   月   日实行    手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：

　　1、可能发生麻醉意外危及生命；

　　2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；

　　3、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；

　　4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；

　　5、手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；

　　6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；

　　7、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；

　　8、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，(www.fwsir.com)必要时需要再次手术；

　　9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

　　说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。

　　是否同意，请书面表明意愿并签字。（在此知情同意书的背面）

　　谈话医师签名：

　　年  月  日  时

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